Очі відкриті, але л; відсутність розуму Мозок; Психо
"Вам потрібно поговорити з людиною, що перебуває в комі", - ми чуємо у фільмах. Все залежить від того, що називається комою. Між вегетативним станом, коли пацієнт все ще може посміхатися або рефлекторно стрибати, та станом мінімальної свідомості, коли він чує те, що йому говорять, межа чудова. Візуалізація мозку допомагає оцінити рівень свідомості людей з важкою травмою мозку.
У своїй книзі Le scaphandre et le papillon, нещодавно пристосованій для кінотеатру, журналіст Жан-Домінік Бобі спілкується, активізуючи єдиний м’яз, який все ще підкоряється його волі: правої повіки. Він паралізований, але цілком свідомий: його стан називається замкнутим.
Пацієнт відкриває очі і дивиться в космос. Він не спить, але, здається, не знає, що відбувається навколо нього в лікарняній палаті. Її подруга розмовляє з нею. Він це чує? Після аварії він лежав, без реакції. Він переніс інсульт, який ввів його в дуже особливий стан: вегетативний стан. Чи відновить він одного разу свій стан свідомості "раніше"? Ніхто не може сказати.
Сьогодні, оскільки медицина розвинулася, кількість людей, які пережили пошкодження або травми мозку, продовжує зростати. Лікарі рятують людей, які перенесли травму голови - наприклад, після дорожньо-транспортної пригоди - або які були позбавлені кисню на деякий час - наприклад, після зупинки серця. Але коли пошкодження головного мозку серйозне, жертва може впасти в кому. Вона ніколи не відкриває очей, не рухається, а іноді має кілька рефлекторних рухів кінцівками. Кома триває від двох до п’яти тижнів. Тоді пацієнт або приходить до тями, або помирає - він мертвий в мозку - або перебуває у заблокованому стані, тобто паралізований, але в повній свідомості (див. Рисунок 1)., Або ж він відкриває очі, перебуваючи в непритомному стані. Саме цей останній стан ми називаємо вегетативним.
Багато вегетативних пацієнтів приходять до тями протягом місяця після травми мозку. Як тільки проходить цей місячний період, пацієнт переходить у вегетативний стан, який називається стійким, і де його шанси на один день відновити свій нормальний стан свідомості з часом лише зменшуються. Щорічно щонайменше 35000 жертв пошкодження мозку в Європі (і 3000 у Франції) щороку потрапляють у стійкий вегетативний стан. З 1994 року вважається, що якщо пацієнт не проявляє жодних ознак свідомості протягом 3-12 місяців після аварії, його шанси на одужання майже дорівнюють. Потім воно знаходиться в постійному вегетативному стані.
Вегетативний стан: життя без свідомості
Дослідження постійних вегетативних держав вийшло на перший план у 2005 році, коли американські політичні актори обговорювали справу Террі Скьяво у Флориді. Цей пацієнт перебував у вегетативному стані з 1990 року; її батьки та її чоловік не погодились щодо її шансів колись вилікуватися від совісті, і суд вирішив: лікарі видалили зонд, який дозволяв їй годувати, і вона померла від зневоднення через 13 днів.
Ця суперечка виявила необхідність краще розрізняти, чи перебуває пацієнт у постійному вегетативному стані, чи він, мабуть, бачить, як покращується його стан. Але як ви оцінюєте свідомість у того, хто не може спілкуватися? Чи може візуалізація мозку виявити ознаки свідомості у вегетативного пацієнта? Виявлення людей, які мають шанс на одужання, є важливою медичною проблемою.
Коли вегетативний пацієнт одужує, перші ознаки свідомості є слабкими. Спочатку пацієнт слідкує за об’єктом поглядом, але він не спілкується зі своїм оточенням. Він знаходиться в стані мінімальної свідомості. Як і вегетативний стан, стан мінімальної свідомості може бути лише кроком до повного одужання. Але воно може бути стійким, навіть постійним. З іншого боку, на відміну від людей у вегетативному стані, ті, хто перебуває у стані мінімальної свідомості, роками зберігають шанси відновити свою повну свідомість. Це випадок з Террі Уоллісом, який знову став висловлюватися після більш ніж 19 років, проведених у стані мінімальної свідомості.
Важко провести межу між вегетативним станом та мінімальним станом свідомості; після численних обстежень лікарі вважають пацієнта "вегетативним", якщо він не виявляє жодних ознак свідомості, тобто, якщо він ніколи не реагує на віддані йому накази (наприклад, "Потисни мені руку", "Подивись вниз") і якщо він не зробить жодного навмисного руху.
Однак на початку 1990-х років Ненсі Чайлдс із реабілітаційного центру в Остіні, штат Техас, та Кіт Ендрюс з Королівської лікарні в Лондоні показали, що більше третини пацієнтів спочатку вважали вегетативне наявністю в реальності ознаками свідомості, якщо їх належним чином обстежують. Щоб поставити надійний діагноз, слід використовувати стандартизовані клінічні тести, які оцінюють реакції пацієнта на широкий спектр слухових, зорових та тактильних подразників. Але свідомість - це перш за все суб’єктивний досвід, який важко оцінити нікому, крім вас самих. І клінічний тест, яким би точним він не був, може не виявити ознак свідомості у пацієнта, який не може спілкуватися.
Впродовж десяти років медичний світ шукає об’єктивний метод, який може підтвердити або зробити недійсним клінічний діагноз вегетативного стану. Візуалізація мозку стала поступово цікавим рішенням. Ще на початку 1980-х ми почали використовувати магнітно-резонансну томографію (МРТ) для візуалізації структури мозку, пошкодження мозку. але не ознаки свідомості. Однак зовсім недавно було показано, що ці зображення корисні для прогнозування одужання пацієнта. Зокрема, якщо ураження вражають певні ділянки мозку, такі як стовбур мозку та мозолисте тіло (смужка нервової тканини, що з’єднує дві півкулі головного мозку), пацієнт навряд чи вилікується.
Мозку, ти чуєш мене ?
Прогрес став чіткішим завдяки дифузійній магнітно-резонансній томографії, що дозволяє візуалізувати цілісність білої речовини, складеної з розширень нейронів (аксонів). Цей метод дав змогу краще зрозуміти механізми відновлення свідомості. Таким чином, команда Ніколаса Шиффа з університету Корнелла в Нью-Йорку показала, що в мозку Т. Уолліса аксони "відросли", відновивши з'єднання територій мозку, які були роз'єднані внаслідок аварії.
Інший метод - електроенцефалографія - складається з реєстрації мозкової діяльності за допомогою електродів, розміщених на черепі. Ця діяльність відображає стан настороженості пацієнта; таким чином, він сповільнюється, коли перебуває в періоді повільного сну (протилежність парадоксальному сну або сну уві сні). Це також підтверджує стан смерті головного мозку плоскою електроенцефалограмою, але мало допомагає підтвердити, чи є людина в свідомості чи ні. Тому безсило підтвердити або спростувати діагноз вегетативного стану, а тим більше передбачити шанси на одужання. З Фаб'єном Перріном з Ліонського університету 1 ми показали, що мозкова електрична активність пацієнта в стані мінімальної свідомості представляє особливий пік, який називається хвилею p300, коли пацієнт чує своє ім'я. Цей пік не з’являється, коли пацієнт чує ім’я, відмінне від власного. Єдина проблема: ми відзначаємо ту саму реакцію у людини у вегетативному стані. Електроенцефалографія не робить дискримінації між цими двома станами.
Мережі сприйняття
По-перше, наша команда з Університету Льєжу визначила ділянки мозку, які особливо важливі для появи свідомості. Порівнюючи метаболічну активність вегетативних хворих із активністю здорових добровольців, ми спостерігали зменшення активності кортикальних асоціативних ділянок (розташованих у лобовій та тім’яній частках кори), що беруть участь у когнітивній обробці сенсорної інформації. (Див. Малюнок 3). Таким чином, свідомість базується на цих кортикальних асоціативних областях, а також на мережі інформації, яка циркулює між цими лобово-парієтальними областями та глибшими ядрами мозку, такими як таламус. У вегетативних хворих зв’язки між лобовою корою і тім’яною корою здаються зруйнованими, як і ті, що з’єднують таламус з тім’яною корою та лобовою корою. І коли пацієнт поступово виходить зі свого вегетативного стану, ця лобово-парієтальна мережа та її зв’язки відновлюються.
На жаль! Знову ж таки, пацієнти з мінімальною свідомістю мали б такі ж порушення мозку. Таким чином, записи, зроблені позитронно-емісійною томографією, не відрізняють вегетативний стан від стану мінімальної свідомості. Принаймні, коли пацієнти перебувають у стані спокою, оскільки ми бачимо відмінності, коли пацієнти реагують на стимуляцію: наприклад, ми вивчали сприйняття болю, застосовуючи легкий електричний удар до руки пацієнтів, і реєструючи мозковий кровотік, знову позитронно-емісійна томографія. Деякі зони виявляються активними як у вегетативних пацієнтів, так і у здорових людей: стовбур мозку, таламус та первинна соматосенсорна кора, яка отримує сенсорну інформацію з периферичних нервів. Але у вегетативних пацієнтів решта мозку не реагує на подразник. Єдина активна кортикальна область (первинна соматосенсорна кора) ніби ізольована та відключена від решти мозку, особливо від мереж сприйняття свідомого болю: вегетативні пацієнти не сприйматимуть біль так само, як здорові люди.
А як щодо сприйняття звуків? При розмові з вегетативним хворим активізуються лише первинні відділи кори (у цьому випадку первинна слухова кора). Вищі центри мозку (зокрема, лобові ділянки) роз’єднані. Діяльність самої первинної слухової кори недостатня для усвідомлення звуків. Власне кажучи, пацієнт у вегетативному стані не чує того, що йому говорять. На противагу цьому, у пацієнтів із мінімальною свідомістю слуховий подразник активує вищі центри. І тоді вперше Н. Шифф застосував функціональну магнітно-резонансну томографію (інший метод візуалізації ділянок мозку, активних під час різних рухових, сприйнятливих, пам’ятних чи мислячих завдань) на пацієнтах з мінімальним станом свідомості. У цих пацієнтів мовленнєві центри мозку активуються, коли кохана людина розповідає їм особистий анекдот.
Ми зробили ще одне важливе відкриття в 2004 році: у малосвідомих пацієнтів емоційно заплутаний слуховий подразник - дитина, що плаче або ім’я пацієнта - спричиняє велику активацію мозку, на відміну від порожнього стимулу. Отже, зміст і значення речення важливі при зверненні до пацієнта в мінімально свідомому стані. Однак, щоб ця функціональна техніка візуалізації, пов’язана зі слуховим подразником, стала діагностичним інструментом, залишається довести, що подразник ніколи не активує вищі мозкові центри у пацієнтів, які визначаються як вегетативні.
Однак важлива подія поставила під сумнів цю гіпотезу. У 2006 році Адріан Оуен з Кембриджського університету в Англії у співпраці з Мелані Болі з моєї команди вивчав справу 23-річного пацієнта, який отримав травму голови в дорожньо-транспортній пригоді. Після тижневої коми вона перейшла у вегетативний стан. Вона спонтанно відкриває очі, але не реагує на жодну команду чи стимулювання. Через п’ять місяців після його аварії ми вивчили його мозок за допомогою mri f і прослухали записані речення, наприклад: «У його каві молоко та цукор. Активовані верхня та середня скроневі звивини. Однак ці регіони беруть участь у розумінні мови та значення слів. Така ж картина мозкової діяльності спостерігається у здорових суб'єктів. Чи виконує цей хворий вегетативний організм свідому мовну обробку? Це ще не визначено, оскільки цей тип мозкової діяльності також проявляється під час сну та під загальним наркозом (де можна вважати, що людина не в свідомості).
Усвідомлення. грати в теніс
Тому, щоб визначити, чи реагує ця вегетативна пацієнтка свідомо на своє оточення, ми просимо її уявити собі певні заходи: грати в теніс або відвідувати різні кімнати свого будинку (див. Рамку вище). Коли вона уявляє себе, як грає в теніс, МРТ виявляє більшу активність в рухових областях, як у контрольних суб’єктів. Коли вона уявляє собі відвідування свого дому, мозкова мережа, яка бере участь у просторовій навігації - премоторні, тім’яні та парагіпокампальні корти - активується, як і у здорової людини. Таким чином, незважаючи на клінічний діагноз вегетативного стану - а не стану мінімальної свідомості - пацієнт розуміє, що їй пропонують зробити, і робить це. в думках. Вона усвідомлює свої дії.
Чи було помилкове діагностування? Багато лікарів підтвердили його вегетативний стан під час дослідження, але його очі можуть коротко дивитись на предмет, що дуже рідко можна спостерігати у вегетативних пацієнтів. тож лікарі шукали інші ознаки свідомості. За шість місяців після дослідження було показано, що ця пацієнтка може дивитись на якийсь об’єкт принаймні п’ять секунд і що вона може своїм поглядом стежити за своїм обличчям у дзеркалі. Стільки характеристик свідомого стану. Більше того, незабаром після того, як пацієнт перетворився на стан мінімальної свідомості, вона іноді виконувала вказівки і тепер може спілкуватися з оточуючими.
Враховуючи її молодий вік, причину та тривалість її вегетативного стану, ця пацієнтка отримала 20 відсотків шансів на одужання. Тож давайте не будемо робити поспішних висновків: не всі вегетативні пацієнти у свідомості. Насправді ми не спостерігали подібних ознак свідомості під час сканування 60 інших вегетативних хворих, проведеного в університеті Льєжа. Як інтерпретувати результати, отримані у цього вегетативного пацієнта, який вивчався в Кембриджі? Ймовірно, вона починала свій перехід до стану мінімальної свідомості. Нещодавно, у співпраці з Хайбо Ді, з Університету Чжецзян в Китаї, ми підтвердили, що активація верхніх областей мозку під час МРТ може передбачити відновлення до мінімального стану свідомості.
Таким чином, цей випадок доводить, що існує ймовірність того, що певні випадки, кваліфіковані як вегетативні за клінічним визначенням, супроводжуються певним рівнем свідомості, але функціональна візуалізація, яка дасть змогу підтвердити діагноз вегетативного стану, поки що не є розвинена. А вегетативні пацієнти завтра не спілкуватимуться з оточуючими, на відміну від замкнених, паралізованих, але свідомих пацієнтів.