ОПИТНИК ПОВНІШНЬОГО ТИСУ - PDF Завантажити безкоштовно
Анкети Клініка загальної, вісцеральної та дитячої хірургії Адіпсітас-Амбуланц Університетської лікарні м. Дюссельдрф (Директор: доктор медичних наук, доктор медичних наук В.Т. Кнефель) ОПИТНИК ОЖИРЕННЯ-БАГАРІЯ Пацієнт: Дата обстеження: Наліпка пацієнта Експерт: Лікар загальної практики: Направляючий лікар: 1. Загальна інформація Вага: кг Зріст: см ІМТ: кг/м 2 Надмірна вага з тих пір: 2. Анамнез а) Сімейний анамнез Сімейні адипсити: так ні Сімейні захворювання: якщо так: батько-мати, брат чи сестра ІМТ: б) біль у кістково-м’язовій системі в спині: так ні у стані спокою лише при русі біль у коліні: так ні у стані спокою лише при русі болі в стегнах: так ні в стані спокою лише при русі інших суглобів: так ні в стані спокою лише при русі 1
Анкети амбулаторії Адіпсітас із загальної, вісцеральної та дитячої хірургії Університетської лікарні м. Дюссельдрф (директор: доктор медичних наук, доктор медичних наук В.Т. Кнефель) в) Кардіпульмональна/судинна задишка: так ні, якщо так, у стані спокою: так ні, під напругою - Відстань ходьби (у метрах): - Підйом по сходах: так ні, якщо так, лікується: астма brnchiale: так ні так ні ХОЗЛ: так ні так ні Синдром апнічного сну: так ні так ні Гіпернія: так ні так ні CHD: так ні так ні Інфаркт мікарда: так ні так ні Серцева недостатність: так ні так ні Інші серцеві захворювання: так ні так ні Тромбса: так ні так ні Легеневий ембріон: так ні так ні pavk: так ні так ні Інше: d) Хлецистлітіаз шлунково-кишкового тракту: так ні Якщо так, графічно захищений: так ні Zn Хлецистектмія: так ні Рефлюкс: так ні, якщо так, шлунковий пси: так ні Манометрія ефагуса: так ні 24-годинна рН-метрія: так ні Проковтнення Папа: так ні Виразки: так ні Шлунково-кишкові кровотечі: так ні Crhn/clitis: так ні 2 Коли це сталося:
Анкети амбулаторії загальної, вісцеральної та дитячої хірургії Адіпсітас в університетській лікарні Дюссельдорфа (директор: доктор медичних наук, доктор медичних наук В.Т. Кнефель) e) Гіпертирез ендкринльгі: так ні Цукровий діабет: так ні, якщо так, звідки: потреба в інсуліні: так ні реальних протидіабетичних препаратів: так ні гіперандрегенізм: так ні Mrbus Cushing: так ні f) інші психічні захворювання: так ні, якщо так, які: гіперурикемія: так ні основне злоякісне захворювання: так ні аутоімунне захворювання: так ні вагітність: так ні алергія: g ) Vrperatinen Який?, Коли?, Чому? (Chrnlgisch) 3
Анкети для амбулаторії загальної, вісцеральної та дитячої хірургії Адіпсітас в університетській лікарні Дюссельдрф (директор: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel) 3. Харчові звички Ситне/велике харчування: так ні 1 1-2 2-3 обід: ввечері: перекуси між прийомами їжі: так ні 1 1-2 2-3 переїдання: так відсутність втрати контролю: так ні солодощів, ні дерьмо, нігтів: набагато менше нітрохи не швидко Швидкий прийом їжі: дуже мало і зовсім не Рідка, висококалорійна їжа: так ні 4. Попередні терапії, характерні для адипситасу: Дієти: так ні, якщо так, під наглядом: так ні, якщо так, протягом якого періоду часу: концепція міждисциплінарної терапії: так ні, втрата ваги: так ні, якщо так, скільки втрати ваги: протягом якого періоду часу: yy ефект: так ні, лікування: так ні Sprt: так ні Амбулаторна психотерапія: так ні Вже є членом нашої групи самодопомоги: так, якщо так, відколи: ні 4
Анкети Клініка загальної, вісцеральної та дитячої хірургії Адіпсітас-Амбуланц Університетської лікарні м. Дюссельдрф (директор: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel) 5. Ліки: Торгова назва продукту: Пероральні протидіабетичні засоби: Інсулін: Антигіпертензивні засоби: Засоби, що знижують ліпіди: Апетитні засоби Антидепресанти: Анальгетики: Інше: -------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------------- Заповнюється лікарем: Планова операція: Knventinell laparskpisch Шлункова стрічка (SAGB): Резектин шлункового рукава: Біліпанкреатичний диверсин (BPD): Дуденальний перемикач: Шлунковий шунтування: Platisch -реструктивна процедура: консервант: 5
Анкети амбулаторії Адіпсітас із загальної, вісцеральної та дитячої хірургії в Університетській лікарні Дюссельдорфа (директор: доктор медичних наук, доктор медичних наук В.Т. Кнефель) Підготовчі обстеження: Лабр: ЕКГ: Шлунковий соскоп: Метрія Есфагуса/рН: Брейшлюк: Шлафлабр амбулаторне стаціонарне амбулаторне амбулаторне амбулаторне стаціонарне амбулаторне амбулаторне амбулаторне амбулаторне амбулаторне амбулаторне стаціонарне Підготовчі презентації: Клініка метаболічних захворювань так ні Призначення: Харчова порада: так ні Призначення: Рухова терапія: так ні Призначення: Клінічний інститут психіатрії: так ні Призначення Призначення: Endskpie: так ні Дата: Cardilgia: так ні Дата: Kstenzusage, на який подано заявку в медичній страховій компанії: так ні Коли: Первинна заявка на льотну заявку Kstenzusage затверджена медичною страховою компанією: так ні Коли: Планова дата прийому: Статин: Планова дата операції: повторне призначення на: 6