Основи паліативної медицини та лікування симптомів SpringerLink
Вступ та основи паліативної допомоги
Обов’язковою умовою терпимості протипухлинної терапії, яка може погіршити якість життя або скарг, пов’язаних із захворюваннями, є збір та терапія стресових симптомів. Далі буде розглянуто симптоми, якими часто страждають пацієнти з паліативними захворюваннями, та способи їх лікування.
біль
визначення
Біль - це неприємний сенсорний чи емоційний досвід, який пов'язаний із фактичним або потенційним пошкодженням тканин або описується ураженими людьми так, ніби причиною такого пошкодження тканин є [5].
Поширеність та причини
Біль є загальним симптомом при запущених пухлинних захворюваннях. Частота наявності болю описана у випадку солідних пухлин від 15 до 75% [6, 7]. Слід розрізняти ноцицептивний та невропатичний біль. Ноцицептивний вісцеральний біль виходить з органів, зазвичай тупий, пронизливий і важко локалізується, і часто супроводжується вегетативною реакцією, такою як нудота. Ноцицептивний соматичний біль викликаний травмами сполучної тканини, шкіри, кісток, суглобів або м'язів і часто може бути легко локалізований. На відміну від цього, невропатичний біль викликається прямим ураженням нерва або порушенням функції нервової системи. Цей біль описується як поколювання, стрілянина або як "ураження електричним струмом" [8]. Багато пацієнтів страждають від так званого "змішаного болю", який складається з ноцицептивного та нейропатичного больового компонента. Обидва компоненти слід враховувати та поводитись відповідно. Для оцінки невропатичного болю доступні різні опитувальники (ID-Pain, шкала LANNS, опитувальник Neuropathic Pain, PainDETECT, анкета з десяти пунктів).
Загальна больова терапія
Лікування болю базується на градаційній схемі ВООЗ, розробленій у 1986 році (табл. 1): ротом (спочатку усний маршрут), по годиннику (регулярне знеболення для підтримки стабільного рівня крові та зменшення тяги до ліків на вимогу) та біля драбини (Анальгезія залежно від інтенсивності болю на сходах від першого до третього рівня).
Пластири капсаїцину та лідокаїну є придатними місцевими методами лікування аллодинії та вогнищевої нейропатії. Щодо кетаміну - незважаючи на часте клінічне застосування, особливо у випадку невропатичних больових компонентів, рандомізовані контрольовані дослідження не можуть надати жодних доказів [13]. Завдяки протизапальній та протинабряковій дії кортикостероїди є можливим спільним знеболюючим засобом при болях у кістках та невропатії [14]. На практиці часто роблять спробу терапії 8 мг дексаметазоном або кортизоновою шоковою терапією.
Опіоїдна терапія
Якщо за допомогою консервативних заходів неможливо досягти адекватного полегшення болю, слід розглянути такі інвазивні заходи, як введення епідурального катетера, встановлення інтратекального катетера або нейроліз. Фізіотерапія, черезшкірна електростимуляція нервів (TENS), голковколювання та поведінкова терапія пропонують інші можливі корисні підходи.
Резюме
Опіоїди (рівень III) слід поєднувати з неопіоїдами (рівень I), тип застосування (внутрішньовенне, пероральне, трансдермальне) слід підбирати індивідуально, виходячи з історії хвороби. Для проривного болю слід застосовувати швидко ефективні опіоїди. Часто виникає змішаний біль у вигляді ноцицептивного та нейропатичного больового компонента, який слід лікувати відповідно. Інвазивні, а також додаткові та психотерапевтичні процедури є подальшими варіантами лікування.
Запор
визначення
Запор означає занадто низьку частоту та обсяг стільця, занадто тверду консистенцію та дефекацію стільця, що сприймається як важке.
Поширеність та причини
Поширеність у паліативних умовах висока через високий рівень лікування опіоїдами, оскільки запор є основним побічним ефектом опіоїдної терапії, спричиненим загальмованим спорожненням шлунка та повільнішим транзитом через тонку і товсту кишку [19]. Симптом запору не розвивається в толерантності і зберігається протягом усього періоду терапії опіоїдами. Тому профілактика запорів є важливим заходом. Диференціальними причинами діагностики є наявність гастропарезу або клубової кишки.
терапія
Використовуйте відповідно до наведеної нижче схеми рівнів (можливо, у поєднанні):
Проносні засоби, що впливають на консистенцію стільця (осмотичні/гідрагогічні): лактулоза, макрогол, сорбіт
Проносні з впливом на перистальтику (стимулюючі/пропульсивні): бісакодил, пікосульфат натрію, касторове масло, сенна
Проносні засоби, що впливають на ковзну здатність стільця: парафін, гліцеринові супозиторії
Резюме
Запор - це частий і стресовий симптом. Слід розрізняти індукований опіоїдами запор та запор від інших причин. Доступні терапевтичні, осмотичні, рушійні та проносні засоби, що впливають на ковзну здатність стільця. Можлива комбінована терапія. Переконайтеся, що ви вживаєте достатню кількість рідини і займаєтесь спортом.
Втрата апетиту, кахексія та саркопенія
визначення
Кахексія, неапетентність та саркопенія - це кластерні симптоми, які вражають велику кількість пацієнтів, які страждають на онкологічні захворювання. Запалення внаслідок пухлинного захворювання, ліполіз та втрата м’язів спричиняють катаболізм, що в кінцевому підсумку призводить до повної клінічної картини «виснаженого пацієнта». Синдром анорексії-кахексії характеризується вираженим зниженням маси тіла, втратою жирової та м’язової маси та функціональними порушеннями.
Поширеність та причини
П’ятдесят - 80% усіх хворих на пухлину страждають на кахексію, а смертність у 30% - також у високих межах [20, 21]. Слід розрізняти первинну (пов'язану з пухлиною) та вторинну (наприклад, обструкція анатомічного проходу, ЛОР-пухлина, мукозит, стеноз стравоходу) кахексія.
Для постановки діагнозу можна використовувати такі критерії:
Втрата ваги понад 5% протягом місяця
Втрата ваги понад 10% за останні 6 місяців
Задишка
визначення
Американське торакальне товариство визначає задишку як "складну взаємодію фізичних, психологічних, соціальних та екологічних факторів, які можуть викликати вторинні фізіологічні та поведінкові реакції" [30].
Поширеність та причини
Пацієнти, які перебувають у паліативних умовах, значною мірою страждають від стресових симптомів задишки [31]. Причини задишки можуть бути пов'язані з пухлиною (наприклад, бронхіальна обструкція, метастази, плевральний випіт, карциноматоз лімфангіозу) або не пухлинні (наприклад, ХОЗЛ, ліва серцева недостатність, емболія легенів, променевий фіброз). Лікування та діагностика причинних причин задишки є першим етапом лікування (табл. 2).
терапія
Введення опіоїдів при задишці
Досі поширеною помилкою є пригнічення дихання у випадку опіоїдів. Задишка протидіє депресивним діям опіоїдів на дихання [33]. Опіоїди діють на лімбічну систему і тим самим полегшують емоційний та психологічний стрес, що виникає через наявність задишки. Опіоїди також впливають на рецептори кашлю в легенях і призводять до зменшення опору в малому кровообігу та полегшення стану серця. Взагалі, використання опіоїдів при задишці все ще залишається неприйнятим, проте існують докази як варіант лікування [34]. Бензодіазепіни слід вводити обережно і лише за наявності тривожних компонентів [35, 36]. Серйозні побічні ефекти зустрічаються рідко. Брадипное (частота дихання
Тривога і депресія
визначення
Тривога і депресія - це афективні стани, які можуть мати значення захворювання. Ці симптоми можуть бути гострими, тимчасовими або хронічними.
Поширеність та причини
Занепокоєння та депресія є природними явищами, що часто зустрічаються в паліативних умовах, але не рідко їх виявляють [37, 38]. З іншого боку, тривогу та депресію не завжди можна оцінювати як «патологічні», і їх часто можна пояснити великим тягарем симптомів; у цьому випадку говорять про «відповідний сум». Ретельний анамнез може допомогти виявити симптоми, які потребують терапії.
терапія
Резюме
Питання про психічне благополуччя має бути частиною ретельної історії хвороби. Варіанти психофармакологічної та психотерапевтичної терапії повинні бути ретельно підібрані та адаптовані до індивідуальної ситуації.
Нудота і блювота
визначення
Нудота і блювота не слід ототожнювати. Нудота - це суб’єктивне відчуття, спричинене реакцією центральної нервової системи, що може призвести до швидкого спорожнення шлунка. Блювота викликається подразненням блювотного центру, опосередкованим нейромедіаторами або хіміо- та механорецепторами. Блювота зменшує вивільнення нейромедіаторів, що зменшує нудоту.
Поширеність та причини
Нудота і блювота часто трапляються при запущених пухлинних захворюваннях - 40–70%. У пацієнтів, які знаходяться в паліативній ситуації, часто спостерігається незворотне подразнення рецепторів (наприклад, механічне подразнення стінок шлунка внаслідок непрацездатної пухлини), що може призвести до збереження нудоти. Частими причинами нудоти та блювоти є подразнення в шлунково-кишковому тракті (гастрит, інфекції, копростаз, порушення спорожнення шлунка), прийом ліків (протипухлинна терапія, опіоїди, психотропні препарати), метаболічні збої (електролітний дисбаланс, сепсис, уремія) та мозкові дисфункції (пухлини мозку, пов’язані з Внутрішньочерепний тиск, менінгеоз карциноматозний).
терапія
Резюме
За наявності нудоти та/або блювоти дослідженню причини повинно передувати відповідна терапевтична фармакологічна терапія. Залежно від діагнозу слід встановити відповідні протиблювотні засоби та, якщо потрібно, комбінувати.
Огляд цих часто зустрічаються симптомів повинен служити допоміжним засобом у їх лікуванні та стимулюванням для глибшого обговорення. Пацієнти дуже вдячні за "менеджера симптомів", який присвячений тим стресам, які часто викликають обмеження у повсякденному житті. Добре контрольовані симптомами пацієнти є більш поступливими, більш мотивованими і, нарешті, але не менш важливими, щасливішими.