ОПЕРАЦІЯ РАКУ НИРКИ Показання до адреналектомії під час збільшення нефректомії
I. Частота ураження надниркових залоз при раку нирок
Надниркова залоза може бути порушена або суміжністю, або метастатичним процесом. Частота синхронного залучення іпсилатеральної надниркової залози у пацієнта з раком нирок становить від 2,7 до 7,1% випадків у великих серіях (понад 150 пацієнтів), про які повідомлялося з 2000 року. Однак ураження надниркових залоз найчастіше пов’язане з іншими метастазами. У серії із 648 пацієнтів, оперованих збільшеною нефректомією із систематичною адреналектомією, Kuczyk et al. [2] повідомили про 48 випадків метастазування в наднирники (7,4%), але лише 13 були ізольованими (2%). Сімер та ін. [4] опублікував еквівалентні результати. З 1010 пацієнтів 56 пацієнтів мали метастази в наднирники (5,5%), але лише 18 з них мали поодинокі метастази в наднирники (1,8%).
Тому ізольоване метастазування в наднирники є рідкісною подією (приблизно 2%) (рівень III-3)
Приблизно в 2/3 випадків метастази в наднирники пов'язані з іншими локалізаціями (рівень III-3)
II. Прогностичне значення ураження надниркових залоз
Інвазія надниркових залоз є фактором поганого прогнозу. У класифікації TNM 2002 залучення наднирників призводить до того, що пухлина класифікується як pT3a. Однак кілька недавніх серій показали, що інвазія надниркових залоз була пов'язана з виживаністю, порівнянною з виживаністю пацієнтів з пухлиною pT4, менш доброю, ніж у пацієнтів з пухлиною pT3 стадії через наднирковий жир без інвазії надниркових залоз [5 ]. Однак пейоративний характер інвазії надниркових залоз пов’язаний з її частим асоціюванням із ураженням лімфатичних вузлів, плюріметастатичним або з наявністю саркоматоїдного компонента в пухлині нирки [5]. У дослідженні Сімера [4] питома 5-річна виживаність пацієнтів з ізольованими метастазами в наднирники або метастазами в наднирники, пов’язаними з іншими локалізаціями, становила 61% та 20% відповідно.
В цілому, ураження надниркових залоз при раку нирок є поганим прогностичним фактором, в основному через його частий зв'язок з іншими метастазами (рівень III-3).
Обговорено роль адреналектомії у лікуванні раку нирок з метастазами в наднирники. Однак у дослідженні Kuczyk та співавт. [2] загальна виживаність пацієнтів з одноразовим резекційним метастазуванням у наднирники становила 51% через 5 років та 51% через 10 років, порівняно з показниками пацієнтів без ураження лімфатичних вузлів. (66% на 5 років і 50% на 10 років).
Адреналектомія при ізольованих метастазах у наднирники може покращити прогноз (рівень IV).
III. Фактори ризику, пов'язані з пошкодженням надниркових залоз
Факторами ризику пошкодження надниркових залоз є:
• Стадія пухлини: Пухлини вище pT2 мають вищий ризик інвазії надниркових залоз. У серії Moudouni та співавт. [3] показники метастазів у наднирники у пухлинах pT1-2 та пухлинах pT3-4 становили відповідно 0,9% та 13,4%. Ці дані також знайдені у серії DeSio та співавт. [1], де відповідні показники становили 1,3% та 6,4%. У серії Yokohama et al. Відповідні показники становили 0,5% і 13%, а в Siemer та ін. 1,8% і 11% [4].
• Місце пухлини: Моудуні та співавт. [3] повідомили, що пухлини у верхніх полюсах відповідають за 53% метастазів у надниркові залози, що спостерігаються в серії. У серії Йокогама 3 з 4 пухлин, відповідальних за іпсилатеральні метастази в наднирники, були пухлинами у верхніх полюсах, усі стадії pT3-4. Однак у серії Сімерів локалізація пухлини не є фактором ризику метастазування в наднирники. Для пухлин верхнього полюса, середньої частини або нижнього полюса відповідний ризик метастазування становить 4,7%, 3,2% та 3,7%. З іншого боку, у випадку дифузної пухлини ризик становить 10,4%.
Розмір пухлини, її гістологічний тип не виглядають як незалежні фактори ризику (Мудуні, Йокогама).
Ризик метастазування в наднирники збільшується для пухлин стадії pT3 або pT4. Розмір пухлини, її гістологічний тип, розташування в нирках не є незалежними факторами ризику. (Рівень III-3)
IV. Передопераційна діагностика ураження надниркових залоз
Передопераційна діагностика метастазування в наднирники базується на КТ.
У серії Йокогама 7/247 метастази в наднирники були діагностовані на передопераційній КТ, і жоден з 240 пацієнтів без метастазів не мав відхилень на КТ (PPV: 100% - NPV 100%). У серії Siemer та співавт. [4] спостерігали 23% помилкових негативів. У серії Moudouni та співавт. [3] специфічність КТ становила 97,7%, негативне прогностичне значення - 98,4%, чутливість - 87%, позитивне - 80%. У серії 201 нефректомії з адреналектомією, опублікованій DeSio та співавт. [1], частота інвазії надниркових залоз становила 4,4%. Чутливість сканера становила 88,8%, специфічність 92,1%, негативне прогнозне значення 99,4% та позитивне прогнозне значення 34,7%.
Негативне прогностичне значення КТ для діагностики метастазів у наднирники при раку нирок становить близько 99%. Нормальний наднирник при КТ може залишатися на місці під час нефректомії. (Рівень III-3)
Місце проведення ПЕТ-сканування має бути уточнене дослідженнями (SOR 2003 Рекомендації для клінічної практики: Стандарти, варіанти та рекомендації 2003 щодо використання позитронно-емісійної томографії [18F] -FDG (PET-FDG) в онкології.
Показання до адреналектомії під час збільшення нефректомії
Перевага адреналектомії є по суті прогностичною. Рекомендується в наступних випадках:
• морфологічна аномалія надниркової залози на передопераційному КТ або при інтраопераційному дослідженні
• стадія T3 T4 пухлини незалежно від її топографії
Немає аргументів, що рекомендують систематичну адреналектомію при пухлинах T1-2, включаючи верхній полюс нирки.
Список літератури
1. De Sio M, Autorino R, Di Lorenzo G, Damiano R, Cosentino L, De Placido S, D'Armiento M. Адреналектомія: визначення її ролі в хірургічному лікуванні карциноми нирок. Urol Int. 2003; 71: 361-7.
2. Kuczyk M, Wegener G, Jonas U. Терапевтичне значення адреналектомії у випадку поодинокого метастатичного поширення, що походить від первинного раку ниркової клітини. Eur Urol. 2005; 48: 252-7.
3. Moudouni SM, En-nia I, Manunta A, Guille F, Lobel B. Фактори, що впливають на метастазування в надниркові залози при нирково-клітинному раку. Int Urol Nephrol. 2003; 35: 141-7.
4. Siemer S, Lehmann J, Kamradt J, Loch T, Remberger K, Humke U, Ziegler M, Stockle M. Метастази в надниркові залози у 1635 хворих на нирково-клітинний рак: результат та показання для адреналектомії. J Урол. 2004; 171: 2155-9.
5. Томпсон Р.Х., Голеностоп JC, Лозе CM, Вебстер WS, Зінке Х, Квон Е.Д., Франк I, Блют М.Л., Лейбович до н. Перекласифікація пацієнтів з нирково-клітинною карциномою pT3 та pT4 покращує точність прогнозування. Рак. 2005; 104: 53-60.