Операція випадання прямої кишки Втручання Делорме Проктос
Втручання, запропоноване Р. ДЕЛОРМЕ в 1900 р., Який виконує зовнішню і внутрішню мукосектомію випадіння з подальшим слизово-слизовим швом після прокладання внутрішнього циркулярного шару прямої кишки.
Проводиться під загальною або локальної анестезією після підготовки товстої кишки (ПЕГ) і включає три етапи:
- мукосектомія
- плікація м’язів
- слизово-слизовий шов.
Хворому знеболюють і встановлюють у попереку. Встановлений сечовий катетер. Абдомінальний тиск дозволяє при необхідності повністю екстеріоризувати пролапс.
1 ПЕРШИЙ ЕТАП: МУКОСЕКТОМІЯ
Щипці Чапут-Майо позначені у чотирьох кардинальних точках (рис.3) у верхній частині пролапсу, після чого виконується підслизова ін'єкція розчину адреналіну на зовнішній стороні пролапсу для полегшення дисекції. Циркулярний розріз слизової роблять електричним скальпелем приблизно на 15 мм над пектинатною лінією.
Вільний край слизової прямої кишки захоплюють щипцями Чапута-Майо, а звільнену слизову оболонку від підлеглої м’язи розсікають ножицями або електричним ножем. Розсічення, спочатку трохи делікатне, просувається до верхньої частини пролапсу (мал. 8).
Потім щипці Чапута-Майо видаляють і розтин продовжують на внутрішній стороні пролапсу. Слизова заслінка виконує роль трактора, а вказівний палець у гільзі полегшує розтин. Це припиняється, коли слизова заслінка вимірює приблизно вдвічі більше довжини випадіння. Гемостаз робиться за допомогою електричного скальпеля.
2 ВТОРИЙ КРОК: ПЛІКАТУРА
М'язовий малюнок вертикально малюють (мал. 11), повільно розсмоктуючи нитки, починаючи від підозрілої зони, і натягуючи м'язові тканини, не затягуючи точки. Чотири точки висуваються відповідно вперед, назад, праворуч і ліворуч, а потім два додаткові пункти ставляться в кожному квадранті. Помірне підтягування потім розгинає м’язи (мал. 14).
3 ТРЕТИЙ КРОК: СЛІЗНО-СЛУЗОВИЙ ШВ
Слизова оболонка відділена (рис. 16) приблизно на 15 мм від мускулатури. Обережно залишають кардинальні нитки довгими, щоб утримувати пластировану м’язову нитку зовні і виконувати слизово-слизовий шов (рис. 20) поза заднього проходу. Під час шва котушка прагне відновити своє внутрішнє положення. У цьому випадку шов продовжується всередині за допомогою ретракторів Arnous, парків або вузьких гінекологічних клапанів.
Посилання: Delorme R. Про лікування загального випадіння прямої кишки шляхом висічення слизової прямої кишки. Bull Mem Soc Chir Paris 1900; 26: 499-518
ЧОГО НЕ РОБИТИ
- Відсутність строго підслизової оболонки при розтині сприятиме крововиливу та травмуванню м’язової тканини.
- Надмірне затягування точок при проведенні пластингу призведе до ділянки м’язової тканини.
- Занадто велика напруга слизово-слизового шва призведе до роз'єднання шва.
ПОСТОПЕРАТИВНА ДОГЛЯД
- Годування відновлюється на наступний день після втручання, полегшуючи транзит, щоб уникнути наполегливих зусиль.
- Сечовий катетер видаляють на наступний день.
- Застосовується періопераційна профілактика.
- Пацієнтів можна виписати, як тільки транзит відновиться.
- Післяопераційний біль дуже помірний і полегшується незначними анальгетиками.
- Місцевої допомоги немає.
ОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ
1 неповнолітній:
- Інфекції сечовивідних шляхів
- Анастомотичний стеноз
- Фекалома
- Тимчасове зниження ректальної відповідності
2 майор:
- Крововиливи
- Слизова дегісценція
Прокт-відділ
1 початковий вигляд.
2 схема пролапсу в розрізі.
3 Щипці Chaput Mayo встановлені на лінії відбиття пролапсу.
4 підслизова інфільтрація розчину адреналіну.
5 розрізів слизової за допомогою електричного скальпеля, приблизно на 15 мм вище пектинеальної лінії.
6 лінія розрізу перед розтином слизової.
7 ми чітко бачимо площину розсічення на стику слизової та м’язової тканини.
8 слизово-м’язовий рукав перед нанесенням.
9 схема проходження дроту для плікації м’язів.
10 лиття мускулатури.
11 лиття м’язів.
12 зовнішній вигляд ниток перед затягуванням.
13 Схема пластирування після затягування вузлів.
14 затягування передньої точки, яка згинає мускулатуру.
15 зовнішній вигляд завершеного планування. Ми залишаємо дві довгі нитки, щоб уникнути підйому м’язового стрижня.
16 відділ слизової гільзи.
17 діаграма слизово-слизового шва.
18 нитковий прохід для слизово-слизового шва.
19 перша слизово-слизова точка щільна.
20 кінець слизово-слизового шва.
21 остаточна діаграма зовнішнього вигляду.
22 внутрішній аспект шва.
23 остаточний вигляд.