Оклюзійна хвороба периферичних артерій - симптоми, діагностика, терапія Жовтий список

Захворювання периферичних артерій - це хронічне порушення припливу артеріальної крові до кінцівок. Симптоми часто з’являються дуже пізно.

Хвороби периферичних артерій: огляд

визначення

Оклюзійна хвороба периферичних артерій (ПАОД) - це хронічне порушення артеріального кровотоку в кінцівках. Це викликано стенозом або закупоркою артерій, що забезпечують кінцівки, рідше аорту. У більшості випадків уражаються артерії малого тазу і ніг. Порушення кровообігу викликають дискомфорт під час ходьби, а це означає, що постраждалі повинні зупинитися після прогулянки на певну відстань (періодична кульгавість). Деструкція тканин (інфаркт гомілки) із загрозою ампутації ураженої кінцівки є найсерйознішою формою ПАОД. Гострі порушення периферичного кровообігу трапляються рідко і викликані гострими емболічними або атеротромботичними оклюзіями при наявних ураженнях судин.

У Німеччині клінічна класифікація PAOD на основі симптомів базується на класифікації Фонтена, тоді як класифікація Резерфорда використовується в англомовних країнах та на міжнародному рівні.

Постановка за Фонтеном:

Епідеміологія

Поширеність PAOD залежить від віку і зростає з віком. У молодших вікових групах кульгавість частіше зустрічається у чоловіків, у старших вікових групах навряд чи є якісь гендерні відмінності. Коли діагностують ПАОД, жінки старші, частіше мають надлишкову вагу і частіше мають ІЛК (критична ішемія кінцівок) та оклюзію судин, чоловіки частіше курять.

На основі об’єктивних обстежень (вимірювання ABI) передбачається загальна поширеність PAOD 3-10%. З 70 років поширеність зростає до 15-20%. У Німеччині протягом останніх років можна спостерігати зростання захворюваності на PAOD. У всьому світі поширеність PAOD у 2010 році оцінюється у 202 мільйони людей. Ті, хто належить до кольорової раси (неіспанського походження), мають більш ніж вдвічі більший ризик розвитку ПАОД. Діабет збільшує ризик розвитку ПАД у 3-4 рази, а ризик кульгавості - у 2 рази.

причини

Приблизно в 95% випадків хронічний ПАД викликаний атеросклерозом або його симптоматичною формою - атеротромбозом. Інфаркт, інсульт та ПАД - це просто різні прояви одного і того ж захворювання. Атеросклерозу сприяє споживання нікотину, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія та порушення обміну ліпідів. Запальні, генетичні, травматичні та рідкісні вторинні причини (загалом 5% випадків ПАД) стають дедалі рідше із збільшенням віку, але емболічні події (серцеві або артеріальні) трапляються частіше.

Патогенез

Основний атеросклероз - прогресуюче, генералізоване захворювання. Атеросклеротичні бляшки можуть переходити зі стабільного в нестабільний тип, який може розірватися і утворити багатий тромбоцитами тромб. Це може повністю або частково закупорити артерію. Звуження просвіту судини і утворення тромбів обмежують приплив крові до периферичних судин. Це може призвести до розвитку ішемії з наслідком болю, загибелі клітин та фізичних вад.

Симптоми

У багатьох страждаючих симптоми не з’являються, поки звуження не перевищує 90%, оскільки організм може забезпечити кровопостачання шляхом утворення колатералей.

Ішемія, спричинена недостатнім кровотоком, може викликати хворобливі симптоми, які можуть погіршуватися при м’язовій діяльності. Залежно від ступеня та місця звуження, PAOD може також проявлятися онімінням, холодними кінцівками, втратою чутливості, трофічними розладами та затримкою загоєння ран. Відповідно до Фонтена, PAOD поділяється на чотири етапи (див. Розділ "Визначення").

Типовим кульгавим болем є відтворюваний, залежний від навантаження біль у м’язах, який швидко покращується через кілька хвилин у стані спокою. Залежно від локалізації судинного ураження воно може виникати в сідничній області, стегнах, литкових і стопних м’язах. Біль впливає на здатність ходити. Хворобливість описує, з одного боку, безболісну та максимальну відстань ходьби, а з іншого боку також зменшену швидкість ходьби. На відміну від критичної ішемії кінцівок, при кульгавості достатній приплив крові до ураженої кінцівки.

Хронічна критична ішемія кінцівок є найважчою формою ПАОД. Характеризується болем у спокої або некрозом або гангреною.

Діагностика

Загальноклінічне обстеження

Клінічне обстеження включає огляд, порівняльну пальпацію, аускультацію артерій кінцівок та тест Ратшова. Імпульсна спальпація нижньої кінцівки схильна до помилок, тому однієї пульсової спальпації недостатньо для виявлення ПАД. Оцінка стану шкіри призначена для оцінки цілісності, тургору, потовиділення, кольору, атрофії м’язів, деформації та температури.

Під час клінічного обстеження шкіра виглядає атрофічною, тонкою, прохолодною, блідо-ліватою, з піднятою блідою стопою. З’являються гіперкератози, схожі на наждачний папір, гіпероніхія та ураження акралів.

Часто пацієнти з кульгавістю або критичною ішемією кінцівок мають неврологічні або ортопедичні супутні захворювання, що ускладнює чітку діагностичну класифікацію. У разі трофічних розладів та виразок на нижній кінцівці слід виключити інші причини.

Причини стенозуючих та/або оклюзійних уражень артерій нижніх кінцівок, які можуть викликати кульгавість, включають: B. васкуліти, вроджені або набуті судинні вади розвитку, фіброзно-м’язова дисплазія, кістозна адвентична дегенерація, компресійні синдроми, судинні пухлини або псевдоксантома еластична.

Індекс щиколотки-руки

терапія

Загальні цілі лікування

Загальними цілями лікування є:

Пригнічення прогресування ПАОД
Зниження ризику розвитку периферичних судинних подій
Зменшення серцево-судинних та цереброваскулярних подій
Зменшення болю
поліпшення стійкості, ходьби та якості життя
Загоєння дефектів тканин.

Лікування PAOD базується на стадіях згідно з Фонтеном I - IV.

Залежно від етапу використовуються:

Управління фактором ризику: відмова від куріння, терапія діабету, статини, лікування артеріального тиску
Антитромбоцитарні препарати: ацетилсаліцилова кислота або клопідогрель
Фізична терапія: структурований тренінг ходьби
Медикаментозна терапія: цилостазол або нафтидрофурил
Структурована обробка ран
Інтервенційна терапія
Оперативна терапія.

В рамках базового лікування всім пацієнтам з ПАОД з періодичною кульгавістю слід пропонувати структуровану підготовку до ходьби під наглядом та під регулярним керівництвом. Тренування судин повинна проводитися принаймні 3 рази на тиждень у тренувальних закладах по 3–60 хвилин протягом принаймні 3 місяців.

В якості оперативних заходів застосовуються ендоваскулярні та судинні хірургічні методи реваскуляризації, застосування яких залежить, з одного боку, від місця, тривалості та складності процесу закриття, з іншого боку, від досвіду та обладнання лікаря та побажань пацієнта. Якщо спостерігається повна ішемія, необхідно негайно провести інтервенційне лікування або хірургічне втручання.

прогноз

Як патологічно знижений, так і патологічно підвищений індекс гомілковостопного суглоба (ABI) є предикторами серцево-судинної захворюваності та смертності: чим нижче ABI, тим вище серцево-судинна захворюваність та смертність.

Симптоми спонтанно покращуються приблизно у чверті всіх пацієнтів із кульгавістю. Хвороба залишається незмінною приблизно у третини-половини всіх пацієнтів; симптоми посилюються приблизно через чверть. Зрештою, серцеві та мозкові події визначають долю пацієнтів із кульгавістю.

Вже через рік пацієнти із симптоматичним ПАД продемонстрували значну надлишкову смертність порівняно з пацієнтами з ішемічною або цереброваскулярною судинною патологією. Річний рівень смертності хворих на ПАОД становить 2,4% порівняно з 1,8% при ІХС. Це супроводжується коефіцієнтом ампутації 1,3% на рік.

Пацієнти з критичною ішемією кінцівок мають поганий прогноз щодо збереження ніг, смертності (приблизно 10-20% на рік) та виживання без ампутації.

профілактика

Первинна профілактика

Основними аспектами первинної профілактики артеріальних захворювань є:

Послідовне відмова від куріння
Послідовне антигіпертензивне лікування, якщо є гіпертонія
Послідовна нормалізація будь-яких метаболічних порушень (цукровий діабет, підвищений рівень ліпідів у крові) за допомогою дієти та, при необхідності, медикаментозної терапії
Прагнення до схуднення
Регулярні вправи, спрямовані на витривалість
Розробка стратегій для вдосконалення управління стресом.
У разі порушень мозкового кровообігу регулярні тренування роботи мозку ("пробіжки мозку") можуть допомогти запобігти прогресуючому дефіциту.

Вторинна профілактика

Показанням для вторинної профілактики серцево-судинних факторів ризику або супутніх серцево-судинних захворювань є спостереження за консервативними, медикаментозними, інтервенційними та хірургічними методами лікування у всіх пацієнтів із ПАД.

Усі пацієнти: до-, пери- та післяінтервенційна ацетилсаліцилова кислота (100 мг)
Після інтраінгінуальної ендоваскулярної терапії з імплантацією стента: тимчасова комбінація АСК з клопідогрелем для поліпшення рівня прохідності
У пацієнтів з інтраінгінуальним, стегноподібним або дистальним венозним шунтуванням: пероральні антикоагулянти зазвичай не застосовуються
Для пацієнтів із ПАД після інвазивної хірургічної операції на судинах: регулярні неінвазивні огляди.

Підказки

Оклюзійна хвороба периферичних артерій (ПАОД) - одне з найпоширеніших судинних захворювань у клініках та практиках. Поточні цифри з Німеччини свідчать про незменшене збільшення кількості постраждалих пацієнтів і водночас свідчать про дефіцит медичної допомоги. Численні дослідження повідомляють про недостатню пропозицію пацієнтів з ПАД, особливо у прямому порівнянні з пацієнтами з ішемічною хворобою серця (ІХС). Згідно з дослідженнями в Німеччині, два з трьох пацієнтів з ІХС отримують інгібітор функції тромбоцитів, але лише приблизно кожен другий пацієнт із ПАД. Коли застосовуються статини або бета-адреноблокатори, стає недостатньо забезпеченим пацієнтів із ПАД порівняно з хворими на ІХС. Окрім того, серед пацієнтів та родичів існує велика незнання та дефіцит інформації.