Одностороння гіпертрофія піднебінної мигдалини - безперервна діагностична та терапевтична проблема
Одностороння гіпертрофія піднебінної мигдалини - безперервна діагностика та терапевтична проблема
Вперше опубліковано: 24 вересня 2018 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Орл.40.3.2018.1934
Анотація
Піднебінна мигдалина - це лімфатична структура, частина глоткового кільця, описана Уолдайером. Анатомічно ми можемо виявити піднебінні мигдалини в піднебінній ямці ротоглотки, але іноді в сучасній медичній практиці ми стикаємося з двосторонньою гіпертрофією мигдаликів, яка може дуже наблизитися одна до одної. Одностороння гіпертрофія піднебінної мигдалини не так поширена на практиці і має широку етіологію. Автори намагаються оновлювати причини односторонньої гіпертрофії, зосереджуючись на різних терапевтичних методах для кожної конкретної патології.
Резюме
Піднебінні мигдалини - це лімфоїдні структури, які належать до фарингеального кільця Уолдаєра. Хоча піднебінні мигдалини зазвичай розташовані на рівні будиночка мигдалини, в сучасній практиці ми часто стикаємося зі збільшенням їх розміру, виходячи за межі двох мигдаликових стовпів. Одностороння гіпертрофія піднебінної мигдалини - досить рідкісна клінічна сутність з дуже різноманітною етіологією. Автори пропонують огляд причин односторонньої гіпертрофії піднебінної мигдалини, наголошуючи, зокрема, на терапевтичних методах для кожної патології.
Розташовані на перетині дихальних шляхів з шлунково-кишковим трактом і піддані безперебійному контакту з бактеріями та вірусами з ротової порожнини, їжі чи атмосфери, піднебінні мигдалини є місцем частих гострих захворювань, а також їх трансформації в постійні хронічні інфекції.
Хронічний піднебінний тонзиліт є наслідком насичення сапрофітними та паразитарними мікробами лімфатичної тканини мигдалин, що характеризується гіперплазією всіх складових елементів цього органу в різній мірі та наявністю всередині склепів сирних мас, що містять різні мікроби.
З анатомопатологічної точки зору хронічний тонзиліт може бути гіпертрофічним або атрофічним. У дорослих сполучна тканина більше гіпертрофується, а у дітей - лімфоїдна. Крипти мигдалини витягнуті в гіпертрофічній формі або звивисті в атрофічній формі. Вміст цих крипт складається з: лускатих клітин, розпадених лейкоцитів, продуктів руйнування клітин (жирних кислот, холестерину), частинок їжі, вапнякового пилу та сапрофітних мікробів ротової порожнини.
Гіпертрофія піднебінних мигдалин може бути симетричною, двосторонньою (найпоширенішою) або односторонньою. Одностороння гіпертрофія піднебінної мигдалини - досить рідкісна клінічна сутність із різноманітною етіологією.
Діагноз односторонньої гіпертрофії мигдалин включає анамнез, клінічне обстеження та параклінічне обстеження, тоді як гістопатологічне дослідження, проведене після біопсії, встановлює точний діагноз (рис. 1).
Симптоми, як правило, згасають, повільні та прогресуючі: спостерігаються поступові зміни голосу, висип, латероцервікальна лімфаденопатія. Найчастіше воно протікає без болю і виявляється випадково під час планового огляду (крім периамігдальної флегмони). Історія повинна включати інформацію про фактори ризику: куріння, втрата ваги, нічне потовиділення, інші лімфаденопатії (1) .
Клінічний діагноз, проведений за допомогою букофарингоскопії, виділяє асиметрію мигдалин, можливі виразки слизової оболонки, депігментацію або кісти мигдаликів. Параклінічна діагностика включає повний набір тестів та ексудат глотки з антибіограмою та протигрибковою програмою, що може бути корисним у разі інфекцій. Візуалізаційна діагностика включає латероцервікальне ультразвукове дослідження для виділення асоційованої лімфаденопатії; КТ або МРТ може бути корисним для виявлення екстракапсулярного розширення (при підозрі на злоякісну пухлину), наявності парафарингеальних пухлин (2). У цьому випадку точний діагноз ставлять після тонзилектомії та гістопатологічного дослідження.
Серед етіопатогенних факторів є анатомічні фактори, що визначають асиметрію піднебінних мигдалин (змінна глибина ложа мигдалини, асиметрія передніх стовпів), інфекційні захворювання (туберкульоз, ВПЛ, сифіліс, актиномікоз, саркоїдоз, грибки, хронічна флегмона, мигдалини, флегмона, ), доброякісні пухлини (папілома), злоякісні пухлини (плоскоклітинний рак, лейкемія, лімфома, інші рідкісні пухлини, такі як екстрамедулярна плазмоцитома) - малюнок 2.
Диференціальний діагноз односторонньої гіпертрофії мигдалини проводиться з парафарингеальними абсцесами, парафарингеальними пухлинами, розташованими в ретрофарингеальному просторі, реактивною імунною реакцією на первинну пухлину шийних гангліїв, пухлини глибокої привушної частки, аневризму внутрішньої сонної артерії .
М’яка або проста гіпертрофія мигдалини через гіперплазію лімфатичних фолікулів мигдалини виявляється у маленьких дітей. Мигдалини збільшені, бліді, м’які, непридатні і викликають порушення дихання, ковтання, фонації та рефлексу (сухий, дратівливий кашель).
Сильна гіпертрофія мигдалини, спричинена розростанням сполучної тканини, особливо характерна для дорослих. Великі, червоні, тверді або неохочі мигдалини з видимими склепами дають таку ж клінічну картину, що і м’яка форма, до якої додається інфекційний елемент (повторна стенокардія).
У літературі мало згадується про роль біопсії мигдалин. Шах та ін. вважає аспірацію тонкою голкою (FNA) безпечною та ефективною процедурою діагностики лімфоми та плоскоклітинного раку. Вони повідомляють, що звичайна методика найкраще підходить для уражень плоскоклітинного раку, тоді як FNA більше підходить для уражень підслизових оболонок, де звичайні методи важко виконувати або обмежені хронічним поверхневим запаленням. Автори досліджували макроскопічно видимі ураження, але не згадували нічого, що стосується FNA на клінічно здорових здорових тканинах, наприклад, одностороння гіпертрофія піднебінної мигдалини (4). .
Враховуючи, що більшість онкологічних уражень мають субстратом росту розвиток новоутворень судин, існували автори, які намагалися отримати картину ангіогенезу пухлини з імуногістохімічними ознаками мікросудинної щільності тканини мигдалини, що дозволило правильно діагностувати ураження та встановлення оптимальної терапевтичної поведінки (5) .
Найпоширенішою злоякісною пухлиною піднебінної мигдалини є плоскоклітинний рак, який найчастіше проявляється як одностороння гіпертрофія піднебінної мигдалини або як виразка його слизової. Лімфома є другою злоякісною пухлиною, виявленою в цій області, і часто виступає у вигляді підслизового утворення, яке через зростання викликає асиметрію мигдаликів (рисунок 3).
Спіну та ін. виявили зв'язок між збільшенням частоти злоякісних новоутворень та: віком старше 45 років, чоловічою статтю, втратою ваги, нічним потовиділенням, виразками слизової оболонки мигдалин або шийною лімфаденопатією (6). Після Cinar існує кілька факторів, які повинні викликати підозру на злоякісність у випадках асиметрії мигдаликів, такі як: незвичний вигляд піднебінної мигдалини (пухлини, виразки, ділянки депігментації), поява системних симптомів (лихоманка, нічна пітливість, дисфагія, втрата ваги), ознаки потенційного локального розширення (латероцервікальна лімфаденопатія) та анамнезу пацієнта (імунодепресія або інші злоякісні новоутворення в анамнезі). У випадках, коли ці фактори не виникають, пацієнта слід клінічно спостерігати, уникаючи тонзилектомії (7). .
Оскільки асиметрія мигдаликів може приховати злоякісну патологію, пропонується лікування тонзилектомії. Є дослідження, які пропонують позицію "почекайте і подивіться", щоб уникнути непотрібної операції та її ускладнень, якщо відсутні інші пов'язані з цим фактори ризику. Недавні дослідження підкреслюють зв'язок між раком глотки-мигдалин та місцевою інфекцією ВПЛ. Таким чином, тести генотипування ВПЛ, проведені на ураженнях мигдалин, продемонстрували наявність вірусної ДНК у 45-70% випадків, що вимагає виявлення вірусної інфекції в діагностичному алгоритмі односторонньої гіпертрофії мигдалин із встановленням подальшої діагностичної поведінки (8) .
У педіатричних пацієнтів існує багато суперечок щодо рутинної тонзилектомії у разі підозри на злоякісне утворення в контексті односторонньої гіпертрофії мигдалин. Прим та його колеги вивчали частоту кільцевих лімфопроліферативних процесів Уолдаєра у дитячої популяції, систематично рекомендуючи тонзилектомію у імунокомпетентних пацієнтів з прогресуючою та односторонньою гіпертрофією піднебінної мигдалини та у пацієнтів з ослабленим імунітетом з будь-яким типом гіпертрофії мигдалин. Хоча частота лімфопроліферативних процесів була дуже низькою, вони рекомендують тонзилектомію, що супроводжується біопсією, пацієнтам з односторонньою гіпертрофією, незалежно від імунокомпетентного статусу пацієнтів (9) .
У 2015 році Хван та ін. систематизує та пропонує алгоритм управління для пацієнтів з односторонньою гіпертрофією мигдалин, як дорослих, так і дітей (10) (рисунок 4).
В умовах асиметрії піднебінних мигдалин ми повинні думати про можливість існування асоційованої злоякісної патології. Асиметрія мигдаликів не повинна бути абсолютним показанням для тонзилектомії. У разі односторонньої гіпертрофії мигдаликів без підозр на злоякісність, пацієнт повинен суворо спостерігатися як клінічно, так і параклінічно. Якщо є пов'язані фактори ризику, лікування складається з тонзилектомії з гістопатологічним дослідженням.
Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.