Оновлення діабету 2019 SpringerLink
Що нового слід враховувати на практиці
Що нового для щоденної практики
Сучасні нововведення в діабетології - це z. Іноді захоплює дух, і в деяких областях навіть керівництво з діабетології доводиться переписувати. Це показують результати 19-го оновлення діабету, яке відбулося 29 та 30 березня 2019 року в Майнці.
Поточне питання
У цьому випуску знову було обрано 5 тем для оновлення діабету для більш детальної презентації, яку я настійно рекомендую прочитати: Проф. Стефан Мартін, д-р Керстін Кемпф і Лікар. Мартін Релінг, Західнонімецький центр діабету в Дюссельдорфі повідомляє про новини з питань патофізіології та профілактики, особливо також щодо вторинної профілактики, завдяки чому вперше було показано, що ремісій діабету 2 типу можна досягти за допомогою програми радикального схуднення із застосуванням дієти, що діє на формулах, яка триває щонайменше 2 роки.
"Зміни дієти та зниження ваги мають захисну дію на діабет 2 типу"
Проф. Йенс Аберле і Лікар. Енн Лаутенбах з Університетського медичного центру Гамбург-Еппендорф читають лекції про ожиріння та харчування та, серед іншого, показують, що навіть помірне обмеження вуглеводів з великим вмістом клітковини захисно впливає на серцево-судинну смертність та виникнення діабету 2 типу.
Професор Манфред Драйер, Власник практики діабету в Гамбурзі та професор Центру діабету в місті Усі (Китай) повідомляє про захоплюючі новини про діабет 1 типу, зокрема про великі досягнення у застосуванні часткових систем замкненого циклу на практиці.
Проф. Ольга Кордонурі і Лікар. Торбенські звірі з Центру діабету для дітей та підлітків, лікарні Auf DER BULT у Ганновері, повідомляють про тему педіатрії як двигуна технологічного прогресу в діабетології. Насосна терапія в даний час є майже єдиною формою терапії, яка застосовується у дітей дошкільного віку в Німеччині, і кількість користувачів постійного вимірювання глюкози у дітей та підлітків зараз перевищує 40%.
Проф. Том Лінднер з університетської лікарні Лейпциг повідомляє на тему діабету та нирок та надає а.о. Дослідження з новими висновками про роль системи комплементу у розвитку діабетичної нефропатії.
Новини з інших лекцій
Далі будуть висвітлені найважливіші новини з інших лекцій для клінічної практики:
Діабет 2 типу, представлений Професор Андреас Гаманн, Клініка Гохтаунуса Бад-Хомбург.
Безумовно, найважливішими є нові керівні принципи американського та європейського суспільств діабету (ADA ["Американська асоціація діабету"] та EASD ["Європейська асоціація з вивчення діабету"]), які по праву можна вважати великим успіхом [1, 2]. Якщо глікемічні цілі не досягнуті за допомогою втручання у спосіб життя та метформіну, тепер слід розмежовувати атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АССЗЗ), серцеву недостатність або хронічну хворобу нирок. Якщо це останнє, додаткове введення інгібітора SGLT-2 (SGLT-2: "натрієзалежний транспортер глюкози 2") або агоніст рецептора GLP-1 (GLP-1: "глюкагоноподібний пептид 1") рекомендується з доведеною перевагою в дослідженнях кінцевих точок. У Німеччині емпагліфлозин та ліраглутид відповідають останньому критерію. Якщо жодна з попередніх хвороб, перерахованих вище, відсутня, можна використовувати інші алгоритми, залежно від ризику гіпоглікемії та аспектів витрат.
Другою значною зміною парадигми нового консенсусного керівництва є рекомендація, що якщо пероральні протидіабетичні препарати є недостатньо ефективними, першою ін’єкційною терапією, що застосовується, буде не інсулін, а агоніст рецептора GLP-1 за умови, що значення HbA1c (HbA1c: глікогемоглобін типу A1c) нижче 11%, і немає симптоматичних збоїв з рейок з ознаками абсолютного дефіциту інсуліну. Зараз терміново потрібна адаптація НВЛ (Національних рекомендацій щодо постачання) у Німеччині.
І ще дві важливі відомості для практики:
Комбінація 4-х пероральних протидіабетичних засобів (включаючи інгібітор SGLT-2) є, відповідно до даних проспективного дослідження з Південної Кореї [3], а також відповідно до вищезазначених рекомендацій нового консенсусного керівництва [1, 2], варіантом лікування типу 2 діабет.
Якщо терапії базальним інсуліном при цукровому діабеті типу 2 недостатньо для досягнення цілей глікемії, краще, згідно з дослідженнями щодо ризику гіпоглікемії та маси тіла, додатково вводити агоніст рецептора GLP-1, ніж титрувати дозу інсуліну [4 ].
Діабет і серце, представлений Професор Майкл Лерке, Університетська лікарня Аахена.
Результати двох нових великих проспективних досліджень підтверджують діючу в даний час рекомендацію не застосовувати АСК (ацетилсаліцилову кислоту) для первинної профілактики навіть у низьких дозах, навіть у серцево-судинних групах високого ризику. Поки АСК знижує серцево-судинний ризик, ризик серйозних кровотеч також зростає [5,6,7].
І ще дві важливі відомості для практики:
Інгібітори SGLT-2 знижують частоту госпіталізації при серцевій недостатності та надають нефропротекторну дію як у первинній, так і в вторинній профілактиці. Це, мабуть, ефект класу [8].
Пацієнти з діабетом та багато судинною ІХС (ІХС: ішемічна хвороба серця) отримують більшу користь від операції шунтування (ACVB [аортокоронарний венозний байпас]), ніж від постачання лікарських стентів (стентів DE; [9]). Це не залежить від оцінки SYNTAX (SYNTAX: "синергія між PCI з податковийнами та кардіохірургії "), які, отже, не повинні використовуватися для прийняття рішень [10].
Епідеміологія діабету, представлена Проф. Вольфганг Ратманн від DDZ (Німецький центр діабету) Дюссельдорф.
Згідно з наявними даними бухгалтерського обліку, 9,8% застрахованих у Німеччині страждають на цукровий діабет, який v. a. пояснюється збільшенням діабету 2 типу до 9,5% [11]. Ця оцінка перевищує оцінку поточного національного опитування здоров'я населення Інституту Роберта Коха (7,2%, [12]).
І ще одна важлива інформація для щоденної практики:
Пацієнти з діабетом 2 типу, у яких 5 факторів ризику HbA1c, холестерин ЛПНЩ (ЛПНЩ: "ліпопротеїди низької щільності"), альбумінурія, куріння та артеріальна гіпертензія знаходяться в межах цільового діапазону, мають незначний або відсутність ризику порівняно із загальною популяцією підвищений ризик смертності, інфаркту міокарда та інсульту. Але навіть з оптимально скоригованими факторами ризику вони значно збільшують ризик госпіталізації через серцеву недостатність [13].
Психічні супутні захворювання, про які повідомляє Професор Дітер Браус, Геліос доктор Клініка Горста Шмідта у Вісбадені.
Нові дослідження показали, що коморбідний тривожний розлад та депресія негативно впливають на метаболізм пацієнтів із діабетом 2 типу [14]. Цукровий діабет сам по собі є стресовим фактором, і психологічним втручанням слід приділяти більше уваги у догляді за хворими на цукровий діабет, зокрема з точки зору мотивації способу життя та уважності.
І ще дві важливі відомості для практики:
Якщо у пацієнта гостра депресія, лікар загальної практики, терапевт або діабетолог не повинен чекати, а негайно лікувати їх ліками. В якості первинної антидепресантної терапії лікар спочатку рекомендує вибрати серед 4 речовин: для молодших пацієнтів - есциталопрам (10–20 мг/добу); для пацієнтів літнього віку сертралін (75–150 мг/добу), а також SNRI (інгібітор зворотного захоплення серотоніну норадреналіном) дулоксетин (30–120 мг/добу) та, як запасна речовина, агомелатин (зазвичай 25 мг на ніч, [15]).
Поліфармація поширена у пацієнтів з діабетом 2 типу. Численні препарати також можуть викликати симптоми депресії. Це можна легко перевірити за допомогою варіантів розрахунку на www.drugs.com.
Ліпідологія, лекція Проф. Клаус Пархофер, Клініка університету Мюнхена (LMU).
З листопада 2018 року доступні нові консенсусні настанови та рекомендації AHA/ACC (Американська кардіологічна асоціація/Американський коледж кардіологів, [16]), а тепер також німецький документ про ліпідну терапію у хворих на цукровий діабет, який зараз значною мірою відповідає європейським рекомендаціям [16]. ]. Восени 2018 року 3 німецьких спеціалізованих товариства DDG (Німецьке суспільство діабету), DGK (Німецьке товариство кардіологів) і DGE (Німецьке товариство харчових продуктів) опублікували позиційний документ ([17], табл. 1), в якому європейські рекомендації були в основному прийняті були. Відповідно до цього всім пацієнтам із цукровим діабетом повинен бути призначений високий або дуже високий ризик. Тому більшість хворих на цукровий діабет (поза вагітністю) повинні лікуватися статинами.
І ще одна важлива новина для практики:
Численні дослідження та мета-аналізи показали, що введення низьких доз омега-3 жирних кислот, особливо при цукровому діабеті, не запобігає серцево-судинним подіям, а також не зменшує частоту пухлин [18,19,20]. Однак вищі дози омега-3 жирних кислот (≥2 г на добу) мають знижуючий тригліцерид ефект. У проспективному рандомізованому та плацебо-контрольованому дослідженні REDUCE-IT (зменшення серцево-судинних подій із застосуванням проби з введенням препарату Ікосапента) з вищою дозою 4 г специфічної омега-3 жирної кислоти ЕРА (ейкозапентаенової кислоти), пацієнтам із високим серцево-судинним ризиком та терапією статинами складова кінцева точка (від серцево-судинної смерті, нефатального інфаркту міокарда або інсульту, реваскуляризації або нестабільної стенокардії) відносне зниження ризику на 25% та абсолютне зниження ризику на 4,8% (NNT [кількість, необхідна для лікування] = 21 понад 4,9 Років) досягла [21]. Поки що конкретна рецептура 4 г чистого ЕРА, що використовується у REDUCE-IT, недоступна у Німеччині.
Відносна частота цукрового діабету до зачаття (Preconc. DM) та гестаційний діабет (GDM) у Німеччині, 2002–2017 рр., з відносною частотою (% вагітностей). (Дані [22], графіка, створена доктором Гельмутом Кляйнвехсельтером)
Діабет і вагітність, представлений Лікар. Гельмут Кляйнвехсельтер, в/о Diabetologicum Kiel.
На кожні 1000 пологів у Німеччині у 2017 році в середньому було 7 випадків діабету 1 або 2 типу та 59 випадків гестаційного діабету [22]. Хоча відносна частота діабету до зачаття залишалася майже незмінною протягом останніх 10 років, частота гестаційного діабету постійно зростала між 2002 і 2017 роками з 1,47 до 5,9% (рис. 1).
І ще 3 важливі відомості та поточні рекомендації:
Рекомендація щодо профілактики фолієвою кислотою під час вагітності з дозою 800 мг на день підтверджується поточним пошуком літератури [23].
Діабет, що передує задумливості, і куріння тютюну разом мають більше, ніж адитивний ефект на частоту передчасних пологів та вад розвитку [24].
На даний момент ІКТ (посилена звичайна інсулінова терапія) та інсуліновая насосна терапія (CSII [безперервна підшкірна ін’єкція інсуліну]) залишаються рівноцінними стандартними методами лікування під час вагітності при цукровому діабеті 1 типу. Доконцептуальна підготовка є визначальною для хорошого курсу [25]. Згідно з новими оцінками дослідження CONCEPTT ("постійний моніторинг глюкози у жінок з діабетом 1 типу при випробуванні вагітності"), розпочинати терапію інсуліновою помпою у вагітних із діабетом 1 типу слід зарезервувати лише для обґрунтованих окремих випадків [26].
Діабет і ЦНС (Центральна нервова система), представлений Проф. Мартін Керманн, Університетська лікарня Ессен.
Як і інші пошкодження кінцевих органів при цукровому діабеті 2 типу, мікроангіопатичні зміни також відіграють важливу роль у мозку. Оцінка великої бази даних з Великобританії показала, що діабет 2 типу пов'язаний із підвищеним ризиком лакунарного (мікроангіопатичного) інфаркту мозку, але не для мозкових крововиливів, і що він відіграє у цьому причинну роль [27]. Покращений контроль діабету 2 типу (HbA1c) є високоефективним у профілактиці інсульту, особливо мікроангіопатичних інфарктів [13, 28].
Ендокринологія, лекція Професор Дагмар Фюрер, Університетська лікарня Ессен.
Діабет 2 типу та остеопороз часто трапляються разом у людей старшого віку, випадково. За даними дослідження понад 9000 чоловіків старшого віку, які страждають на цукровий діабет, сенсомоторні полінейропатії та ще більша серцева недостатність є основними причинами падінь та наслідків переломів [29]. У нових рекомендаціях щодо лікування діабету 2 типу з остеопорозом яскраво виражена потреба уникати гіпоглікемії, надаючи перевагу відповідним препаратам, що знижують рівень цукру в крові (метформін, інгібітори SGLT-2, інгібітори DPP-4 [DPP: дипептидилпептидаза], рецептор GLP-1) Агоністи) наголошено [30].
Новини з “експериментальної кімнати”, представлені Професор Майкл Штумволл, Університетська лікарня Лейпцига.
В даний час різні агоністи інкретину тестуються в комбінації для досягнення кращих ефектів на гальмування апетиту або зниження рівня цукру в крові, наприклад B. використання нового агоніста рецептора GLP-1 (GLP1-RA) у поєднанні з агоністом рецептора глюкагону [31]. Однак новий подвійний агоніст GLP-1/GIP (GIP: «шлунковий інгібуючий поліпептид»), здається, працює краще [32]: У порівнянні з плацебо та чистим дулаглутидом GLP1-RA, маса тіла опустилася нижче подвійного GLP-1 -/Агоністи GIP впали значно сильніше протягом 26 тижнів при -11,3 кг (плацебо: -0,9 кг, дулаглутиду: -2,7 кг). Середній рівень HbA1c також значно зменшився під дією подвійного агоніста, ніж під GLP1-RA, без посилення гіпоглікемії, але з відомими побічними ефектами, зокрема зниженням апетиту та нудотою. У цій галузі можна очікувати захоплюючих подій.