Облітеруючі артеріопатії нижніх кінцівок із стегново-підколінними ділянками - Огляд
резюме
Феморо-підколінна артеріальна хвороба в основному є проявом атеросклерозу, і її еволюційний ризик передусім ризик розвитку коронарного та церебрального атеросклерозу, незалежно від того, є артеріальне захворювання симптоматичним чи ні, цей ризик обернено пропорційний індексу систолічного тиску. експертиза. Його лікування ґрунтується на коригуванні факторів ризику, тренуванні ходити і прийомі антитромбоцитарних засобів на тривалий термін. Ангіопластика або реконструктивна хірургія обговорюються у випадках, коли кульгавість залишається виснажливою, незважаючи на медичне лікування або важкий стеноз роздвоєння стегнової кістки, і вказується у випадках підтвердженої постійної ішемії або трофічного розладу. Після реконструкції артерій для пошкодження кінцівок рекомендується регулярний ангіологічний моніторинг для виявлення будь-якого безсимптомного погіршення стану. За відсутності фактора ризику або атипової еволюції слід запідозрити неатероматозну артеріальну хворобу.
Вступ
Офіційна історія стегново-підколінної артеріальної хвороби, ймовірно, починається в червні 1948 р. Виконанням Дж. Кунліним першого тривалого трансплантата стегново-підколінної вени для відновлення кінцівок незадовго до першого аорто-біфеморального шунтування для оклюзії аорто-клубової кістки Дж. Удо у листопаді 1950 р. Ці дві анатомічні форми облітерування нижніх кінцівок артеріопатії (PAD) є по суті вираженням одного і того ж захворювання - атеросклерозу, класичні фактори ризику якого майже загальні для всіх цих пацієнтів (куріння, гіпертонія, дисліпідемія, діабет ). Однак, якщо, за відсутності досліджень рівня I ступеня А, існує відносний консенсус щодо лікування аортоіліачного ПАД, дискусія є більш розмитою щодо феморо-підколінної ПАД, зокрема з моменту випуску черезшкірної ангіопластики. Фактори епідеміологічного, анатомічного, семіологічного та фізіо-патологічного характеру, і в цілому більша складність, без сумніву, частково пояснюють цю невизначеність. Ми підійдемо до феморо-підколінних ПАД через цю загальну нитку, обмежившись ПАД атеросклеротичного походження.
Епідеміологічні аспекти
Поверхнева стегнова артерія є одним з найпоширеніших, якщо не найпоширенішим місцем атеросклерозу. 1 Оцінка поширеності цих уражень варіюється залежно від діагностичного методу: у дослідженні Фрамінгема 15% людей шістдесятих років мають оклюзійні феморопоплієтні ураження; у роттердамському дослідженні, заснованому на вимірюванні індексу тиску в гомілковостопному суглобі, це стосується 25% осіб старше 75 років; у роботі над випробовуваними із Сіетла старше 65 років на основі вимірювання тиску в гомілковостопному суглобі та ультразвукової доплерографії 2 лише у третини випробовуваних не було уражень стегнової кістки.
Близько 50% пацієнтів з періодичною кульгавістю артеріального походження мають переважно ураження, локалізовані в поверхневій стегновій кістці, але лише 30-50% клаудикантів відомі своєму практикуючому лікарю, а безсимптомні форми ПАД у два-п'ять разів частіше, ніж форми з кульганням 3.4
Крім того, серії, що вивчали природний анамнез цих уражень, показують, що прогноз клаудикантів є досить доброякісним щодо нижньої кінцівки (75% поліпшення або стабілізація, 2% ампутація через 5 років), ніж ризик навпаки перед будь-яким коронарний або мозковий. Цей ризик пропорційний зниженню індексу тиску в гомілковостопному суглобі під час першого обстеження та відсутності контролю факторів ризику, незалежно від того, чи є ПАД симптоматичним чи безсимптомним. 3.4.5
В цілому, навіть якщо точне поширення та природний анамнез стегново-підколінної прокладки до кінця не зрозумілі, очевидно, що це досить поширена патологія, лікування якої повинно бути переважно медичним. Клінічний, анатомічний та гемодинамічний аналіз визначають випадки, коли одне медичне лікування навряд чи буде ефективним щодо симптомів або коли існує загроза життєздатності кінцівки.
Анатомічні аспекти, застава, нижнє русло
Феморо-підколінна вісь має складну ембріологічну історію, ми відстежуємо мережі підтримки та вразливі райони. Вихідна вісь утворена сідничною артерією (в результаті підшкірної), яка приєднується до первинної підколінній (надсуглобовий сегмент підколінної артерії). Цей примітивний підколінник буде розширений за допомогою суглобової підколінні, на якій буде прилягати передня великогомілкова кістка, що індивідуалізує великогомілково-малогомілковий стовбур. Одночасно з цим розвинулася клубово-стегнова брунька, тоді між загальною стегновою і сідничною артерією розвинеться глибока стегнова мережа. Нарешті, поверхневий стегно закріплюється як місток між загальним стегновим і примітивним підколінним ямцем, оскільки сіднична артерія інволютує (в крайньому випадку на цій схемі поверхневий стегно можна розглядати як гілку глибокого стегна).
Загалом, поверхневий стегно - це коротка артерія проходу, призначена для рівня підколінного сухожилля. Глибокий стегно представлений як артерія стегна і як природний шлях подачі поверхневої стегнової кістки, його перфораційні гілки також пропонують потенційний зв’язок з гіпогастральним. Загальний стегно та його роздвоєння виступають як нервова точка артеріальної васкуляризації нижньої кінцівки. Стегново-підколінний перехід на рівні кільця третього аддуктора виглядає як чутлива зона, будь то місце повторної ін’єкції поверхневої облітерації стегнової кістки або у місцях заміщення високої підколінної артерії великим анастомотиком. Або низхідна артерія коліна. Сегмент підколінної ямки, що пересікає колінний суглоб (середній підколінний), виглядає як уразлива зона. Периартикулярне артеріальне коло коліна виглядає як кермо між верхнім підколінним і підколінним відділом. Харчування сітки ніг, здається, є причиною існування поверхневого стегна.
Ці дані знаходять підтвердження в флоуметричних дослідженнях, які показують, що у відповідь на інтенсивні фізичні навантаження глибокий стегно збільшує свій потік в 9 разів, коли поверхневий стегно збільшує його лише в 4, 6 та в дослідженнях MRA. поверхневий оклюзійний прикус стегна реін'єкційний колатераль проходить через канал Хантера та задній м'яз стегна. Що стосується зв’язків між поверхневою стегновою і великогомілковою мережами, вони виражаються щодня прогресивною інволюцією поверхневої стегнової кістки у разі травматичної ампутації ноги, тісним взаємозв’язком між проникністю стегново-підколінного шунтування і ложе нижньої ноги.
Нам важливо пам’ятати чотири пункти: 1) загальна стегно - це нервовий центр; 2) рівні прикусу повинні бути проаналізовані відповідно до кількості залучених мереж заміщення, таким чином нижня стегнової облітерація часто виражає три рівні прикусу (поверхневий стегновий, верхній підколінній, середній і нижній підколінній); 3) якість нижнього русла є вирішальним моментом, який слід враховувати; 4) поверхневий стегно, що має дуже мало колатералей, здатних замінити власні сегментарні вогнища, - повна облітерація поверхневого стегна, заміненого хорошим глибоким стегновим. як правило, переноситься краще, ніж ступінчасті стриктури поверхневої стегнової кістки з дифузним атеросклерозом.
Отже, зіткнувшись з феморо-підколінними ураженнями, часто є більш інформативним аналіз внутрішньо-стегнової ін’єкції, можливої заміни (ін’єкція, сітка, реін’єкція) та нижнього русла, ніж самі феморо-підколінні ураження.
У цьому ж дусі важливо враховувати фактори ризику в їх взаємозв'язку із заставою та нижчим руслом:
I Діабетична артеріопатія переважно вражає м’язові артерії (гіпогастральні, глибокі стегнові, артерії ніг у їхніх проксимальних двох третинах) і легко кальцинує нижню підколінну кістку, великогомілково-малогомілковий стовбур та артерії ніг.
I Важка артеріальна гіпертензія та хронічна ниркова недостатність на кінцевій стадії легко оголюють гомілкове нижнє русло та артеріолярну сітку.
I Виразковані ембологенні ураження мають генієм знищення нижнього русла при низькому рівні шуму.
I Лише похилий вік піддає людей особливому пошкодженню стегново-підколінної осі, раніше описаної під назвою стареча артеріопатія, що пов’язує дифузну дерев’яну атерому зі стенозом та дистальними ураженнями артеріосклерозу.
Клінічна симптоматика, презентація пацієнта
Багато стегново-підколінних артеріальних захворювань є а- або пауцисимптомними, проте важливо діагностувати їх шляхом клінічного обстеження, доповненого вимірюванням тиску в голеностопі у підданих, оскільки вони піддаються однаковому підвищеному коронарному та церебральному ризику. пацієнти із симптоматичними ПАДІ при однаковому рівні індексів тиску в гомілковостопному суглобі.
Переривчаста кульгавість (болюча при навантаженні) - звичайний метод виявлення оклюзійних стегново-підколінних уражень. Як правило, це стосується всього тіла теляти. Коли біль є більш дистальним, ми підозрюємо про наявність супутніх уражень ніг; коли це стосується зовнішньої частини стегна, ми підозрюємо про наявність супутніх уражень стовбура глибокої стегнової кістки. Необхідний ретельний анамнез, оскільки пацієнт легко описує відстань ходьби, при якій з’являється біль (початкова млява відстань або безболісна відстань прогулянки), і легко нехтує абсолютною відсталістю млявості або судом. Однак ці дві відстані ходьби можуть помітно відрізнятися, і друга відображає ступінь ішемії зусиль більше, ніж перша. Нарешті, у цих пацієнтів досить часті незрозумілі фактори; заплутаність при підошовних захворюваннях, проблемах з колінами або стегнами, навіть кульгавість спинного мозку або синдром відсіку ублюдка є відносно поширеним явищем. 8 Неважливо, коли вони ведуть до визнання оклюзійної артеріальної хвороби, складніше, коли вони ведуть до невідповідних процедур реконструкції артерій.
Виникнення акрального болю на спині, заспокоєного похилим положенням стопи, або трофічних розладів є ознакою переломного моменту розвитку у тяжкості стегново-підколінної ПАД. Це не обов’язково продовження історії переривчастої кульгавості, це може бути першим проявом стегноподібної ІППЗ, що представляє загрожуючі ураження, невідомі або деградуючі внаслідок оклюзійного атеро-тромботичного процесу та/або емболігенного. У всіх випадках, як правило, оклюзійні ураження множинні, а нижнє відділ великогомілкової кістки зменшується, життєво важливий прогноз для кінцівки. Навіть якщо дуже обережно вивчити стопу (демонстрація ішемії трофічністю пальцевих пульп, венозне наповнення, ознаки Ратшова та Бургера), лише під час клінічного обстеження може бути складно визначити ступінь ішемії стопа, щоб диференціювати справжню стадію від помилкової III-IV стадії або встановити прогноз.
Стегново-підколінну ПАД може виявити гостра облітерація артерій і рідше гостра сенсорно-рухова ішемія. Зазвичай це тромботичний або аутоемболічний процес на або із загрозливими або виразковими ураженнями. За відсутності таких уражень, або іноді, незважаючи на них, нам доведеться запитати себе, чи є первинна руханка ПАД, чи це не скоріше тромботична хвороба.
Інструментальна діагностика
Він розташований на трьох рівнях. Коли мова йде просто про підтвердження існування оклюзійної ПОМИ у пацієнта, дистальний та підколінний імпульси якого не промацуються або дистальний та підколінні пульси не відчуваються, і у якого немає ні аномалії стегнового пульсу, ні пронизливого дихання при Скарпа, збір доплерівських сигналів на щиколотку (нормальний: три- або навіть двофазний) та вимірювання індексу тиску на щиколотці (N = 1,10 ± 0,10) є достатніми.
Коли корисно очистити клубову вісь і забезпечити свободу загальної стегнової кістки та її роздвоєння, проводять ультразвукове допплерографічне дослідження аортоіліака (якщо анатомія дозволяє це) або стегновий допплер зі стрес-тестом з гіперемією стегна, детальний огляд стегнової кістки вилка необхідна.
В даний час можливе повне псевдоангіографічне дослідження всього артеріального дерева нижньої кінцівки за допомогою поточного кольору та імпульсного доплерівського ультразвуку. В принципі він зарезервований для випадків, в яких бажає втрутитися без попередньої артеріографії або для яких не задоволені дані артеріографії. У обізнаних руках конкуренція зі звичайною артеріографією відкрита. 9
Ангіологічні дослідження, спрямовані на кількісну оцінку артеріальної недостатності
Або тому, що клінічне обстеження не сприяє, коли клінічна ймовірність перебування в артеріальній кульгавості висока, або тому, що оцінка прогулянки не є задовільною, або для деяких систематично перед будь-яким кульганням, тест на ходьбі на біговій доріжці можуть бути вказані для визначення початкової кутової відстані та абсолютної кулькової відстані за відомих умов нахилу та швидкості. Щоб визначити кількісно з точки зору артеріальної недостатності, цей тест повинен бути доповнений вимірюванням тиску, або краще індексу систолічного тиску, в гомілковостопному суглобі після навантаження (тест на розтягнутість з розрахунком ішемічного вікна).
У тому ж дусі, або того, що клініки недостатньо для підтвердження стадії III або IV (для позначення болю при пролежні або для диференціації справжньої від помилкової стадії IV), або що бажає встановити прогноз щодо цілей критеріїв, це можна кількісно визначити ступінь ішемії за допомогою комбінації тестів, що вивчають шкірну мікроциркуляцію, включаючи, зокрема, вимірювання транскутанного тиску кисню (TcPO2) у передній частині стопи в пролежні, у положенні сидячи, у положенні сидячи при вдиханні кисню. Постійна ішемія підтверджена для TcPO2 менше 35 мм рт. Ст. При пролежні, критична ішемія для TcPO2 менше 10 мм рт. Ст. У лежачому положенні. Під час сидіння поріг 40 мм рт. Ст. Диференціює постійну ішемію на дві групи з різним прогнозом. 10
Рентгенологічна діагностика
В даний час показання до артеріографії нижніх кінцівок, як правило, обмежуються випадками, для яких розглядається показання до операції. У разі вірогідних ознак черезшкірної ангіопластики артеріографія, як правило, проводиться лише як перший етап процедури. Подібним чином, у разі оперативного показання, деякі відмовляються від артеріографії, коли це процедура, обмежена загальним стегновим суглобом та його роздвоєнням, або виконують артеріографію інтраопераційно для кращої оцінки нижнього русла в разі вказівки байпасу на підколінний суглоб. Спіральна ангіо-КТ (проте зі значним нирковим ризиком) і особливо МР-ангіографія з гадолінієм у діабетиків, як правило, займають місце звичайної цифрової артеріографії.
Лікування
Наприкінці цього аналізу виявляється, що, за винятком конкретних випадків, у переважній більшості випадків лікування феморо-підколінної ІППП має медичний характер, заснований на корекції факторів ризику, тренуванні ходи та тривалому застосуванні антиагрегантів, незалежно від того, чи хворий кульгає або протікає безсимптомно. 11
З суворої точки зору EBM, крім підгострої або гострої ішемії, показання до проведення ангіопластики або хірургічного втручання на артеріальному шунтуванні повинні бути зарезервовані для культивацій, які залишаються по-справжньому неможливими після трьох місяців лікування, а також для пацієнтів на затверджених стадіях III-IV (постійні та критичні ішемії). 12 У цих випадках у разі успіху рекомендується регулярний ангіологічний моніторинг, спрямований на виявлення шляхом вимірювання дистального тиску та кольору та імпульсних допплерівських деградацій ультразвуку, які можуть поставити під сумнів отриману користь.
Спеціальні випадки обговорюються поза межами цієї схеми, такі як хірургічне лікування щільного стенозу або закупорки роздвоєння стегна у випадку поверхневої закупорки стегна або корекція стегново-підколінних уражень, що заважають загоєнню ран, головним чином, з іншої артеріальної природи.
Неатероматозні інтраінгінуальні артеріопатії
Еволюціонуючи під маскою звичайного стегново-підколінного ПАД або подвоюючись при атеросклерозі, необхідно знати, підозрювати інші форми феморопоплитеальної артеріальної хвороби:
I Тромбоз при артеріомегалії, з або без аневризматичної дистрофії стегнової або підколінній аневризми.
I Тромбоз, вторинний після набутої або вродженої тромбофілії; слід бути обережним, зокрема, запідозрити основну неоплазію (легені, простата, сечовий міхур, підшлункова залоза, захворювання крові) перед атеросклеротичним ПАДД, що погіршується внаслідок ітеративних тромботичних катастроф.
I Підколінна емболія, що представляє собою недавнє настання важкої кульгавості.
I Артеріальні пастки (канал Хантера, підколінна), здавлення кісток, наслідки невизнаної артеріальної травми, адвентивна кіста.
Я бачу поверхневі стегнові локалізації хвороби Хортона, хвороби Такаяшу, фіброзно-м'язової дисплазії, ендофіброзу спортсмена.
Досить окремо слід розглядати хворобу Бургера або синдроми буергерієна, включаючи артеріопатію з конопель, яка виглядає перш за все як дистальна артеріопатія.