Оптика, стоматологія та ортопедія, що відшкодовує сімейні справи
Додати в обране
Цей вміст було додано до вибраного у вашому обліковому записі
Щоб додати цей вміст до улюбленого, ви повинні увійти в систему
Щоб додати цей вміст до улюбленого, ви повинні бути підпискою
12 млн прочитаних
За певних умов загальна схема компенсує частину допомоги та протезів, зокрема, залежно від віку пацієнтів. Якщо кожна людина має конкретний випадок, слід визнати, що рахунок часто є солоним для пацієнта.
Оптичний: низькі відшкодування
Хоча догляд за очима добре охоплюється Medicare, те саме не стосується окулярів та контактних лінз. Відшкодування надзвичайно низьке, особливо для дорослих. Раніше встановлено 65% від базової ставки, з 2 травня 2011 року ставка відшкодування зросла до 60%.
Приклад. Біла лінза з одним фокусом - від 6 до + 6 діоптрій (діоптрія - це одиниця виміру зору) має базову ціну 12,04 євро для осіб молодше 18 років; на 2,29 євро після цього віку. У першому випадку медичне страхування відшкодовує 7,22 євро, у другому 1,37 євро. Кадр підлягає сплаті, в першому випадку, € 18,30 та ... € 1,70 для дорослого! Однак пара окулярів, оснащених цим типом лінз, коштує щонайменше 100 євро. Тому лише страхувальники, які мають додаткове медичне страхування, можуть сподіватися на краще відшкодування своїх витрат.
Проходження офтальмологом не завжди є обов’язковим
Рецепт, написаний офтальмологом, необхідний оптику для виготовлення коригуючих лінз. Але заміна однакових лінз - у разі втрати або розбиття окулярів - не вимагає нової консультації: достатньо рецепта, датованого менше трьох років.
Також можливе встановлення коригуючих лінз безпосередньо у свого оптика лише у тих, хто старше 16 років, якщо в їх зорі є якісь зміни. Тому бажано мати рецепт менш ніж на три роки з дня звернення до оптика.
Якщо оптик виявить невизнану до цього часу пресбіопію, він не зможе сам виправити зір. Пацієнту доведеться отримати новий рецепт, що встановлює його пресбіопію. У всіх випадках окуляри отримують відшкодування за звичайних умов.
Увага ! Проект указу передбачає обмеження відшкодування витрат на окуляри однією парою кожні два роки, крім дітей та дорослих, у кого зір змінився. Крім того, слід обмежити оплату витрат за допомогою додаткового медичного страхування в рамках "відповідальних контрактів". Скорочення буде здійснюватися поетапно, протягом трьох років:
- одинарні склянки, від € 350 до € 200,
- складні окуляри, від € 600 до € 400,
- рамки: 100 євро з 2015 року.
Лінзи та сонцезахисні окуляри: не відшкодовуються, крім ...
Контактні лінзи "Комфорт", сонцезахисні окуляри, пристосовані до його зору: "розкіш", яку Medicare не відшкодовує, за винятком особливих випадків. Потім офтальмолог повинен вказати на своєму рецепті патологію, яка вимагає їх носіння. Для лінз це буде нерегулярний астигматизм, короткозорість, що дорівнює або перевищує 8 діоптрій, акомодаційне косоокість, афакія, анізометропія з 3 діоптріями або кератоконус.
Для тонованих окулярів медичне страхування зберігає стан очей (інтенсивний кон’юнктивіт, кератит, ірит, центральна або вроджена катаракта, ретинопатія), висока міопія, що супроводжується світлобоязню, і, виключно, інша світлобоязнь.
Тоновані окуляри відшкодовуються на основі тих самих цін, що і білі окуляри. За лінзи медичне страхування відшкодовує 60% на основі річної фіксованої ставки від дати до дати за око, встановленої в розмірі 39,48 євро (тобто підтримка 23,69 євро). Цей пакет застосовується до всіх типів лінз, багаторазових чи ні, щодня чи щотижня.
Стоматологічне лікування: дозволені перевитрати
Консультації з хірургом-стоматологом або затвердженим лікарем-стоматологом покриваються медичною страховкою та відшкодовуються у розмірі 70% на основі звичайних ставок. Вартість стоматолога сектору 1 становить 21 євро; 23 €, якщо він спеціалізується на ортодонтичному лікуванні. Звичайний тариф для стоматолога сектору 1 становить 28 €.
До суми консультації додається оплата так званої "консервативної" стоматологічної допомоги. Тут також фіксовані ціни покриваються медичним страхуванням у розмірі 70%. Вони відрізняються залежно від віку пацієнта.
Приклад. Звичайна ціна на лікування порожнини з одного боку встановлена на рівні 19,28 євро для дітей до 13 років; 16,87 євро після цього віку.
Однак для консультацій щодо догляду може застосовуватися перевищення плати. Це має місце у випадках, коли вони проводяться поза звичайним робочим часом або коли стоматолог має постійне право перевитрати (DP).
Оральний хірург, який практикує у секторі 2 (сектор безоплатної плати), також може практикувати перевитрати. У всіх випадках відшкодування обчислюється на основі звичайних ставок, а не фактичних ставок. Для лікаря-стоматолога звичайний тариф у разі перевищення плати навіть нижчий, ніж для лікаря-стоматолога в секторі 1: 23 € замість 28 €.
Зубні протези: безкоштовно ... і високі ціни
На відміну від консультацій та стоматологічної допомоги, ціна зубних протезів вільно встановлюється лікарем. Медичне страхування охоплює протези, які входять до переліку процедур та послуг, що підлягають відшкодуванню за 70% від так званої ставки "відповідальності", набагато нижчої, ніж фактично стягувані ціни. Medicare радить стоматологам встановлювати свою плату в цій галузі "з тактом і мірою". І, звичайно, лікар повинен подати письмову оцінку своєму пацієнту.
Стоматолог вказує ціну на протез абревіатурою (SPR), за якою слід цифра. Ця абревіатура або ключова буква має значення, в даному випадку 2,15 євро для SPR. Просто помножте 2,15 євро на відповідне число, щоб дізнатись суму бази відшкодування.
Приклад. Корона ідентифікується за SPR 50, що означає, що її база відшкодування дорівнює 107,50 євро (2,15 євро x 50). Medicare відшкодує 70% від цієї суми, або € 75,25. Вкладений сердечник має рейтинг SPR 57, міст із трьох елементів SPR 130 тощо.
Найдорожчі ортодонти ...
Ортодонтичне лікування охоплюється Medicare лише для дітей, якщо вони розпочаті до їхнього шістнадцятиріччя. Єдиний виняток: лікування до операції на щелепних кістках. У цьому випадку особи старше 16 років можуть отримати виплату за один семестр лікування. Цей семестр не можна поновлювати.
Ціна ортодонтичного лікування безкоштовна. Відшкодування витрат медичною касою розраховується на основі так званої ставки "відповідальності".
Наприклад, база відшкодування витрат за односеместрове лікування становить 193,50 євро. Ціна, далека від реальної вартості лікування: від 600 до 1000 євро за семестр.
Крім того, відшкодування обмежено за тривалістю: максимум шість семестрів, максимум дві сесії моніторингу за семестр, два роки суперечок.
Попередня домовленість необхідна
Письмова та детальна оцінка повинна бути складена лікарем-терапевтом: стоматологом-хірургом, що спеціалізується на ОРВ (дентофаціальна ортопедія), або стоматологом. Попередня згода лікарняної каси в усіх випадках є надзвичайно важливою. Для його отримання ви заповнюєте форму «запиту на попередню домовленість», надану стоматологом, а потім надсилаєте її стоматологу-консультанту вашої медичної каси.
У разі відмови фонд надсилає страхувальникові протягом п'ятнадцяти днів повідомлення із зазначенням причин медичної або адміністративної відмови. Після цього, без відповіді CPAM, запит вважається прийнятим.
Увага. Договір з медичної каси діє протягом шести місяців. Тому догляд слід розпочати протягом шести місяців після подання запиту на попередню домовленість. Крім цього, витрати покриватися не будуть.
Безкоштовні зустрічі зі стоматологом
В рамках своїх профілактичних заходів медичне страхування охоплює усний огляд ("M'T dents") для дітей на п'яти ключових стадіях - 6 років, 9 років, 12 років, 15 років та 18 років - віках, найбільш схильних до розвитку карієсу ризик. Батьки інформуються про це обстеження за місяць до дня народження дитини, щоб вони могли домовитись про зустріч із стоматологом-хірургом за своїм вибором протягом шести місяців з дня народження дитини. Їм нічого сказати: Medicare регулює огляд безпосередньо стоматологу.
Якщо призначена допомога після цього профілактичного огляду (лікування карієсу та коріння, накип, ущільнення борозни тощо), медичне страхування також покриває їх. Але від вас залежить оплата витрат заздалегідь. У всіх випадках лікування після "зубів M'T" відшкодовується на 100%, якщо воно проводиться протягом дев'яти місяців після обстеження.
Для отримання додаткової інформації відвідайте www.mtdents.info.
Слухові апарати: занадто мало підтримується
Незалежно від обраної моделі слухового апарату, страхувальникам, яким виповнилося 20 років, буде відшкодовано 60% на основі єдиної єдиної ставки 199,71 євро, тобто відшкодування 119,83 євро. Витрати на утримання також покриваються на основі щорічної фіксованої надбавки, встановленої в розмірі 36,59 євро, тобто відшкодування 21,95 євро.
Однак ціна найменш дорогого протеза (контуру вуха) близько 1000 євро. За цією ціною ми розуміємо, що у Франції лише 15% людей з вадами слуху оснащені.
Працівники можуть подати заявку на фінансову допомогу у своєму відомчому будинку для людей з обмеженими можливостями (MDPH), який може доповнити Асоціація професійної інтеграції інвалідів (Agefiph). Для отримання цієї допомоги не беруться до уваги ресурси людини, яка підлягає пристосуванню, а лише необхідність адаптації до роботи.
Контактні дані відомчих будинків для інвалідів повідомляє Асоціація професійної інтеграції інвалідів.
Людям до 20 років, а також людям із сліпотою, незалежно від їх віку, краще відшкодовувати кошти. Ставка відшкодування залишається на рівні 60%, але вона застосовується залежно від обраного пристрою за базовою ставкою, яка варіюється від 900 до 1400 євро.
Протези нижньої та верхньої кінцівок та ортези
Призначені для заміни (протезування) або корекції (ортезів) кінцівок або спини, ці пристрої покриваються медичною страховкою за умови, що вони включені до переліку продуктів та послуг (LPP), які `` вони призначені лікарем та після - у певних випадках - попередньої домовленості з первинною касою медичного страхування.
Більшість протезів, призначених для заміщення понівеченої кінцівки, не можна продати за ціною, вищою за норму відповідальності. У цьому випадку пацієнту немає що сказати; Medicare заплатить безпосередньо протезисту. Рахунок іноді виявляється дуже великим: до 22000 євро за стегновий протез з інтегрованим мікропроцесорним коліном.
Оптика, стоматологія та інші: повний перелік цін
Щоб відшкодувати протез, він повинен з’явитися у списку продуктів та послуг, що відшкодовуються за медичним страхуванням, тобто LPP. Їх ставки, відомі як ставки відповідальності, використовуються як основа для відшкодування. Ви можете ознайомитись із повним переліком цих продуктів та їх цінами на веб-сайті медичного страхування: www.ameli.fr.
Що компенсує додаткове здоров'я ?
Щоб дізнатись, що компенсує додаткове медичне страхування з точки зору оптики, витрат на стоматологію або інших протезів, ви повинні звернутися до договору, укладеного як фізичною особою, так і через його компанію. Сума відшкодування вказується або ставкою (100%, 200%, 300% тощо), або одноразовою сумою в євро, наприклад, € 250, виділеною на рік.
З додатком, який відображає ставку 100%, страхувальникові буде відшкодовано 100% базової ставки медичного страхування, а не 100% його фактичних витрат. Таким чином, в оптиці за єдину фокусну білу лінзу, сфера від + 6 до - 6 діоптрій для дорослих буде відшкодовано 2,29 євро, замість 1,37 євро без додаткової оплати. Доплата покриває доплату, тобто решту 40% (0,92 євро). Якщо скло коштує 40 євро, страхувальник залишається відповідальністю 37,71 євро за склянку.
Той самий розрахунок для зубних протезів. Якщо основна ставка відшкодування досягає 107,50 євро (вартість однієї корони), страхувальник із додатковим медичним страхуванням, що демонструє 100%, отримає 107,50 євро замість 75,25 євро (сума, відшкодована медичним страхуванням).
В принципі, у додатку має бути зазначено, на основі чого складається відсоток. Використовується кілька абревіатур: TM - плата за користування, TC - норма ставки (яка також має синонім BR для основи відшкодування), FR - фактичні витрати. Будьте обережні, деякі неточності призводять до помилок.
Приклад із "300% відшкодуванням", це 300% від базового тарифу (TC або BR), тобто на прикладі однофокусного білого скла - 6,87 € (2,29 € X 3) або 5,50 євро (плата за користування, тобто 40% від 2,29 євро = 0,92 євро, до якої додається 200% від базової ставки, тобто 4,58 євро або 2 х 2,29 євро). В обох випадках страхувальникові відшкодовується 300%, але в одному 60% відшкодування надходить від медичного страхування.
Найбільш складні додаткові продукти також відшкодовують послуги, які не покриваються медичним страхуванням. Наприклад, хірургія короткозорості, імплантація зубів, ортодонтія після 16 років.
Увага ! Проект указу передбачає обмеження покриття оптичних витрат за допомогою додаткового медичного страхування в рамках "відповідальних контрактів". Зниження застосовуватиметься поетапно, протягом трьох років: одинарні окуляри, з € 350 до € 200; складні окуляри, від € 600 до € 400; рами, 100 € з 2015 року.