Оновлення еозинофільного езофагіту 2011 - Swiss Medical Review
резюме
Еозинофільний езофагіт (ЕоЕ) демонструє зростання захворюваності та поширеності в західних країнах. В даний час це основна причина дисфагії у дорослих пацієнтів. Це патологія, часто пов’язана з алергією, і переважно зустрічається у пацієнтів чоловічої статі. Діагноз ставлять у разі порушення функції стравоходу, пов’язаного з інфільтрацією еозинофілів у слизовій оболонці стравоходу, після виключення інших потенційно інкримінуючих патологій. Що стосується різних методів лікування, топічні кортикостероїди викликають швидке клінічне та гістологічне покращення під час активного ЕоЕ. У педіатричній популяції дієти, що виключають алергенні продукти, демонструють подібну ефективність до місцевих кортикостероїдів. Також було показано, що розширення стравоходу ефективно при дисфагії, але не впливає на основне запалення. На сьогодні довгострокові терапевтичні стратегії ще недостатньо визначені і потребують подальшого дослідження.
Вступ
Еозинофільний езофагіт (ЕоЕ) є загальновизнаним станом з 1993 року. 1 Спочатку вважався рідкісною хворобою, він постійно зростає в Західних країнах. Розуміння хвороби та її патогенезу швидко змінювалося протягом останнього десятиліття, що свідчить про тісний взаємозв’язок з імуноалергічними проявами. Сучасна терапія в основному заснована на різних формах дієти з уникненням алергенних продуктів, на кортикостероїдах та на ендоскопічному розширенні будь-яких стриктур стравоходу.
Визначення та епідеміологія
EoE - це хронічне запальне захворювання стравоходу, імуно-опосередковане, яке визначається наявністю симптомів дисфункції стравоходу, пов’язаних з інфільтрацією еозинофілів у слизову оболонку стравоходу. 2 З метою гомогенізації були встановлені діагностичні критерії (табл. 1). Інші стани (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), целіакія, хвороба Крона, ахалазія, васкуліт, коннективіт, гіпереозинофільний синдром, еозинофільний гастроентерит тощо) можуть бути пов’язані з еозинофільним інфільтратом стравоходу. 3 Важливо виключити їх, перш ніж мати можливість діагностувати EoE. Гістологічна шкала ≥ 15 еозинофілів при великому збільшенні (400x) є довільною з огляду на відсутність міжнародного консенсусу щодо методу вимірювання. 4 ГЕРХ може бути наслідком або співіснувати з EoE. Його шукатимуть за допомогою цілодобового вимірювання рН або тестової обробки інгібіторами протонної помпи (ІПП).
Діагностичні критерії еозинофільного езофагіту 2
З епідеміологічної точки зору EoE є хворобою промислово розвинених країн і переважно зустрічається у пацієнтів чоловічої статі при співвідношенні статі 4: 1. Зазвичай він з’являється в дитинстві або у молодих людей протягом третього десятиліття. 5 Захворюваність оцінюється в межах від 6 до 10 на 100 000 людей, причому поширеність зросла у десять разів за п'ятнадцять років. 6
Патофізіологія
Клінічні прояви
Жоден клінічний ознака не є строго кажучи патогномонічним. Деякі симптоми є типовими і повинні викликати підозру щодо EoE. Їх представлення стосується віку. Таким чином, труднощі з годуванням та затримка росту будуть переважними у маленьких дітей. Підлітки мають перевагу нудоту, блювоту, дисфагію та дорослих з атиповим болем у грудній клітці, епігастралгією, одинодисфагією чи харчовими впливами. 2,10 Симптоми рефлюксу, які не реагують на високі дози ІПП, також повинні припускати EoE. Особливу увагу слід звернути на супутню присутність атопії та потенційно інкримінованих продуктів харчування.
Діагностичний
Верхня ендоскопія є важливим тестом для діагностики EoE. Його слід проводити будь-якому пацієнту з підозрою на EoE. Типовими виявленими перехідними або нерухомими кільцями є вигляд хвилястого стравоходу, білястих плям або ексудацій, поздовжніх борозд, вертикальних ліній, пухкої, набряклої слизової, крепоподібного вигляду та стриктур (малюнок 1). Однак патогномонічних ознак EoE немає, і верхня ендоскопія також може бути первозданною приблизно в 30% випадків, незважаючи на основне захворювання. 2 Тому важливо поєднати ендоскопію з кількома біопсіями нижнього та верхнього відділів стравоходу (чотири в кількості на місце). Рекомендується одночасне проведення біоптатів шлунка та дванадцятипалої кишки з метою виключення інших патологій, які можуть спричинити еозинофільний інфільтрат. Вимірювання рН та рН-метричний імпеданс відіграють роль у підтвердженні можливого супутнього ГЕРХ. 11 Рентгенологічні дослідження, такі як ковтання барію, можуть бути корисними для уточнення анатомії та оцінки тривалості будь-яких стриктур, коли ендоскопічне дослідження неможливе.
AT. Білувата ексудація. B. Стеноз стравоходу.
Гістологічне дослідження не може підтвердити діагноз EoE. З цієї причини необхідно поєднати це обстеження з набором клінічних, ендоскопічних ознак та виключити інші потенційні причини еозинофілії стравоходу. Однак для встановлення діагнозу EoE2 необхідна кількість еозинофілів ≥ 15 при великому збільшенні принаймні на одній біопсії (рис. 2). Максимальний рівень еозинофілів, наявність мікроабсцесів, поверхневий шар еозинофілів, гіперплазія базального шару, міжклітинний набряк, фіброз власної пластинки та відкладення Позаклітинні грануляції еозинофілів також є важливими гістологічними параметрами, які слід враховувати на користь ЕоЕ . 12
Лікування
Антациди, такі як ІПП, корисні при рефлюксі, вторинному до ЕоЕ або супутньому ГЕРХ. 2
Дієти в першу чергу виявилися ефективними для педіатричного населення. Було вивчено три типи дієти. Перший, заснований на конкретній елімінації порушуючих харчових продуктів, після проведення тестів Патча та Пріка, показує клініко-гістологічну роздільну здатність 77% через шість тижнів у дитячій популяції. 16 Другий, заснований на усуненні шести найпоширеніших алергенних продуктів (молока, яєць, сої, пшениці, кукурудзи та яловичини), показав поліпшення у 74% випадків. 17 Останній режим, заснований на суміші амінокислот та пептидів, є найбільш ефективним, з клініко-гістологічним дозволом у> 90% випадків через сім-десять днів. 18 Однак цих різних схем важко досягти з огляду на такі перешкоди, як відповідність вимогам, ефективність (госпіталізація з харчуванням через назогастральний зонд у разі суміші амінокислот, пептидів) та вартість. У цьому контексті перед введенням будь-якого з цих методів лікування слід провести загальну оцінку стану пацієнта та його оточення, а також консультацію з імуно-алергології. 2
При стриктурах стравоходу із симптоматичною дисфагією ендоскопічна дилатація виявилася ефективною як з точки зору ефективності, так і безпеки. 19 Розширення свічки або повітряної кулі - два відомі методи. Ускладненнями є в основному розриви слизової оболонки та біль, що може вимагати госпіталізації. Перфорації рідкісні навіть після багаторазового розширення. 20 Дві третини пацієнтів відзначають поліпшення своєї дисфагії протягом періоду, що перевищує дванадцять місяців після розширення. Не доведено, чи медична терапія, розпочата до ендоскопічної процедури, покращила клінічний перебіг. Раннє розширення рекомендується при складному стенозі з ураженням їжею 1 (рисунок 3).
Інші методи лікування, такі як азатіоприн та 6-меркаптопурин, досліджуються і виявляються ефективними для резистентності до кортикостероїдів. 21 Меполізумаб, антитіло проти IL-5, також продемонстрував значне зниження рівня внутрішньослизових еозинофілів із клінічно значущим поліпшенням. 22
Висновки
Як вже обговорювалося раніше, було досягнуто значного прогресу в розумінні патофізіогенезу та терапевтичного вибору EoE. Однак в даний час EoE залишається хворобою недавнього відкриття, з якою слід уточнити кілька моментів, таких як розробка універсальних діагностичних критеріїв, довгострокова ефективність лікування, загоєння слизової або клінічне вирішення як терапевтична мета. Тому необхідні подальші дослідження для досягнення консенсусу щодо різних довгострокових стратегій лікування. Деякі точки зору на генетичні фактори також з’являються в сучасній літературі, і їх потрібно буде врахувати в майбутньому. В очікуванні цих відповідей не слід залишати поза увагою поширеність EoE, і це слід враховувати перед кожним пацієнтом із сумісною клінічною історією. Для того, щоб оптимізувати допомогу, важливо підвищити обізнаність між різними зацікавленими сторонами в галузі медицини та здійснити спільну багатопрофільну та спеціалізовану допомогу.
Практичні наслідки
> Еозинофільний езофагіт (ЕоЕ) слід враховувати у кожного пацієнта, який страждає дисфагією або підозрою на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, стійку до лікування інгібіторами протонної помпи
> Зіткнувшись з еозинофільним інфільтратом стравоходу, перед постановкою діагнозу EoE слід провести диференціальний діагноз. Необхідно враховувати клінічні, гістологічні та ендоскопічні елементи
> EoE - це патологія, тісно пов'язана з алергічними явищами. Тому слід шукати оцінку атопії та розглядати імуно-алергічну консультацію
> Лікування ЕО має бути адаптоване відповідно до перебігу, тяжкості захворювання та способу життя. Це в основному залежить від місцевих кортикостероїдів
Бібліографія
Анотація
Еозинофільний езофагіт (ЕоЕ) демонструє зростання захворюваності та поширеності в західних країнах і в даний час є основною причиною дисфагії у дорослих. Це захворювання частіше зустрічається у чоловіків і часто асоціюється з алергією. Діагностика базується на наявності симптомів стравоходу, щільної еозинофільної інфільтрації стравоходу та виключенні інших станів, пов’язаних з еозинофілією стравоходу. Місцеві кортикостероїди призводять до швидкого клінічного та гістологічного поліпшення активного ЕоЕ. Особливо у дітей елімінаційні дієти можуть мати таку ж ефективність, як місцеві кортикостероїди. Розширення стравоходу стриктур, спричинених ЕоЕ, також може бути ефективним для поліпшення симптомів, але ця терапія не впливає на основне запалення. Довгострокові терапевтичні стратегії ще не визначені.