Опікова інфекція
Щороку мільйони випадків реєструються у всьому світі опіки. Ускладнення та наслідки опіків є одними з найскладніших патологій у всій галузі медицини, враховуючи життєво важливе значення шкіри, як бар’єрної структури, що захищає організм від зовнішньої мікробної агресії. Більшість опіків незначні і не потребують госпіталізації або підтримуючого та хірургічного лікування. Однак значну кількість пацієнтів госпіталізують через важкі травми, спричинені різними вразливими агентами.
Щорічно присутні понад 100 000 пацієнтів важкі і дуже великі опіки на поверхні тіла, що вимагає госпіталізації в спеціалізовані відділення інтенсивної терапії. Існує ряд причин, які можуть спричинити серйозні опіки; перелічимо найпоширеніші: опіки, спричинені контактом з гарячими рідинами (ошпарюванням), легкозаймистими газами, джерелами електроенергії, хімікатами, а також курінням. Тяжкість опіку насамперед залежить від температури вразливого агента, тривалості контакту з поверхнею шкіри, розміру контактної поверхні та контактної області, в якій діє джерело тепла. Тривалий час контакту призведе до глибоких уражень.
Опіки користь поява інфекцій в результаті руйнування шкірного бар'єру та внаслідок індукції a системна імуносупресія. Інфекційні ускладнення від важких опіків є основною причиною смерті серед опікових пацієнтів. За підрахунками, щорічно в світі від інфекційних ускладнень помирає кілька сотень тисяч хворих на опіки.
Патофізіологія
Руйнування шкіри сприятиме проникненню мікроорганізмів, які зазвичай колонізують шкіру, та патогенних мікроорганізмів із зовнішнього середовища (зазвичай із лікарняного середовища - вони особливо вірулентні), всередині обпаленої рани. Якщо рана містить геморагічні відкладення або девіталізовану тканину, забруднення відбувається ще швидше (кров забезпечує чудове середовище для росту та розмноження мікробів). Вторгнення в основу життєздатної тканини призведе до поширення інфекції.
Основними мікроорганізмами, виділеними з гнійних опікових ран, є стрептококи і стафілококи. Після відкриття та використання антибіотиків P. aeruginosa став основним інфекційним фактором опіків. Застосування дуже сильних антибіотиків проти Pseudomonas супроводжувалось збільшенням частоти грибкових інфекцій, спричинених Candida Albicans або Aspergillus. Також були випадки, коли інфекцію викликав вірус простого герпесу, особливо якщо опікові рани були розташовані на обличчі.
Чим глибше і ширше опік на поверхні, тим важче може розвинутися інфекція. Важкі та дуже важкі опіки призведуть до зміни клітинного та гуморального імунітету, тим самим досягнувши певної міри імунної депресії, яка негативно вплине на еволюцію інфекції. Імунологічні дослідження показали зменшення кількості хелперних Т-лімфоцитів, збільшення кількості супресорних Т-лімфоцитів та зменшення титру (концентрації) плазмових антитіл у спалених пацієнтів. Сильні опіки також впливають на функцію нейтрофільних поліморфно-ядерних клітин (ПМН).
У обгорілого хворого розвивається змінена імунна відповідь, Про це свідчить підвищений рівень цитокінів, виявлених у плазмі крові. Встановлення статусу сепсис їй сприяє збільшення проникності кишечника для бактерій та їх ендотоксинів. Таким чином, інфекції, що виникають у спаленого пацієнта, можуть мати обмежене розташування в ураженій області або можуть бути утилізовані на відстані від первинного вогнища ураження.
Клінічні прояви
Діагностичний
Точний діагноз інфекцій встановлюється після біопсії опіків, оскільки клінічні спостереження та лабораторні дані не завжди є остаточними. У деяких медичних центрах з опіків рани регулярно біопсують кожні 48 годин. Кожну пробу ретельно досліджують та проводять кількісні мікробіологічні культури. Понад 100 000 життєздатних мікроорганізмів на грам ураженої тканини свідчать про діагностику інвазивної інфекції та свідчать про дуже високий ризик розвитку сепсис (поширена і дуже важка інфекція, що загрожує життю).
Гістопатологічні аналізи може точно визначити, чи є інфекція інвазивною для підлягаючих життєздатних тканин. Позитивні посіви крові - надійний показник сепсису після опіків. Поверхневі культури можуть бути корисними для ідентифікації мікробної флори в лікарні, але не є підказкою для з’ясування етіології інфекції.
Оскільки імуносупресія спричинені значними опіками, обгорілий пацієнт піддається як ранній інфекції, а також перед іншими видами інфекцій. Просте поводження з пацієнтом, що страждає, є фактором ризику для інфекцій (інкриміновані патогени є частиною мікробної флори лікарні). Згорілий та госпіталізований пацієнт розвивається найчастіше пневмонія; інфекція заражається дихальними шляхами. Інші інфекційні ускладнення які можуть виникнути протягом періоду внутрішньолікарняної допомоги: легенева емболія (з септичними емболіями), гнійний тромбофлебіт (через тривалу катетеризацію - для забезпечення рідкої та харчової підтримки), інфекційний ендокардит, інфекції сечовивідних шляхів, бактеріальний хондрит (зараження хряща павільйону спалених вух) та внутрішньочеревні інфекції.
Лікування
Лікування опікових пацієнтів має головні та кінцеві цілі закриття та загоєння опіків. У разі сильних опіків смертність може бути зменшена на раннє хірургічне висічення ран, через швидке видалення девіталізованої тканини І наскрізь виготовлення шкіряних трансплантатів або замінники шкіри (синтетична шкіра). Звичайні, антимікробні препарати для зовнішнього застосування можуть застосовуватися при всіх видах опіків, які спрямовані на зменшення мікробного навантаження на опікові рани. Три актуальні протимікробні засоби, які зазвичай застосовуються при опікових ранах, це: крем сульфадіазину срібла, крем ацетату мафеніду та нітрат срібла. Ці хіміопрепарати можна застосовувати як при частково потовщених, так і при повністю потовщених опіках. Застосовувані таким чином місцеві речовини однаково ефективні проти бактерій та грибків.
Якщо у пацієнта алергія на пеніцилін, альтернативою є його застосування ванкоміцин (доза: 1 грам, внутрішньовенно, кожні 12 годин) та ципрофлоксацин (доза: 400 мг, внутрішньовенно, кожні 12 годин). Рівень антибіотиків у плазмі крові буде постійно контролюватися через небезпеку розвитку ниркової недостатності (зміна механізмів ниркового кліренсу).
Здається, що антибіотикопрофілактика він не відіграє значної ролі у загоєнні важких ран. Більше того, профілактичне використання хіміотерапії представляє ризик відбору патогенів з підвищеною стійкістю, що ще більше посилить вже встановлену патологію. Навпаки, амбулаторні пацієнти з незначними ранами можуть успішно отримати користь від хіміопрофілактики.
Якщо пацієнт буде підданий деяким хірургічні маневри (дебрідмен, висічення, пересадка ран), які спрямовані на пришвидшення загоєння, можуть бути успішно призначені системні антибіотики з профілактичною роллю. Вибір антибіотиків здійснюється на основі результатів посівів та антибіограми.
Усім спаленим пацієнтам буде проведена імунізація проти правця (тривакцина АКДС). Пацієнти, які в анамнезі не мали імунізацію проти правця, прийматимуть терміново, протиправцеві імуноглобуліни Але і правцева вакцина. Їх будуть поважати суворі заходи щодо поводження з опіками, включаючи обмеження доступу зовнішніх відвідувачів, з метою запобігання зараженню важелів та появі патогенних мікроорганізмів з багаторазовою стійкістю до антибіотиків.