Остеопороз та захворювання органів травлення - Swiss Medical Review
резюме
Усі пацієнти, які приймають кортизон більше трьох місяців, повинні отримувати бісфосфонат на додаток до кальцію та вітаміну D, оскільки це допомагає зменшити ризик переломів, особливо в хребті.
У всіх пацієнтів з ідіопатичним остеопорозом слід пройти обстеження на целіакію.
Призначення бісфосфонатів повинно бути правилом після трансплантації печінки.
Вступ
Остеопороз характеризується крихкістю кісток, яка схильна до підвищеного ризику переломів. Міцність кісток - це відображення щільності кісток, виміряне денситометрією та якістю кістки (архітектура, оборот тощо). Виходячи з денситометричних критеріїв, ми говоримо про остеопороз при наявності T-показника l - 2,5 SD, а про остеопенію, коли T-показник становить від l - 1 SD та m - 2,5 SD. T-показник порівнює значення з оптимальними значеннями, отриманими між 20 і 30 роками. Коли ми зацікавлені в лікуванні остеопорозу, останній базується, перш за все, на понятті ризику переломів, а не на єдиному результаті денситометрії. Таким чином, ми знаємо, що вік, наявність атравматичного перелому (падіння у висоту), лікування кортикостероїдами є дуже важливими факторами для розуміння ризику переломів. Три основні групи патологій травлення, розглянуті нижче, є основними захворюваннями органів травлення з високим ризиком розвитку остеопорозу та/або переломів. Вони ілюструють зв’язок між цими захворюваннями та крихкістю кісток.
Ламкість кісток при криптогенному запальному захворюванні кишечника
Хоча поширеність кісткових ускладнень криптогенних запальних захворювань кишечника (ВЗК) важко визначити (гетерогенність досліджуваних груп, методологічні відмінності, різні діагностичні критерії), вони, тим не менш, добре відомі і походять від різних складних механізмів: запалення, терапії кортикостероїдами, неправильне харчування, порушення всмоктування, гормональний статус, зниження фізичної активності, генетичні фактори. 1-5 Поширеність денситометричної остеопенії та остеопорозу вища за наявності ВЗК, ніж серед нормальної популяції. Так само ризик переломів, особливо хребців, вищий. Слід зазначити, що підвищений ризик переломів лише незначно пояснюється зниженням щільності кісткової тканини. Подібним чином його зв'язок із терапією кортикостероїдами не завжди є чітким. З іншого боку, існують відмінності у втраті кісткової маси між хворобою Крона (CD) та виразковим колітом (UC). 6-8
Тому лікування та/або профілактика остеопорозу при ВЗК відбувається внаслідок цих різноманітних механізмів, і слід вжити трьох основних типів заходів: загальні заходи, ті, що стосуються захворювання, та ті, що специфічні для остеопорозу (табл. 1).
Загальні заходи
* Підтримуйте або коригуйте харчовий статус.
* Високобілкова дієта.
* Забезпечте достатнє споживання кальцію та вітаміну D, не вагаючись призначати добавки.
* По можливості заохочуйте фізичні навантаження та уникайте постільного режиму.
* Виконайте денситометрію кістки.
Заходи, пов’язані із захворюваннями
Конкретні заходи, пов'язані з крихкістю кісток
Важливо пояснити, що рішення щодо профілактики або лікування остеопорозу пов’язане з бажанням зменшити ризик переломів. Це було добре продемонстровано у пацієнтів, які зазнавали дії кортикостероїдів протягом більш ніж трьох місяців. Запобігання денситометричному остеопорозу або його лікування, якщо це доведено, за допомогою бісфосфонату, крім кальцію та вітаміну D, дозволяє зменшити ризик переломів, особливо на рівні хребців. Саме бісфосфонати, а особливо ризедронат (Актонел ®), були найкраще вивчені, щоб продемонструвати цю користь. 10 Ці дослідження також підтверджують, що ризик переломів залишається дуже високим у пацієнтів, які зазнають дії кортикостероїдів, незалежно від значень щільності кісткової тканини.
Целіакія та остеопороз
Остеопороз є одним із позакишкових проявів целіакії (CD). 20,21 Залучені механізми - це мальабсорбція вітаміну D та кальцію та зменшення споживання кальцію через непереносимість лактози. 22
В Англії були зроблені рекомендації, згідно з якими будь-який пацієнт з CD повинен мати денситометрію кісток на момент постановки діагнозу. 23,24 Ці інструкції були негайно дотримані в лікарні округу Лінкольн. Зараз дослідження повідомляє про виконання цих рекомендацій у сорока трьох пацієнтів підряд. 25 Остеопороз був виявлений лише у 7% пацієнтів на шийці стегна та у 14% пацієнтів на хребті. Тому ця стаття ставить під сумнів значення денситометрії кістки під час діагностики CD.
На закінчення, поширеність остеопорозу збільшується у хворих на ЦД. Однак значення рутинної денситометрії кісток на момент постановки діагнозу є суперечливим. З іншого боку, слід систематично шукати CD при ідіопатичному остеопорозі. Однак ризик переломів залишається недостатньо зрозумілим у цих пацієнтів.
Трансплантація печінки та крихкість кісток
Перед пересадкою
Після пересадки
Приблизно п’ятнадцять років було добре відомо, що майбутні реципієнти трансплантатів печінки мають вищу поширеність остеопорозу, ніж люди того ж віку та тієї ж статі. Втрата щільності кісткової тканини найбільш помітна у перші шість-дванадцять місяців після трансплантації, і часто пов’язана з дозами кортикостероїдів. Важливість цієї втрати кісткової тканини, схоже, менше в останніх дослідженнях через вжиті профілактичні заходи. В принципі, протягом другого та третього років спостерігається збільшення щільності кісткової тканини. Перелом зачепить від 24 до 65% пацієнтів після трансплантації, залежно від серії та років публікації. 28 У найбільшій серії на цю тему перелом вражає приблизно 15% пацієнтів протягом першого року та приблизно 30% протягом перших трьох років після трансплантації. 31 Найбільше страждають місця хребців та ребер. Цей ризик переломів вищий, коли захворювання печінки, що призводить до трансплантації, має холестатичне походження (ризик переломів через три роки - близько 45%) і коли денситометрія кісток, отримана до трансплантації, говорила про остеопороз (ризик перелому через три роки - близько 45 років) %).
Переважна більшість досліджень з профілактики та лікування остеопорозу після трансплантації були проведені з бісфосфонатами. Два дослідження були зосереджені більш конкретно на трансплантації печінки. У дослідженні Millonig et al. Всі 136 пацієнтів отримували вітамінно-кальцієві добавки в період до трансплантації. 48,5% мали остеопороз і 23,5% мали остеопенію до трансплантації. Ці пацієнти отримували після трансплантації, на додаток до вітамінно-кальцієвих добавок, лікування алендронатом (Fosamax ®). Це втручання дозволило запобігти втраті кісткової маси, яку зазвичай спостерігають після трансплантації. Крім того, під час середнього спостереження 27,6 місяців лише 5,8% пацієнтів мали перелом, що здається дуже мало. У 1998 році вже було показано, що щоквартальне введення внутрішньовенного памідронату (Aredia ®), розпочате до трансплантації печінки, дозволило зменшити переломи хребців після трансплантації. 35 Призначення бісфосфонатів після трансплантації печінки повинно бути правилом, як це вже має місце при розпочаті системної терапії кортикостероїдами більше трьох місяців.
Висновки
Хоча зв’язок між переломами та ВЗК або трансплантацією печінки добре встановлений, але між переломом та КР ще не встановлено. З іншого боку, показники щільності кісткової тканини знижуються при цих трьох патологіях. Цей огляд також показує, що мінеральна щільність кісток є одним із елементів оцінки ризику переломів.
Для цих трьох патологій важливо запобігати остеопорозу. Під час трансплантації ВЗК або печінки висока поширеність переломів вимагає специфічного лікування з добре продемонстрованою ефективністю проти переломів. На сьогоднішній день і щодо цих патологій вивчаються переважно бісфосфонати. Через часто важкі ліки, які ці пацієнти повинні приймати, та побічні ефекти пероральних бісфосфонатів, стає нагальним використання внутрішньовенних бісфосфонатів з продемонстрованою ефективністю.