особливий; ІЛЕ-КОРОНАРНА ХВОРОБА У ХВОРОГО; II З ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ

Патогенез ішемічної хвороби серця при цукровому діабеті

Скринінг на ішемічну хворобу серця у хворих на діабет

ЦД вважається еквівалентним ризиком ішемічної хвороби серця. Таким чином, дослідження Фремінгема показало, що пацієнт з діабетом 2 типу має такий самий ризик інфаркту міокарда у віці 7 років, як і пацієнт з інфарктом міокарда в анамнезі (рис. 1) (21).

Пацієнтами з діабетом високого ризику є: пацієнти з типовими або атиповими симптомами, старші 55 років, із захворюваннями периферичних артерій або сонної артерії та пацієнти з двома або більше факторами ризику (дисліпідемія, гіпертонія, куріння, мікроальбумінурія та ретинопатія прогресивний). Скринінг на ІМК у молодих пацієнтів з короткою тривалістю діабету та пов'язаним з ним фактором ризику є корисним, оскільки переважна більшість рекомендацій рекомендує більш агресивне управління факторами ризику при ішемічній хворобі серця, пов'язаній з діабетом (1). Звичайні методи скринінгу: ЕКГ-тест і, залежно від показань, сцинтиграфія перфузії міокарда або стрес-ехокардіографія.

Візерунок ішемічної хвороби серця при діабеті

а. Судинний калібр
Судинний калібр коронарних артерій змінюється лінійно залежно від індексу маси тіла, нижчий у жінок та людей з низьким індексом маси тіла. У хворих на цукровий діабет із нормальними ангіограмами спостерігалась тенденція до зменшення судинного калібру порівняно з контрольною групою (22). Невеликий діаметр судин супроводжується підвищеним ризиком внутрішньолікарняної смертності після аортокоронарного шунтування, а також підвищеним ризиком рестенозу після черезшкірної ангіопластики (23).

b. Кількість уражених судин
Пацієнти з діабетом часто мають мультиваскулярні ураження, і вже добре встановлено, що кількість уражених судин є незалежним предиктором серцево-судинної захворюваності та смертності (24). Недавнє дослідження з оцінки коронарних уражень за допомогою комп’ютерної ангіотомографії (дослідження „ПІДТВЕРДЖЕННЯ“) показало, що у пацієнтів з діабетом 2 типу на 37% вища поширеність обструктивних уражень, ніж у діабетиків, із статистично достовірно вищою поширеністю захворювання судин (13,5% проти 9,25%) (25).

в. Місце ураження
Проксимальні та остіальні ураження супроводжуються підвищеною частотою основних серцево-судинних подій. Немає досліджень, які б оцінювали, чи частіше цей тип ураження спостерігається у хворих на цукровий діабет. Дослідження на лабораторних тваринах виявляють переважання остіальних, проксимальних та біфуркаційних пошкоджень у свиней з експериментально індукованим діабетом та гіперхолестеринемією. Клінічні випробування показали збільшення частоти ураження стовбура лівої коронарної артерії при цукровому діабеті 2 типу (24).

г. Забезпечення обігу
Розвиток колатеральної мережі є важливим кардіопротекторним механізмом, і було показано, що діабет зменшує здатність вербувати колатеральні судини (26). Механізм, за допомогою якого відбувається це зменшення, не дуже чіткий, але він, можливо, є вторинним щодо пошкодження мікроциркуляції, що передує пошкодженню великих судин, що доведено в експериментальних дослідженнях.

е. Артеріальні кальцифікати
Інсулінорезистентність та діабет 2 типу пов’язані зі збільшенням кальцифікації в інтимі та медіальних судинах. В даний час оцінку кальцифікації в коронарних артеріях можна оцінити за допомогою комп’ютерної ангіотомографії. Наявність високого балу асоціюється з підвищеним процедурним ризиком ІЧС та збільшенням частоти основних серцево-судинних подій (27).

Тяжкість ішемічної хвороби серця при цукровому діабеті

Пацієнти з діабетом, як правило, мають більш дифузне та важке атеросклеротичне ураження коронарних артерій. Кількісна оцінка тяжкості ішемічної хвороби серця проводиться за кількістю критичних стенозів та ступенем розширення бляшок атероми. Незважаючи на те, що багатофакторний аналіз 15000 пацієнтів в рамках CASS (дослідження коронарної артерії) показав відносно скромну незалежну зв'язок між СД та тяжкістю ішемічної хвороби серця (28), більшість посмертних та ангіографічних досліджень підтверджують значне збільшення ризику важкої хвороби ІХС у пацієнтів. діабет (29). Пізніші дослідження, в яких застосовували кількісну ангіографію з цифровим відніманням або ангіотомографію, підтверджують останню гіпотезу (25, 27).
У тяжкості ішемічної хвороби серця пов'язані кілька факторів: стать, етнічна приналежність, дисліпідемія, резистентність до інсуліну, гіперглікемія та запалення (29). Останні чотири сутності є у всіх пацієнтів з діабетом 2 типу і на них може впливати раннє та агресивне лікування.

Первинна профілактика ішемічної хвороби серця у хворих на цукровий діабет

1. Нефармакологічні методи передбачають зміни способу життя (відмова від куріння, дієта, регулярні фізичні вправи, втрата ваги).

Особливості лікування при ішемічній хворобі серця у хворих на цукровий діабет

Рекомендовані терапевтичні показники у пацієнтів з діабетом та ішемічною хворобою серця

Артеріальний тиск (систолічний/діастолічний)

Глюкоза крові після їжі типу 2 (34)

Глюкоза в крові після їжі типу 1 135-160 мг/дл (34)

Контроль дисліпідемії

Пацієнтами з діабетом високого ризику є: пацієнти з типовими або атиповими симптомами, старші 55 років, із захворюваннями периферичних артерій або сонної артерії та пацієнти з двома або більше факторами ризику (дисліпідемія, гіпертонія, куріння, мікроальбумінурія та ретинопатія прогресивний). Скринінг на BCI у молодих пацієнтів з короткою тривалістю діабету та пов'язаним з ним фактором ризику є корисним, оскільки переважна більшість рекомендацій рекомендує більш агресивне управління факторами ризику при ішемічній хворобі серця, пов'язаній з діабетом (1). Звичайні методи скринінгу: ЕКГ-тест і, залежно від показань, сцинтиграфія перфузії міокарда або стрес-ехокардіографія.

Візерунок ішемічної хвороби серця при діабеті

а. Судинний калібр
Судинний калібр коронарних артерій змінюється лінійно залежно від індексу маси тіла, нижчий у жінок та людей з низьким індексом маси тіла. У хворих на цукровий діабет із нормальними ангіограмами спостерігалася тенденція до зменшення судинного калібру порівняно з контрольною групою (22). Зниження діаметра судин пов’язане з підвищеним ризиком внутрішньолікарняної смертності після аортокоронарного шунтування, а також підвищеним ризиком рестенозу після черезшкірної ангіопластики (23).

b. Кількість уражених судин
Пацієнти з діабетом часто мають мультиваскулярні пошкодження, і вже добре встановлено, що кількість уражених судин є незалежним предиктором серцево-судинної захворюваності та смертності (24). Недавнє дослідження з оцінки коронарних уражень за допомогою комп’ютерної ангіотомографії (дослідження „ПІДТВЕРДЖЕННЯ“) показало, що у пацієнтів з діабетом 2 типу на 37% вища поширеність обструктивних уражень, ніж у діабетиків, із статистично достовірно вищою поширеністю триваскулярні захворювання (13,5% проти 9,25%) (25).

г. Забезпечення обігу
Розвиток колатеральної мережі є важливим кардіопротекторним механізмом, і було показано, що діабет зменшує здатність набирати колатеральні судини (26). Механізм, за допомогою якого відбувається це зменшення, не дуже чіткий, але він, можливо, є вторинним щодо пошкодження мікроциркуляції, яке передує пошкодженню великих судин, що доведено в експериментальних дослідженнях.