Особливі аспекти харчування у пацієнтів з абдомінальним сепсисом - FullText - Вісцеральна медицина

Хірургічна клініка та поліклініка

Кампус Гросхадерн, Мюнхенський університет імені Людвіга Максиміліана

Marchioninistraße 15, 81377 Мюнхен, Німеччина

Статті, пов’язані з "

Анотація

Ключові слова

Резюме

Годування пацієнтів з важкими інфекціями живота: Особливі аспекти

Метаболічні особливості при абдомінальному сепсисі

Постійний важкий черевний сепсис зазвичай призводить до серйозних порушень вуглеводного обміну з гіперглікемією та резистентністю до інсуліну. У деяких випадках за таких обставин можуть спостерігатися дуже високі концентрації вуглеводів, які, якщо їх не лікувати, можуть негативно вплинути на прогноз пацієнта через відповідні імунодепресивні ефекти. Прогресування інсулінорезистентності слід розглядати як ознаку прогресування септичного вогнища [1,2].

Крім того, вражаючий катаболізм білка. По суті, існують чотири різні механізми, відповідальні за цю тривалу масивну втрату білка, а саме іммобілізацію пацієнта, стійке вивільнення катаболічних гормонів і, нарешті, активацію певними катаболічними цитокінами, спричинену інфекцією. Останній механізм також призводить до периферичної полінейропатії та ознак дегенерації аксонів (критична хвороба полінейропатія). В результаті відбувається функціональна денервація і, отже, різке збільшення швидкості розпаду білка. Таким чином, пацієнта з важким черевним сепсисом (тобто з вторинною недостатністю органів) завжди слід вважати недоїданням. Пацієнти з сильним недоїданням страждають від підвищеної захворюваності, і, отже, найбільше користі від адекватної дієтичної терапії [3,4,5].

Ще однією центральною знахідкою майже у всіх пацієнтів з важким абдомінальним сепсисом є збільшення жирової тканини печінки, що виникає внаслідок дисбалансу між споживанням жирних кислот, окисленням жирних кислот та введенням жирних кислот через тригліцериди VLDL (ліпопротеїдів дуже низької щільності). Внаслідок повторної пріоритетності балансу білка печінки спостерігається порушення синтезу або секреції тригліцеридів ЛПНЩ печінки. Цей збій синтезу печінкових ліпопротеїнів обумовлений бомбардуванням печінки кишковими токсинами, спричиненим транслокацією, і разом зі збільшенням потоку вільних жирних кислот призводить до поступового накопичення жиру в тканині печінки, а також до неспецифічних ознак холангіту (збільшення гамма-ГТ та лужного Концентрації фосфатази) [5,6].

Основи дієтотерапії при абдомінальному сепсисі

Оцінка споживання калорій

Для повсякденної клінічної практики базальний оборот можна легко розрахувати за допомогою великого правила Штейна і Левіна (базові витрати енергії (ккал)/на добу = 24 × кг маси тіла). Однак динаміка в часі може спостерігатися. На ранній фазі (після загострення гострого вогнища) витрати енергії збільшуються на 20-40%. У повній картині абдомінального сепсису (з супутньою поліорганною недостатністю) спостерігається падіння енергетичних витрат на 20-30%. Після успішного відновлення фокусу або на етапі реабілітації базові витрати енергії знову збільшуються приблизно на 10% [5,7,8].

Часова динаміка впливає не тільки на обмін енергії, але й на здатність організму ефективно використовувати субстрати (особливо вуглеводи та жири). Ступінь порушення використання опосередковано пропорційна активності запального синдрому. Останнє також суттєво збільшується за рахунок ревізійних втручань, які часто необхідні при абдомінальному сепсисі в перші післяопераційні дні.

Субстрати для харчування

Пацієнтів з абдомінальним сепсисом годують або ентерально, або парентерально. Відповідно, існують комерційно доступні продукти для цих способів. Продукти, які доступні та повинні застосовуватися для пацієнтів з абдомінальним сепсисом, нічим не відрізняються від продуктів для пацієнтів загальної реанімації. Ці продукти слід використовувати відповідно до керівних принципів [9,10,11,12].

Практика дієтотерапії у пацієнтів з абдомінальним сепсисом

Індикація та модальність

У пацієнтів з абдомінальним сепсисом ентеральне харчування слід розпочинати якомога швидше і поступово збільшувати до ідеального рівня калорій відповідно до моторики шлунково-кишкового тракту та активності запального синдрому [13,14].

Парентеральне харчування показано лише у разі абсолютних протипоказань (кишкова непрохідність із відповідним порушенням пасажу, стійке витікання кишечника в середній третині тонкої кишки, паралітична кишка, сильний шок з нестабільністю кровообігу). У всіх інших випадках рекомендується щонайменше ентеральне харчування. Коли кишковий прохід сповільнюється, штучне харчування слід поєднувати ентерально та парентерально, щоб покрити потребу в калоріях [15].

Ентеральне харчування, як правило, можливе навіть у пацієнтів з анастомотичними витоками в шлунково-кишковому тракті. У разі витоку анастомозу в товсту кишку і пряму кишку завжди слід робити спробу підключення стоми, через яку перетравлена їжа може обійти недостатність. У разі протікання анастомозу у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту (стравохід/шлунок/дванадцятипала кишка) рекомендується ентеральне харчування через носову трубку, дистальну від недостатності, або тонку голкову катетерну ієюностомію. Єдина проблема - це пацієнти з витоками в середній третині тонкої кишки, яких неможливо досягти ендоскопічно. У цих пацієнтів стома вище дистального відділу катетера або ієюностомія призведе до синдрому короткої кишки. Таким чином, за таких умов потрібно парентеральне харчування [16].

Пацієнти з недостатньою кількістю анастомозів підшлункової залози або жовчних шляхів можуть без проблем харчуватися ентерально, оскільки недостатність не проходить через їжу. Однак у таких ситуаціях слід подбати про те, щоб замінити або ферменти підшлункової залози, або, у разі кількісно великої втрати жовчі, жовч поверталася з недостатності через живильну трубку в кишковий тракт.

Висота подачі субстрату

При дієтологічній терапії для пацієнтів з абдомінальним сепсисом - незалежно від способу прийому та ступеня запального синдрому - основна увага повинна бути зосереджена на адекватному споживанні білка. У пацієнтів із нормальною вагою передбачається потреба 1,5 г/кг маси тіла на добу. Додаткові кількості вуглеводів або вуглеводів та жиру, що підлягають застосуванню (тоді в ідеалі у співвідношенні 1: 2), тоді базуються на раніше розрахованій енергетичній потребі або очікуваних порушеннях використання субстрату [5,11].

Особливості ентерального споживання калорій

Основною вимогою до будь-якої форми ентеральної терапії є, звичайно, достатнє проходження та поглинання поставлених субстратів. Щоденна реєстрація фактично доставленої кількості субстрату та рідини повинна бути частиною терапії при ентеральному (особливо шлунковому) харчуванні. Особливу увагу слід приділити порушенням пасажу під час годування шлункового харчування через зонд. Пацієнти з абдомінальним сепсисом мають високий ризик порушення моторики шлунково-кишкового тракту. У зв’язку з цим слід розрізняти три різні сутності: i) ізольовану епігастральну атонію (особливо при запальних процесах у верхній частині живота), що включає спорожнення шлунка та порушення моторики в дванадцятипалій кишці та верхній частині товстої кишки, ii) псевдообструкція товстої кишки (синдром Огілві) та iii ) глобальний параліч кишечника. Таким чином, на початковій фазі ентерального харчування та при погіршенні загального стану необхідно проводити регулярну клінічну оцінку роботи живота та кишечника (рефлюкс/запор/діарея) [17,18,19,20].

Доступ до шлунково-кишкового тракту необхідний для ентерального харчування; трансназальні трубки найпростіше розмістити. Якщо верхній відділ шлунково-кишкового тракту не може бути використаний протягом передбачуваного періоду часу, інтраопераційно слід проводити тонкий голковий катетер-ієюностомію. Трубки з великим просвітом (12-14 Шаррієра) можна використовувати для носогастрального харчування, що одночасно дозволяє декомпресію шлунка.

В основному можливі два різні методи шлункового застосування - безперервне введення або болюсне введення порціями по 50-300 мл (з введенням або без введення прокінетиків). Загалом, безперервне застосування демонструє кращу переносимість із більшим споживанням енергії та субстрату, оскільки частота діареї, що обмежує терапію, та випадків аспірації нижча. З іншого боку, раптово виникаючі порушення проїзду можна легко не помітити, що може призвести до небезпечних для життя подій. Якщо функція незрозуміла (особливо у разі загострення вогнища запалення живота), слід застосовувати ручне болюсне введення, оскільки медперсонал може перевіряти залишковий об’єм у шлунку перед кожним новим закапуванням та, за необхідності, зменшувати кількість їжі, що застосовується [17].

Залишковий шлунковий об’єм (GRV) використовується як сурогатна змінна для розладів моторики шлунково-кишкового тракту. Для визначення GRV доступні два різні методи: або шлунковий зонд підключений до дренажного мішка, відкритий, і дренажний мішок зберігається нижче рівня грудної клітини протягом 10 хв, або залишковий вміст шлунку аспірується через шлунковий зонд шприцом на 50 мл. Для пацієнтів з абдомінальним сепсисом для ГРВ використовується порогове значення 200 мл. Якщо GRV перевищує це значення, шлункове харчування потрібно тимчасово призупинити. Прийом їжі з тонусу має зупинятися лише тоді, коли одночасно є клінічні або рентгенологічні ознаки паралічу дистальних відділів кишечника [17,20].

Моніторинг моторики шлунково-кишкового тракту служить в цілому для трьох цілей: запобігання легеневим або кишковим ускладненням, започаткування конкретних терапевтичних заходів та реєстрація фактично спожитих/імовірно засвоєних калорій. Не слід нехтувати останнім пунктом, оскільки можна припустити, що у пацієнтів з абдомінальним сепсисом через шлунково-кишкові ускладнення або перебої в ентеральному харчуванні з інших причин в середньому лише близько 50% від призначених калорій ефективно надходять ентерально. Для окремого випадку це означає, що відповідні дефіцити мають бути точно виміряні та парентерально компенсовані [17,21].

Вимірювання GRV, фактичного споживання їжі та частоти/типу стільця, як правило, знаходиться в руках медсестер, які повинні пройти відповідну підготовку щодо цього. Клінічний моніторинг результатів черевної порожнини, як правило, є медичною діяльністю і за частотою та інтенсивністю залежить від тяжкості основного захворювання та стабільності функцій шлунково-кишкового тракту. Основна увага приділяється фізичному обстеженню, яке може бути доповнене рентгенологічними заходами у разі виявлення патологічних ознак. Ефективність ентерального харчування можна значно підвищити за допомогою чітко визначених терапевтичних алгоритмів [18,21].

Терапія розладів функціонального проходу

Інший підхід до збільшення перистальтики кишечника полягає у зменшенні розпаду ацетилхоліну в синаптичній щілині шляхом інгібування естерази. В даний час одним із доступних інгібіторів ацетилхолінестерази є неостигмін. Здається, внутрішньовенне застосування перевершує внутрішньом’язове. Однак неостигмін ще не затверджений для лікування порушень моторики (з необхідністю "використання поза маркою"); Крім того, повинні дотримуватися протипоказання (хронічна обструктивна хвороба легень). У разі внутрішньовенного введення також слід враховувати виражену тенденцію до гіпотонії та брадикардії, що вимагає інтенсивного моніторингу, особливо у критично хворих пацієнтів, які перебувають на терапії [22].

Холецистокінін також може застосовуватися для лікарської стимуляції кишечника. Однак ефекти холецистокініну анатомічно відрізняються. У верхніх відділах шлунково-кишкового тракту відбувається пригнічення вивільнення ацетилхоліну з подальшим зниженням моторики, тоді як у подальших дистальних відділах кишечника вивільнення ацетилхоліну і, отже, особливо рухливість товстої кишки може бути значно збільшено. В даний час Синкалід доступний як агоніст холецистокініну (з необхідністю «використання поза маркою»). Під час використання також слід враховувати частково виражену схильність до брадикардії та гіпотонії, яка - подібно до неостигміну - під в/в. Застосування вимагає ретельного спостереження за пацієнтом.

Псевдообструкція товстої кишки - це ізольоване перенапруження товстої кишки з максимальним розтягненням області сліпої кишки. У разі перенапруження товстої кишки цього виду діаметром більше 10 см, на додаток до медико-механічних заходів (кишкова трубка) показано ендоскопічну терапію (відсмоктування повітря) і, в крайньому випадку, створення сліпої кишки [18].

Заява про розкриття інформації

Цим автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.