Ожиріння, хірургічне втручання

Хірургічне лікування ожиріння дорослих

Перша частина:

Підхід лікаря

Доктор Генрі Дабаді
служба харчування,
Лікарня Верхнього Левека, Університетська лікарня Бордо

Ожиріння дорослих, що визначається індексом маси тіла більше 30 (ІМТ = співвідношення вага/зріст2), наразі стосується 16,9% населення Франції; це було лише 8,6% чотирнадцять років тому, що означає збільшення поширеності приблизно на 6% на рік. У 2020 році було б 20% дорослих із ожирінням, якщо б не переоцінити допомогу

Наслідки з точки зору здоров’я, економіки чи соціального життя є головними, і баріатрична хірургія - яка спрямована на обмеження засвоєння їжі - є ефективним та тривалим рішенням. Необхідно також правильно встановити показання та забезпечити подальше спостереження до та після операції, що є найкращою гарантією хороших результатів у середній та особливо довгостроковій перспективі.

МОДУЛЬНЕ КІЛЬЦЕ

Інтерес до цього виду хірургічного втручання
Баріатрична хірургія зазвичай виліковує супутні захворювання, пов’язані з ожирінням, такі як діабет 2 типу, високий кров’яний тиск (гіпертонія), аномалії ліпідів, синдром апное сну або ускладнення суглобів. Це лікування дозволяє припинити прийом ліків, що суттєво заощаджує та робить можливим професійну або соціальну реінтеграцію пацієнта, який відновить нормальну вагу.
Звичайні методи лікування ожиріння - фізичні навантаження, дієта чи поведінкова терапія - показали обмежену ефективність у середньо- та довгострокових результатах, але їх завжди слід поєднувати з баріатричною хірургією. У дослідженні SOS (шведське дослідження ожиріння) протягом п’ятнадцяти років спостерігали за двома когортами пацієнтів із ожирінням, деякі прооперували, інші ні. Група, яка отримувала медичну допомогу (оптимальна дієта), не змінювала кривої ваги протягом багатьох років. Хірургічна група (усі методи поєднані) супроводжувалася середньою втратою 25% від початкової ваги за один рік та 20% наприкінці п’ятнадцяти років. Також спостерігалося зниження смертності в хірургічній групі порівняно з медичною групою.

Які хірургічні показання ?
Баріатрична хірургія може бути запропонована лише після проведення міждисциплінарної консультативної наради (РКП, що складається з дієтологів, хірургів, анестезіологів, психологів, психіатрів та дієтологів) у дорослих у віці від 18 до 60 років з:
• ІМТ більше 40 або більше 35, принаймні одна супутня патологія може покращитися після операції;
• невдале управління харчовими продуктами протягом 6-12 місяців;
• відсутність достатньої втрати ваги або нездатність підтримувати втрату ваги;
• у добре інформованих пацієнтів, які знають переваги, недоліки та ризики втручань і які лише повністю знають факти.

Яких результатів очікувати ?
Це перш за все схуднення. Існує кілька досліджень щодо коротко- та довгострокових результатів.
• У дослідженні SOS втрата ваги через 2 роки становила 35% для шунтування, 25% для шлунково-кишкового тракту та 20% для шлункової смуги;
• середня втрата ваги за 5 років становить близько 55%, нижча для шлункової смуги. Ці результати, мабуть, оптимістичні, оскільки вони не враховують втрачених для подальшого спостереження пацієнтів з найгіршими результатами ваги;
• у дослідженні SOS середня втрата ваги за 10 років становила 25% для байпасу, 16% для рукава та 13% для кільця;
• відсоток пацієнтів, які підтримують ПЕП понад 50% протягом тривалого періоду, вищий при мальабсорбційних методах (байпас) порівняно з обмежувальними методами (рукав, кільце). Однак всі дослідження показують збільшення ваги за всіма методами через два роки. Тому важливо інформувати пацієнта та продовжувати догляд протягом тривалого періоду;
• результати слід інтерпретувати відповідно до початкової ваги та тривалості післяопераційного спостереження. Таким чином, після встановлення кільця рівень відмов є тим більш важливим, оскільки ІМТ високий.

Супутні захворювання покращуються або навіть зникають.
• Відсоток вирішення діабету становить 72% через 2 роки і може досягти 85% випадків через 10 років;
• 34% гіпертонії вирішується через 2 роки;
• елементи метаболічного синдрому регресують: дисліпідемія, синдром апное сну або стеатоз печінки приблизно на 70% у більшості серій після байпасу та рукава;
• біль у суглобах зменшується, а втрата ваги в результаті робить можливим ортопедичні операції (протезування стегна або коліна).

Смертність значно знижується.
• Це зменшується на 40–85% протягом 5–7 років та майже на 50% за 15 років;
• смертність, характерна для діабету, знижується на 92%, що пов’язано з раком на 60% та серцево-судинними захворюваннями на 56% !

Якість життя помітно покращується після та після операції: чи стосується це настрою, соціальних відносин, сексуальної активності, здатності повертатися до роботи, комфорту харчування та травлення, що полегшує реінтеграцію суб'єкта в робоче життя. Здається, у два рази більше задоволених пацієнтів після шунтування, ніж після шлункового перев'язування, а ті, хто скористався шунтуванням після невдалої смуги, шкодують, що не отримали шунтування відразу.

Рекомендації щодо післяопераційного спостереженняЗміна ваги. У дослідженні SOS збільшення ваги, яке спостерігається з 2 курсу, триває до 15 років, але втрата ваги все ще досягає 20% у групі хірургічного лікування проти + 1,6% у медичній групі. Таким чином, будь-яка стабілізація або незвичний набір ваги повинні бути предметом ретельного обстеження для пошуку причини.

Скринінг на харчові дефіцити.
• У пацієнтів із шлунковою стрічкою або рукавом може спостерігатися дефіцит заліза через часту огиду до м’яса; дозування заліза та феритину в сироватці крові слід проводити регулярно, а в разі дефіциту необхідна добавка заліза.
• При шунтованому мальабсорбційному втручанні ризик дефіциту набагато вищий, а пероральне вживання заліза, кальцію та полівітамінів є систематичним. Ця добавка повинна бути адаптована до результату оцінки поживності, яка повинна проводитися регулярно кожні 6 місяців. Ця оцінка включає аналізи: глікемії, альбумінемії, кальцемії, заліза в сироватці крові, ферритинемії, вітамінів B9 (фолієва кислота), B12, 25 (OH) D3.

Адаптація лікування супутніх захворювань. Втрата ваги, отримана після хірургічного втручання, дозволяє дуже швидко поліпшити супутні захворювання і вимагає корекції дози після операції. Пероральні антидіабетики можна дуже швидко зменшити або навіть зупинити під виглядом регулярного самоконтролю рівня цукру в крові. Контроль артеріальної гіпертензії дозволяє зменшити гіпотензивне лікування. Показання до застосування при синдромі апное сну, зниженні рівня холестерину або знеболюючому лікуванні обговорюються знову, в кожному конкретному випадку, протягом подальшого спостереження.

Зведена бібліографія (і лише французькою мовою)
Амуял К., Андрееллі Ф., Знаючи, як правильно встановити показання. Файл баріатричної хірургії. Реалії в харчуванні та діабетології, 2011, 36, 6-10.
Coudreau S., Рекомендації щодо післяопераційного спостереження після баріатричної хірургії. Файл баріатричної хірургії. Реалії в харчуванні та діабетології, 2011, 36, 22-26.
Poitou-Bernert C., Veyrie N., Що ми знаємо про тривале спостереження за пацієнтами, які перенесли баріатричну операцію? Файл баріатричної хірургії. Реалії в харчуванні та діабетології, 2011, 36, 27-30.

Друга частина:

Жест хірурга

Доктор Реймонд Арно
лікарняний хірург,
поліклініка Тонду (Бордо)

Цілі хірургічного втручання можна узагальнити наступним чином:
зменшення зайвої ваги: ​​успішне, якщо втрата зайвої ваги становить> або = 50%; збій, якщо 40 кг), що хвороба є старою (вік> 45-50 років), що є багато перекусів, що не дотримуються дієтичні вказівки та медичне спостереження.

Ремісія супутніх захворювань йде за ваговою кривою:
- DNID (діабет 2 типу): 50% перебувають у повній ремісії через 72 місяці, а 57% - через 96 місяців;
- гіпертонія: 50% перебувають у повній ремісії через 96 місяців;
- апное уві сні: 57% перебувають у повній ремісії через 90 місяців.

ГАСТРЕКТОМІЯ ЛАВНИХ РУКАВІВ

Визначення
Рукавна резекція шлунка передбачає видалення значної частини шлунка (близько 2/3) для утворення трубки між стравоходом і антральним відділом.

Операція
Трубопроводи призводять до зменшення кількості споживаної їжі. Крім того, їжа сповільнюється, коли вона проходить через трубку, а потім дуже швидко евакуюється до тонкої кишки.
Рукав також спричиняє зниження рівня греліну - гормону голоду, що виділяється стінками шлунка при контакті з їжею.

Недоліки, випадки та ускладнення
Періопераційні ускладнення (1-й місяць) - крововилив, свищ, стеноз шлунка - можуть вимагати повторної операції. Свищ і стеноз можуть бути важкими для лікування. Запобігають та виявляють флебіт та легеневу емболію.
Після першого місяця гастроезофагеальна рефлюксна хвороба зазвичай добре реагує на ІПП.
Дефіцит або недолік рідкісні, за винятком випадків постійної блювоти, і їх потрібно виявити та компенсувати за допомогою медичного контролю.

Переваги
Середня втрата ваги становить 60% надлишкової ваги за рік, що є проміжним результатом між кільцем і байпасом. Однак у кількох дослідженнях за 5 років відновлення ваги проявляється через 3-4 роки, і через 5 років здається, що 60% пацієнтів відновили всю втрачену вагу і потребують повторної операції: повторний рукав або байпас, або дуоденальний перемикач.

Усунення супутніх захворювань слід за втратою ваги; ремісія діабету виявляється більш помітною, ніж при шунтуванні шлунка.

ШЛУНОВИЙ ПРОХОД

Визначення
Шлунковий шунтування складається з відділення шлунка на дві частини, щоб обмежити невелику так звану проксимальну шлункову кишеню, місткістю до 20-40 мл, відокремлену від решти шлунка. Потім він пов’язаний безпосередньо з тонкою кишкою (тонка кишка) за допомогою анастомозу між нею та шлунковою торбинкою. Таким чином, їжа потрапляє безпосередньо в проксимальний відділ тонкої кишки, завдяки чому відбувається обхід всього решти шлунка, а також дванадцятипалої кишки та перших кишкових петель. Вмонтована кишкова петля може бути класично "Y", або "" (омега), "міні байпас".

Операція
Шлунковий шунтування поєднує механічне обмеження їжі та гормональний ефект. Насправді, залежно від довжини короткозамкненого кишечника (найчастіше від 1 до 2 м), існує певний ефект розсмоктування, пропорційний виключеній довжині, у зв'язку з інактивацією секреції кишкових пептидів. Крім того, може спостерігатися ефект «демпінгового синдрому» (дискомфорт і здуття живота, прискорений пульс), але в меншій мірі, якщо ви занадто швидко вживаєте солодкі або молочні продукти.

Інциденти, ризики та ускладнення
Переопераційні ускладнення (1-й місяць) - крововиливи, оклюзії, свищі - виникають у 2-6% оперованих і можуть потребувати повторної операції менш ніж у 5% випадків. Потрібно запобігати та виявляти флебіт та легеневу емболію. Ризик смерті становить від 0,1 до 5 ‰.
Після першого місяця стеноз анастомозу (від 3 до 6 тижнів, від 5 до 7%) дуже добре реагує на розширення балонів при фіброскопії. Анастомотичні виразки (від 1 до 16%) слід запобігати ІПП, утриманням від аспірину, НПЗЗ та кортикостероїдів. Оклюзії (від 1 до 9%) внутрішніми фланцями або грижами можуть запізнитися. Демпінг-синдром насправді рідкісний (від 1 до 12%). Хронічна діарея нечаста, але може призвести до дефіциту білка (0,2%). Дефіцит вітамінів стосується 50% пацієнтів, особливо вітамінів групи В і D, а також Ca, Fe, Zn, ризик анемії, що вимагає систематичного вживання добавок (полівітаміни, вітамін D та залізо), регулярний біологічний моніторинг на 1, 3, 6 та 12 місяців, то принаймні щороку.

Переваги
Результати добре задокументовані та послідовні: втрата ваги за 1 рік становить від 30 до 40 кг, або від 60 до 80% надлишкової ваги, і нерідкі випадки, коли втрата ваги досягає 100%. Понад 10 років результати залишаються хорошими, навіть якщо ми спостерігаємо поступове збільшення ваги на десять кілограмів.
Ремісія метаболічних захворювань (діабет, дисліпідемія) часто буває дуже швидкою, через кілька тижнів або місяців, іноді лише кілька днів для діабету. Це трохи рідше і швидше отримується при інших захворюваннях.
- DNID: 50% вилікували через 12 місяців та 80% через 48 місяців.
- Гіпертонія: 50% вилікували через 48 місяців.
- апное уві сні: 33% були вилікувані через 48 місяців.

Зниження смертності через 10 років становить 50%, головним чином, пов’язане із серцево-судинною смертністю метаболічного походження.

Порівняльні переваги

ПОВЕРНЕННЯ МЕТОДУОБ’ЄДНАННЯ: понад 20 років; дуже багато досліджень та наукових публікацій.
MINI BY-ПАС: 8 років для першої публікації; менше досліджень.
РУКАВ: 6 років; численні дослідження та наукові публікації через 2 чи 3 роки, але трохи більше 5 років.
МОДУЛЬНЕ КІЛЬЦЕ: 15 років; дуже багато досліджень та наукових публікацій з оглядом> або = 10 років.

ДОСТУПНІСТЬ КОЛІОСКОПІЄЮ (навчена команда)
ОБ’ЄДНАННЯ: ТАК, але довга і делікатна техніка (2 год./3 год.).
МІНІ ОБ'ЄДНАННЯ: ТАК, трохи коротша та делікатніша техніка (1 год 30/2 год 30).
РУКАВ: ТАК, техніка середньої складності (1 година/1 година 30 хвилин).
МОДУЛЬНЕ КІЛЬЦЕ: ТАК, дуже просто, через 30-45 хв.

ТЕХНІЧНІ ТРУДНОСТІОБ’ЄДНАННЯ: ТАК, дуже технічно.
МІНІ ОБ'ЄДНАННЯ: ТАК, дуже технічно, але на один шов менше.
РУКАВ: ТАК, простіше, але залежно від анатомічних умов (розміру печінки).
МОДУЛЬНЕ КІЛЬЦЕ: НІ.

ОПЕРАЦІЙНИЙ РИЗИКОБ’ЄДНАННЯ: ТАК, крововиливи, оклюзії, свищі. (ускладнення від 2 до 8%, смертність від 0,1 до 5 ‰).
МІНІ ОБ'ЄДНАННЯ: ТАК, крововиливи, оклюзії, свищі.
РУКАВ: ТАК, крововиливи та свищі; рідше, ніж байпас, потенційно більш серйозний.
МОДУЛЬНЕ КІЛЬЦЕ: НІ, в принципі дуже низький (ускладнення: 2%, смертність: від 0 до 0,5 ‰)

ТРИВАЛІСТЬ ГОСПІТАЛІЗАЦІЇОБ’ЄДНАННЯ: Від 4 до 8 днів
МІНІ ОБ'ЄДНАННЯ: Від 4 до 8 днів.
РУКАВ: Від 4 до 8 днів.
МОДУЛЬНЕ КІЛЬЦЕ: Від 1 до 3 днів.

ПРИПИНЕННЯ РОБОТИ (офісна робота)
ОБ’ЄДНАННЯ: 1 місяць.
МІНІ ОБ'ЄДНАННЯ: 1 місяць.
РУКАВ: 1 місяць.
МОДУЛЬНЕ КІЛЬЦЕ: 15 днів.

ДИСТАНЦІЙНИЙ РИЗИКОБ’ЄДНАННЯ: ТАК, виразка, непрохідність, авітаміноз, залізо, кальцій, білок.
МІНІ ОБ'ЄДНАННЯ: ТАК, виразка (менше?), Оклюзії (менше), авітаміноз, залізо, кальцій, білки.
РУКАВ: слабка, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.
МОДУЛЬНЕ КІЛЬЦЕ: ТАК, кільцеве ковзання (4%) або ерозія через шлунок (1 - 2%).

ПРОТЕЗОВИЙ МАТЕРІАЛОБ’ЄДНАННЯ: НІ, скоби не проблема.
МІНІ ОБ'ЄДНАННЯ: НІ, скоби не проблема.
РУКАВ: НІ, скоби не проблема.
МОДУЛЬНЕ КІЛЬЦЕ: ТАК, але добре переноситься організмом.

ДОБРА АДАПТАЦІЯ ДІЄТИКИ (якість їжі)
ОБ’ЄДНАННЯ: ТАК, відмінно, після адаптації до невеликих обсягів.
МІНІ ОБ'ЄДНАННЯ: ТАК, відмінно, після адаптації до невеликих обсягів.
РУКАВ: ТАК, відмінно, після адаптації до невеликих обсягів, крім зворотного холодильника.
МОДУЛЬНЕ КІЛЬЦЕ: НІ, часто блювота частіше.

ДОЛГОСРОЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ (втрата ваги)
ОБ’ЄДНАННЯ: ТАК, кращий з точки зору результатів через 5 років (80% втрата зайвої ваги).
МІНІ ОБ'ЄДНАННЯ: ТАК, але опублікованих серій небагато.
РУКАВ: ТАК через 2 або 3 роки, а НІ після 5 років, оскільки другий оперативний етап (наприклад, перевтулка або байпас) необхідний приблизно в 60% випадків, і його результати ще не відомі.
МОДУЛЬНЕ КІЛЬЦЕ: ТАК/НІ, але результати великих серій не є несприятливими.

Довгостроковий наглядОБ’ЄДНАННЯ: ТАК, ризик кишкової непрохідності, дефіцити.
МІНІ ОБ'ЄДНАННЯ: ТАК, ризик кишкової непрохідності, дефіцити.
РУКАВ: НІ, дуже рідкісні недоліки.
МОДУЛЬНЕ КІЛЬЦЕ: ТАК, розширення мішечка або стравоходу, міграція кільця (2%).

ДОДАТОК (вітаміни, залізо, мікроелементи)
ОБ’ЄДНАННЯ: ТАК, досить часті недоліки.
МІНІ ОБ'ЄДНАННЯ: ТАК, досить часті недоліки.
РУКАВ: НІ, крім заліза іноді.
МОДУЛЬНЕ КІЛЬЦЕ: НІ, за деякими винятками (блювота).

ОБРОТНІСТЬОБ’ЄДНАННЯ: НІ або з труднощами, тому що дуже технічна робота.
МІНІ ОБ'ЄДНАННЯ: ТАК простіше, але операція залишається технічною.
РУКАВ: НІ, тому що ми видалили значну частину шлунку.
МОДУЛЬНЕ КІЛЬЦЕ: ТАК, але хвороба повертається після абляції.