Операція на грижі пупкова грижа та розрізання грижі
Шумпелік, Фолькер; Арльт, Георг; Лезо, Уве
Розрізна грижа
Поперечні грижі, що становлять в середньому десять відсотків (7,5-14 відсотків), є частим пізнім ускладненням при черевній хірургії (4). З огляду на близько 500 000 лапаротомій на рік у Німеччині, щороку можна очікувати від 40 000 до 70 000 нових поперечних гриж. При орієнтовних витратах від 10 000 до 20 000 марок на пацієнта, це призводить до обсягу витрат до одного мільярда марок на рік. У минулому просте хірургічне накладання швів не спрацьовувало приблизно в кожній другій поперечній грижі. Багаторазові спроби примусити компенсацію за цю "поразку" часто закінчувались відмовою пацієнта та хірурга та призначенням опорного пояса. Прийнятні результати ремонту можна було досягти лише за останні кілька років шляхом імплантації пластикових сіток, що не розсмоктуються.
Діагностика
Діагноз зазвичай ставлять на підставі клінічних даних. Типовим є випинання в області лапаротомічного рубця з відчутно розходячимися фасціальними ободами. Нерідкі випадки, коли множинні дефекти з проміжними фасціальними містками пальпуються під час рубця. Симптоми визначаються ступенем грижі та схильністю до ув'язнення. Великі розрізні грижі викликають неспецифічні симптоми на ранній стадії, як правило, у вигляді "тягне" болю в животі. Однак пряме, поступове ув'язнення спостерігається рідко; задушення або ретроградне ув'язнення є більш поширеними. Невеликі фасциальні проміжки (менше 2 сантиметрів) можуть залишатися безсимптомними протягом тривалого часу, але ризик ув'язнення в цих випадках становить десять відсотків.
Підозра на клінічний діагноз може бути легко підтверджена за допомогою сонографії, особливо у випадку невеликих розривів переломів. Різні шари черевної стінки можуть бути показані при обстеженні поблизу поля. Дефект фасції можна ідентифікувати та, як правило, також кількісно визначити в динамічному обстеженні за допомогою маневру Вальсальви. Подальші інструментальні розслідування зазвичай не вказуються.
Хірургічна техніка
Первинна розрізна грижа діаметром менше 4 сантиметрів звичайно закривається методом прямого накладання швів (табл. 1). Це можна зробити за допомогою звичайної техніки одиночного шва або безперервно за допомогою нерозсмоктуючого монониткового шва (31). Шов повинен охоплювати м'яз і фасцію приблизно 1,5 сантиметра, а довжина шва повинна бути у співвідношенні чотири до одиниці до довжини рани (10). Для великих дефектів доступна низка різних методів.
Приклад на шишці зі стабільними краями шва
Техніка абатмент-на-абатмен підходить для рутинного закриття фасцій, а також для первинних порізових гриж діаметром менше 4 сантиметрів (малюнки 2 і 4). При великих порізаних грижах прямий шов на стику як метод репарації призводить до середньої частоти рецидивів 25 відсотків (1, 25). Інші часто розповсюджувані процедури, такі як подвоєння фасцій згідно Майо, пластик дверного полотна або пластика кутіса, не дають кращих результатів.
Дверне крило пластикове та фасадне подвоєння
Під час подвоєння фасції Мейо, після ушивання м’язів, мобілізовану фасцію подвоюють за допомогою єдиних гудзикових швів (рис. 2). Клінічні результати, безумовно, не перевершують шов встик. Повідомляється про частоту рецидивів близько 25 відсотків (1) до 50 відсотків. Прояви грижі навіть через роки після першої операції свідчать про те, що шрам на фасції не гоїться однорідно, але може мати поодинокі слабкі місця. Грижа може з’явитися лише пізніше, оскільки при ремонті Мейо створюється трохи більша площа рубців.
Аутологічна тканина
Під час посилення дефектів фасції Кутісом - перший опис у 1913 році Лоуе та 1914 року Рен - шкірний клапоть повної товщини, знятий та знежирений на початку операції, надрізається як сітчастий трансплантат і пришивається до країв фасції, широко перекриваючись окремими шовковими швами. В процесі загоєння ран відбувається некроз епітелію та поступове перетворення в колагенову сполучну тканину. В якості альтернативи можна використовувати фасцію лата або тверду мозкову оболонку. Постійний розвиток стабільного рубцевого поля є винятком, якщо аутологічна тканина використовується не лише як «накладний» пластик для посилення достатньої кількості фасційних швів.
В експериментах на тваринах навіть чистий колаген призводить до грижі через чотири тижні (12). Через чотири тижні трансплантати Кутіса повністю замінюються грануляційною тканиною. Через вісім тижнів сполучна тканина вирівнялася по осі тіла (34). Імплантовану тверду мозкову оболонку також неможливо виявити через два місяці (24). В даний час використання твердої мозкової оболонки дуже суперечливе, оскільки не виключена передача хвороби Кройцфельдта-Якоба, і її не слід застосовувати до повного з’ясування.
Переміщення скульптур
Покриття часткових дефектів черевної стінки вільними або педикульованими шкірними м’язовими клаптями є випробуваним принципом в хірургічній пухлині. Ці методи (Трамвай та інші) зарекомендували себе лише у виняткових випадках для підготовки гриж на шрамах на животі, оскільки навряд чи гарантують механічну міцність. У цих випадках пластикову сітку також потрібно імплантувати як механічно еластичну матрицю, щоб компенсувати високу частоту рецидивів понад 30 відсотків (20).
Результати реконструкції грижі на порізі
Остаточна оцінка різних методів накладання швів та зчеплення, заснована виключно на частоті рецидивів, про яку повідомляється в літературі, навряд чи можлива. Колективи пацієнтів занадто неоднорідні щодо локалізації дефекту, розміру дефекту, кількості попередніх спроб відновлення або процедур, що застосовуються з точки зору матеріалу та хірургічної техніки. Тим не менш, стає очевидною невідповідність між закриттям швів та техніками плетіння. Для шовного шва, як для кожної форми подвоєння фасцій, повідомляється про частоту рецидивів від 25 до майже 50 відсотків (Таблиця 2).
Значно нижчі показники рецидивів виявляються після імплантації сітки. Тут ставка перевищує обмеження у десять відсотків лише у виняткових випадках (таблиця 3). Навіть у довгостроковій перспективі протягом восьми-десяти років частота рецидивів становить від шести до десяти відсотків, у результаті чого більшість авторів віддають перевагу поліпропіленовій сітці. На нашому власному досвіді за останні десять років техніка "підкладання" у зв'язку з великою розміром поліпропіленової сітки виявилася найбезпечнішим методом з найнижчою частотою рецидивів (25).
Як цитується ця стаття:
Dt Дrztebl 1997; 94: A-3471-3476
[Випуск 51-52]
Цифри в дужках стосуються бібліографії, яку можна отримати у автора та на веб-сайті (за адресою http://www.aerzteblatt.de).
Звернення до автора
Професор доктор мед. Лікар. H. c. Фолькер Шумпелік
Клініка хірургічного університету та поліклініка RWTH Аахенського університету
Паувельштрассе 30
52074 Аахен