Операція на грижі - який метод для якого пацієнта • лікар загальної практики в Інтернеті
Клінічна картина грижі в основному поділяється на пахові грижі та грижі черевної стінки, в яких переважають розрізні грижі. Відновлення грижі є найбільш часто виконуваним хірургічним втручанням у загальній та вісцеральній хірургії в Німеччині. Найважливіші процедури та їх показання представлені нижче.
Як саме розвивається грижа, досі незрозуміло. Відомі такі сприятливі фактори, як ожиріння, асцит та обставини, що призводять до підвищення внутрішнього черевного тиску, такі як хронічний кашель або запор. Роль порушеного синтезу колагену аж ніяк не остаточно з'ясована [1].
Пахова грижа
Діагностика
Діагноз пахової грижі все ще майже завжди можна поставити лише на підставі огляду, тобто H. він стоїть із позитивним впливом щупального пальця з відповідною провокацією (при кашлі або натисканні на живіт). Подальша діагностична візуалізація не потрібна; при необхідності може бути показана сонографія, якщо результати неясні (наприклад, у разі вираженого ожиріння) або дуже непомітні. КТ або МРТ майже ніколи не потрібні, і в більшості випадків це досить "незручно". Неускладнену пахову грижу, яка, як правило, є факультативним показанням до операції, слід відрізняти від пасткової грижі, яка потрапила в пастку та ув’язнена, яка завжди вимагає екстреного втручання.
Процедури ремонту
Понад 20 способів відновлення пахової грижі, які досі використовуються в Німеччині, однозначно свідчать про те, що в даний час не існує золотого стандарту в лікуванні пахових гриж (табл. 1) [7, 8]. Оскільки ферма згадується Цельсом у 25 р. До н. Хр., Який вперше зробив пропозицію щодо терапії для лікування "хворих паху", опис нових методів ремонту продовжується незмінним і донині. Впровадження малоінвазивних методів в хірургії пахової грижі на початку 1990-х рр. Викликало знову суперечливі дискусії [4, 5].
Відновлення пахової грижі за SHOULDICE
На даний момент це найважливіший метод накладання швів. Принцип полягає у зміцненні задньої стінки пахового каналу шляхом подвоєння дефектної трансверсальної фасції за допомогою двох безперервних нерозсмоктуючих рядів швів та прикріплення м’язів (M. transversus abd. І M. obliquus internus abd.) пахова зв’язка (рис. 1).
Відновлення пахової грижі за Ліхтенштейном
У цьому хірургічному методі задня стінка пахового каналу зміцнена нерассасывающимся алопластичним матеріалом - зазвичай поліпропіленовою сіткою (рис. 2). Як і у випадку з процедурою Shouldice, це досягається за допомогою транзінгуального або переднього підходу. Ця сітка фіксується без натягу на паховій зв’язці та на м’язах внутрішньої похилої черевної порожнини, тому є тильною до зовнішнього апоневрозу. Для проходження насіннєвого канатика необхідно розрізати цю сітку на бічній стороні. Основна перевага полягає в тому, що це відносно проста хірургічна процедура для вивчення. Репарація Ліхтенштейна особливо підходить для пацієнтів з великими паховими грижами або для пацієнтів, для яких обрана регіональна анестезія.
Лапароскопічна пластика трансабдомінального пластиру (TAPP)
Спочатку проводиться лапароскопія через інфраумбікальний розріз. Потім з черевної порожнини очеревину розрізають над відповідною паховою областю і розтинають. Отже, це дорсальний підхід. Після повного розтину та репозиції грижового мішка сітка розміщується таким чином, щоб потенційні грижові портали були якомога центральнішими. Перед тим, як очеревина знову закривається швами, пластир фіксується на черевній черевній стінці за допомогою навантажувача, особливо черепного та медіального (рис. 3).
Ендоскопічна операція передбрюшинного пластиру (TEP)
Незважаючи на те, що в процедурі є вирішальні відмінності, кінцевий результат ТЕП (рис. 4) є ідентичною формою репарації порівняно з ТАРП. З інфравумбального розрізу - виключно позаочеревинно - пахова область досягається і готується через пряму оболонку, після чого передбрюшинний простір спочатку включається розсічений в балонній системі. Після перестановки грижового мішка сітка також поміщається в передбрюшинний простір. Випуск СО2 під візуальним контролем дозволяє позбутися будь-якої фіксації пластиру. Через суворо позаочеревинну процедуру потенційне пошкодження внутрішньочеревних органів майже неможливе; з іншого боку, ця процедура технічно вибагливіша, ніж TAPP, через "вужчий простір".
Зокрема, у випадку двосторонніх гриж, які існують синхронно, TEP або TAPP практично важкі через невеликі додаткові витрати з точки зору матеріалу та часу з постійним стресом для пацієнта.
Виходячи з розуміння того, що в даний час не існує універсальної процедури репарації, найважливіші методи, описані тут, не слід розглядати в конкурентній боротьбі один з одним, а доповнюють один одного у формі концепції додаткової терапії [6, 8]. Загальний догляд за усіма первинними грижами - особливо за молодими дорослими -, безсумнівно, буде занадто оброблений за допомогою сітчастої процедури. Мінімально інвазивний метод рекомендується не пізніше у віці від 50 до 65 років [1] і після цього (див. Таблицю 2). Зокрема, збільшення хронічних захворювань та таких конституційних факторів, як ожиріння та загальна слабкість сполучної тканини, представляють збільшення ризику рецидивів та дозволяють цим пацієнтам отримати особливу користь від (малоінвазивної) процедури пластиру [9, 10].
Ускладнення та подальший догляд
Пахові гематоми зустрічаються до 10% випадків, але рідко вимагають втручання. Місцеві інфекції рани або лікуються консервативно (антибіоз, місцеве охолодження), або їх слід повторно відкрити (вторинне загоєння ран). Останнього особливо слід побоюватися, якщо в процесі ремонту використовувався алопластичний матеріал. Тоді може знадобитися повторна операція з поясненням вставленої сітки. Іншою проблемою є хронічний больовий синдром після операції на паховій грижі, який, за оцінками літератури, складає від 5 до 15% випадків, залежно від автора. Набряк яєчок, атрофія або ішемічний орхіт надзвичайно рідкісні. Побоювання, яке виникає епізодично, що використання пластикових сіток як таке може призвести до погіршення родючості, в даний час не доведено.
Найважливішою кінцевою точкою є і залишатиметься повторне виникнення грижі протягом тривалого періоду. У всіх поточних, відповідних мета-аналізах, частота рецидивів показує, що методи зчеплення значно перевершують методи чистого накладання швів [7].
Під час подальшого догляду сімейним лікарем спочатку слід ретельно перевірити стан ран. Особливу увагу слід приділити виразним ознакам запалення з набряком, почервонінням, перегріванням, гнильним секретом та посиленням болю. Слід виділити сироватки, які супроводжуються набряком без ознак запалення. Застосовуючи алопластичний матеріал, слід, як правило, уникати пункції сироватки. Шов можна зняти між 7-м та 10-м днем. Жодні інші запрограмовані подальші обстеження не потрібні.
Грижі черевної стінки
Грижі черевної стінки - це переважно розрізні грижі у сенсі пізнього ускладнення після лапаротомії. Крім того, пупкові грижі та епігастральні грижі також можуть бути віднесені до цього колективного терміну.
Пупкова грижа дорослої людини має вхідний отвір у пупкову кільце. Жінки страждають частіше, ніж чоловіки; ожиріння, асцит та схильність до запорів схильні до хронічного внутрішньочеревного тиску та інтенсивних фізичних навантажень.
З точки зору чисельності, різальна грижа має набагато більше значення. Щорічно в Німеччині роблять близько 700 000 - 800 000 лапаротомій. Згідно з літературою, частота порізних гриж становить від 9 до 26%, близько 30% з них оперовані. Втягнуті грижі представляють надзвичайну ситуацію і повинні бути негайно представлені хірургу, але спроба репозиції - також лікарем загальної практики - в будь-якому випадку буде виправданою.
Процедура ремонту
Сьогодні в якості хірургічних процедур використовуються дві великі групи методів репарації: з одного боку, це пластири черевної стінки, які поділяються на інкрустаційні, інкрустаційні та підкладові відповідно до розташування алопластичного матеріалу в черевній стінці. Всі вони проводяться за відкритою технікою (рис. 5). Друга група - це так звані процедури ІПОМ (Внутрішньочеревна накладна сітка), при яких сітка вводиться в черевну порожнину або відкрито, але насправді набагато частіше лапароскопічно.
Лікування порізних гриж одним швом або подвоєння будь-якого типу фасцій (наприклад, згідно Майо) без використання алопластичних матеріалів зараз майже повністю відмовлено через високий рівень рецидивів.
Ускладнення
Найважливішим післяопераційним ускладненням є розлад загоєння ран. Порівняно з паховими грижами це відбувається частіше через значно більшу поверхню рани. Через майже незмінне використання полімерних пластикових сіток під час операцій на поперечній грижі, утворення післяопераційної сероми в області місця імплантації також є відносно частим ускладненням. Міграція або проникнення імплантанта в сусідні структури органів (сечовий міхур, кишечник тощо) іноді описується у повідомленнях про випадки, але, як правило, не відіграє чисельно важливої ролі в операції на грижі.
Найважливішим критерієм результату є та залишатиметься повторна грижа. Використовуючи алопластичні матеріали, частоту рецидивів можна зменшити до значно нижче 10% [12].
Опубліковано у: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (5) сторінки 40-44