Оцінка та спостереження за хворими на артроз колінного суглоба в сімейній медицині - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
З високою поширеністю 1 остеоартроз є однією з частих причин для консультацій із загальної медицини. Однак невизначеність при лікуванні цієї патології залишається. На основі клінічної віньєтки ми розглянемо наявні у нас засоби для підтримки наших пацієнтів на різних стадіях захворювання відповідно до рекомендацій, виданих основними ревматологічними товариствами, доповнених коротким оглядом та метааналізами (Фігура 1). Ми вирішили зосередитися на травмі коліна.
Пропозиція щодо оцінки та ведення пацієнта з артрозом колінного суглоба
Клінічна віньєтка
47-річна пацієнтка протягом декількох місяців представляла вашій консультації болі в правому коліні. У минулому мали місце епізоди підвивиху надколінка. Вона пояснює, що без успіху пробувала актуальні НПЗЗ. У неї ранкова скутість близько десяти хвилин. Відомо, що пацієнт має ожиріння I ступеня.
Оцінка наявності артрозу
Перш за все, необхідно поставити правильний діагноз. У 2009 році Європейська ліга проти ревматизму (EULAR) переглянула діагностичні критерії, встановлені в 1986 році Американським коледжем ревматологів (ACR). 2 В анамнезі біль присутній при мобілізації, часто посилюється протягом дня, але може посилюватися під час відпочинку. Наявність ранкової скутості, яка триває менше 30 хвилин, може скеровувати діагноз до незапального захворювання. Нічний біль і постійний спокій виявляються при запущеному остеоартрозі (таблиця 1).
Елементи анамнезу та стану для пошуку діагнозу остеоартрозу
Підозра на запальне захворювання потребує особистої та сімейної історії ревматичної хвороби (псоріатичний або реактивний артрит, спондиліт) або наявності кристалічної артропатії (подагри або хондрокальцинозу). Одним із факторів ризику виникнення артрозу є наявність гіперлаксації зв’язок або травма в анамнезі, така як розрив або вивих зв’язок.
При клінічному огляді наявність остеофітів, тріскучі при мобілізації суглоба, а також обмеженість руху характерні для артрозу. Обстеження також повинно включати пошук випоту суглоба (незвично у випадках остеоартриту), зсув (варус/вальгус), нестабільність, периартикулярність або болючість суглобової лінії, а також наявність компресійного болю надколінка та стегнової кістки, що свідчить про ретропателлярну участь (малюнок 2). "Червоними прапорами" будуть значні місцеві запалення: еритема або прогресуючий біль, не пов'язаний із застосуванням, що передбачає інфекційний або мікрокристалічний напад.
МРТ коліна з ретропателлярним остеоартритом
(Відтворено з дозволу пацієнта).
Рентген обох колін під навантаженням, із згином 15 градусів, є золотим стандартом для морфологічної оцінки колін (малюнок 3). Ми будемо шукати защемлення суглобів, остеофіти, субхондральний склероз та наявність кіст. Потрібно враховувати, що при рентгенівському знімку меніск не візуалізується безпосередньо (лише побічно за наявності суглобової щипки).
Приклади рентгенівських знімків коліна з ознаками остеоартриту, ранні та запущені
(Відтворено з дозволу пацієнтів).
Наявність типового анамнезу та стану дозволяє діагностувати артроз колінного суглоба з ймовірністю 90% (таблиця 1). 2,3 Тим не менше, у випадках раннього остеоартрозу або у випадках рефрактерного остеоартриту необхідна рентгенографія. Залучення меніска також може спричинити біль при пальпації суглобової щілини. Завершення іспиту за допомогою тесту Мака Мюррея може допомогти розрізнити походження захворювання. 4 Якщо є сумніви щодо участі меніска в посттравматичному контексті, слід провести МРТ коліна.
Лабораторні дослідження (крові, синовіальної рідини або сечі) не потрібні для діагностики артрозу. Вони можуть бути використані для підтвердження або виключення наявності супутнього запального або метаболічного захворювання (наприклад, гемохроматозу). Наявність дисліпідемії відіграє певну роль при артрозі пальців, менше в нижніх кінцівках. 5 У разі випоту слід зробити пункцію для виключення запального захворювання (кількість клітин 3) та виявлення можливої присутності кристалів.
Що запропонувати цьому пацієнту ?
Як і багато хронічних захворювань, лікування повинно бути індивідуальним. Освіта пацієнта - це суть догляду. 6 Для встановлення партнерських відносин необхідна дискусія щодо переконань та уявлень про етіологію, управління діяльністю та прийом анальгетиків. Страх пацієнта погіршити біль призводить до уникнення певних видів діяльності, а також до декондиціонування. Сприйняття власної функціональної непрацездатності тісно пов’язане з уявленнями про хворобу.
У 2015 році дослідження показало 21 ключове повідомлення, необхідне пацієнтам для щоденного розуміння своєї хвороби. 7 Наприклад, важливо дати зрозуміти пацієнту, що артроз - це не просто пошкодження кісток. Експерти також вказують на відсутність зв'язку між рентгенологічним ураженням та симптомами, різницю між проявами остеоартрозу між окремими людьми. Навчання пацієнтів посилює ефект від навчальних програм.
Щоб допомогти оцінити вплив остеоартриту на повсякденне життя, може бути використаний Індекс артриту університетів Західного Онтаріо та Макмастера (WOMAC). 8 Цей індекс підтверджений для оцінки артрозу нижніх кінцівок. Він використовується в багатьох дослідженнях для оцінки впливу різних втручань. Вона включає три категорії: біль, скутість та функціональність. Пацієнт оцінює 17 пунктів за шкалою від 0 до 4 (досягнення коливаються від мінімального до крайнього). Потім цю оцінку можна доповнити впливом, який спостерігається на роботу, соціальне життя, настрій.
Управління болем
Парацетамол часто пропонують в якості першої лінії лікування, хоча його вплив на біль є незначним, а на функцію та жорсткість не існує. У порівнянні з НПЗЗ, схоже, він має кращий профіль безпеки. Однак останні дослідження показують негативний вплив на печінку, нирки та шлунок при тривалому застосуванні. 9 Виходячи з цього спостереження, ESCEO (Європейське суспільство з клінічного та економічного аспекту остеопорозу та остеоартрозу) пропонує використовувати парацетамол, що не перевищує 3 г/день протягом коротких періодів, якщо вважається ефективним; в іншому випадку рекомендується зупинка. 9 Висновок нещодавнього мета-аналізу йде далі: парацетамол, призначений самостійно (без НПЗЗ), не має місця в лікуванні артрозу. 10
Призначення місцевих НПЗЗ є виправданим. 9 Огляд кількох досліджень виявляє порівнянну ефективність місцевого та перорального лікування моносуглобових захворювань. Залучення навколосуглобових структур (зв’язок, сухожиль, суглобової капсули) може пояснити його ефективність при остеоартрозі. Огляди механізму дії підтверджують проникнення тканин на глибину приблизно до 4 мм з достатньою концентрацією для здійснення інгібуючої активності ЦОГ-2. Вважається, що концентрація на синовіальному рівні частково пов’язана з всмоктуванням та системним перерозподілом. 11.12
Щодо використання пероральних НПЗЗ, АКР (Американський коледж ревматологів) чітко зазначає важливість оцінки шлункового ризику та функції нирок; співвідношення ризику та вигоди має оцінюватися в кожному конкретному випадку. 13 Підводячи підсумок, метою є використання мінімальної ефективної дози на вимогу або на короткі періоди. 9 Якщо призначають НПЗЗ, диклофенак у добовій дозі 150 мг буде найбільш ефективним у контексті болю при остеоартриті. 10
Внутрішньосуглобова ін’єкція гіалуронової кислоти (яка не відшкодовується у Швейцарії) може мати місцеву протизапальну дію, але її використання залишається суперечливим у цілому через низький продемонстрований вплив на біль та функцію. 14,15 Це лікування може бути запропоновано або у випадках механічного випоту в контексті раннього остеоартриту, або у пацієнтів з помірними та важкими симптомами у разі протипоказання до операції. 9
Якщо всі ці методи не дають результатів, може бути запропонований антидепресант, що діє централізовано на серотонінергічні та норадренергічні нейромедіатори, такі як дулоксетин. 9
Хондроїтин, глюкозамін ... яке місце ?
In vitro обидва інгібуватимуть активність металопротеїназ, вивільнення простагландину Е2, вироблення оксиду азоту та розщеплення глікозаміногліканів та стимулюватимуть виробництво гіалуронової кислоти. 16
За останні роки було опубліковано кілька досліджень, підтриманих фармацевтичними групами. Деякі відзначали ефективність цих речовин, один з них дійшов висновку, що хондроїтин не поступався целекоксибу в дозі 200 мг/добу в умовах помірного та сильного болю. 16 Тим не менше, хороший мета-аналіз робить висновок, що хондроїтин майже не впливає на біль при остеоартриті колінного суглоба або не сприяє його призначенню. 17
В даний час лише ESCEO рекомендує призначення хондроїтину для лікування пацієнтів. Американські та європейські компанії (ACR та EULAR відповідно) не дотримуються позиції щодо використання цих речовин і залишаються обережними. За призначенням тримісячне лікування пропонується зі швидкістю 800 мг/день замість систематичного лікування.
Фізіотерапія та фізичні вправи - ключові елементи управління
Ключовим елементом управління буде підвищення стійкості суглоба. Спеціальне лікування слід пропонувати у разі зсуву, а також у випадку ретропателлярного остеоартриту.
Початок руху - це гасло для всіх наших пацієнтів. Рух збільшує експресію інтерлейкіну-10, який має протизапальну дію. Те, як ви тренуєтесь у групах, а не окремо, на землі або у воді, принципово не змінює результатів. В даний час не існує єдиної думки щодо прийняття оптимального режиму фізичних вправ. Фахівці рекомендують поступово збільшувати інтенсивність та тривалість з часом. 18 Рекомендується зміцнення чотириголового м’яза та загалом нижніх кінцівок, а також вправи, що збільшують гнучкість та об’єм рухів. 6
Крім того, нещодавній огляд зазначав корисність певних видів діяльності: 19 Фізіотерапія, спрямована на покращення спритності, така як тренування ходи, може мати вплив на біль у короткостроковій перспективі. У довгостроковій перспективі спостерігається додатковий вплив на функцію. У випадках хронічного болю або у пацієнтів, які не можуть отримати користь від операції, може бути запропонована терапія черезшкірної електростимуляції (TENS).
Втрата ваги
Вплив зайвої ваги на артроз є прямим і непрямим. Отже, при наявності надмірної ваги роль відіграє не тільки механічний фактор. У пацієнтів із зайвою вагою також спостерігається збільшення поширеності остеоартриту в несудинних суглобах, таких як суглоби кисті. Це може бути пов’язано з виробленням прозапальних цитокінів при ожирінні. Зокрема, проводяться дослідження з метою визначення участі адипокінів (цитокінів, що виділяються жировою тканиною). 20
З біомеханічної точки зору, кожен втрачений кілограм зменшує навантаження на суглоб на 4 кг з кожним кроком. 21 Проведені дослідження показують, що поєднання фізичної активності та дієти суттєво впливає на функції, біль та рухливість.
Устілки, очерет, ортез ... що і коли рекомендувати хворому ?
У багатьох пацієнтів спостерігається збіг із деформацією у варусі, а не в вальгусі. Це має прямий вплив на суглоб і силу, яка буде прикладена до великогомілкового плато. Вплив корекції осі може бути головним у пацієнтів з раннім артрозом; у цьому контексті може бути рекомендовано призначення ортезу з впливом на біль та прогресування пошкодження суглобів. В останні роки продаються більш стримані та легкі в носінні моделі (малюнок 4).