Ожиріння Сучасний рівень - Повний текст - Поведінкова терапія 2014, том 24, No.

Професор доктор мед. Мартіна де Цваан

сучасний

Клініка психосоматики та психотерапії

Ганноверська медична школа

Carl-Neuberg-Strasse 1, 30625 Ганновер, Німеччина

Статті, пов’язані з "

Анотація

Ключові слова

Резюме

Ожиріння: сучасний рівень

Епідеміологія

Особливо насторожує дуже висока кількість дітей та підлітків із ожирінням (2-19 років) у США (17%). Згідно з опитуванням дітей та молоді 2006 року [Rosario et al., 2010], 6,1% у Німеччині від 3 до 17 років страждають ожирінням. Дані про відвідування шкіл з Ерлангена та околиць показали збільшення поширеності надмірної ваги та ожиріння з 6,3 до 9,5% усіх дітей протягом лише 5 років з 1995/1996-2000/2001 [Knerr et al., 2005]. Всього було обстежено 4610 дітей з міста Ерланген та району Ерланген-Хехштадт. Частка ненімецьких дітей становила 6,1 та 6,9%, середній вік - 6,7 року, 49% - жінки. На думку експертів, крива у дітей та підлітків має згладитися і навіть трохи знизитися, хоча поширеність все ще залишається високою.

етіологія

Наскільки успішними є програми схуднення?

Консервативні програми схуднення

- Зниження споживання жиру

- Зниження споживання вуглеводів

- Зниження споживання жиру та вуглеводів

Зниження енергії приблизно на 500 ккал може бути досягнуто, наприклад, шляхом зменшення споживання жиру приблизно до 60 г/день при необмеженому споживанні вуглеводів. Це дозволяє зменшити вагу в середньому на 3,2-4,3 кг протягом 6 місяців. Надзвичайно односторонні форми харчування (наприклад, повна дієта натщесерце або натомість) не рекомендуються через високі медичні ризики та відсутність довгострокового успіху. Відмовлятися від швидкого харчування, алкоголю та солодких безалкогольних напоїв явно рекомендується.

Будь-яке управління вагою повинно базуватися на базовій програмі, яка включає компоненти дієтичної, фізичної та фізичної активності та поведінкової терапії. Окрім реальної зміни харчових звичок, рекомендується регулярно займатися фізичними вправами та обмежувати сидячу діяльність. Перш за все, слід рекомендувати орієнтовані на витривалість форми руху. Загалом цілі терапії повинні бути реалістичними та адаптованими до індивідуальних умов. Слід приділяти більше уваги окремим супутнім захворюванням, ризикам, очікуванням та ресурсам пацієнта, а не лише зосередженню на зниженні ваги. Більшість із цих рекомендацій, що містяться в настановах, настійно рекомендуються.

З іншого боку, терапія препаратами для сумішей повинна бути в основному зарезервована для людей зі значним ожирінням (ІМТ ≥ 35 кг/м 2), які мають більший ризик, і тому бажана більша втрата ваги. Однак, особливо після закінчення такої терапевтичної програми, зазвичай спостерігається значне збільшення маси тіла - часто аж до початкової ваги (ефект йо-йо) або навіть вище. У німецькому дослідженні, в якому взяли участь 4850 учасників 1-річної програми, що пропонує формульну дієту протягом 12 тижнів (OPTIFAST52®) [Bischoff et al., 2012], середня втрата ваги у жінок 19,6 кг та в середньому 26 кг у чоловіків, 0 кг визначається. Для порівняно невеликої підгрупи з 301 людини дані про вагу також були доступні через 2 роки після закінчення програми. Відновлення було чітким, середня вага на кінець 2-річного спостереження була лише на 5,9 кг нижче початкової ваги; це відповідає втраті ваги на 4,2% від початкової маси тіла. При базовому ІМТ у цій підгрупі 40,1 кг/м 2, довгостроковий результат слід класифікувати як незадовільний і неясно, наскільки велика користь для здоров’я для учасників.

У сукупності виникають дві проблеми сучасного лікування ожиріння. По-перше, більшість програм терапії призводять до досить невеликого зниження ваги, а, по-друге, зниження ваги є нежиттєздатним для багатьох постраждалих. Тому потрібна реалістична оцінка очікуваних довгострокових наслідків, завдяки чому навіть менші, стійкі втрати ваги повинні оцінюватися позитивно.

Хірургія ожиріння

На відміну від консервативних програм, операція з ожирінням у більшості пацієнтів призводить до значної тривалої втрати ваги. Успіх лікування можна оцінити на основі так званої втрати зайвої ваги. Це означає відсоток надмірної втрати ваги на основі ІМТ 25 кг/м 2. Значне зниження ваги, як правило, пов'язане з довгостроковим поліпшенням або кращою контрольованістю супутніх захворювань, пов'язаних з ожирінням. У найдовшому в світі дослідженні карамнезу з баріатричною хірургією - дослідженні шведського ожиріння (SOS) - на додаток до ефектів на втрату ваги було виявлено зниження смертності на 24% через 15 років після операції [Sjöström et al., 2007].

Відповідно до рекомендацій S3 щодо профілактики та лікування ожиріння (www.deutsche-adipositas-gesellschaft.de) баріатрична операція показана з ІМТ 40 кг/м 2 або з ІМТ щонайменше 35 кг/м 2 з одночасною присутністю асоційованих із ожирінням соматичних захворювань. Подальшим критерієм вказівки є докази неодноразових безуспішних консервативних спроб зниження ваги [Runkel et al., 2011]. У передопераційних пацієнтів у Німеччині середній ІМТ становить 50 кг/м 2.

Спеціальні програми для стабілізації ваги

Стале зменшення ваги вимагає або інноваційних стратегій стабілізації ваги після схуднення, або довготривалих концепцій догляду. Останні повинні навчити техніки вдосконалення самоконтролю та запобігання рецидивам, і їх можна пропонувати на низьких частотах. Однак мотивація регулярно брати участь у таких пропозиціях здається досить обмеженою. Це може бути тому, що ці програми стабілізації ваги вважаються менш корисними, ніж програми чистого схуднення. Ставлення постраждалих, безумовно, може бути змінено лише в тому випадку, якщо ті, хто працює в системі охорони здоров’я, надають більше значення стабілізації ваги.

Регулярна участь є важливим предиктором успіху; сюди також входить регулярне використання Інтернет-пропозицій [Neve et al., 2010].

Психічна супутня патологія

депресія

На відміну від попередніх висновків, сучасні популяційні дослідження свідчать про більшу частоту депресій та тривожних розладів у людей із ожирінням порівняно з людьми із нормальною вагою. Вища психологічна коморбідність, здається, в першу чергу пов'язана з рівнем ІМТ (ожиріння I і II ступенів) та жіночою статтю [Mühlhans and de Zwaan, 2008].

Мета-аналіз проспективних лонгітюдних досліджень показав наступні взаємні взаємозв'язки: Люди з депресією мають підвищений ризик ожиріння (коефіцієнт шансів 1,58) і навпаки, люди з ожирінням мають підвищений ризик депресії (коефіцієнт 1,55) [Luppino et al ., 2010]. Ці стосунки можуть мати біологічні пояснення. Наприклад, розвитку депресивного захворювання можуть сприяти такі аспекти, як типове ожиріння, такі як запальні процеси, резистентність до інсуліну або дисфункція осі HPA. Психотропні препарати (наприклад, певні антидепресанти) також можуть сприяти збільшенню ваги. Досвід дискримінації або відсутність самообслуговування також може потенційно пояснити взаємні відносини між депресією та ожирінням. Інший зв’язок виникає внаслідок того, що прийом їжі не тільки служить для задоволення насичення, але часто також регулює афект.

розлад харчової поведінки

Програми зниження ваги, які працюють із суворими обмеженнями калорій, призводять не тільки до втрати ваги, але й до зменшення запою, що суперечить вихідним припущенням [de Zwaan et al., 2005]. Можливо, цей ефект пов'язаний з тим, що багато з цих програм навчають стратегіям, які перекриваються підходами КПТ. Сюди входять, наприклад, звичайна структура їжі та використання методів контролю стимулів. Досі незрозуміло, чи слід одночасно лікувати ожиріння та БЕЗ або, краще, один за одним. Досі досвід показав, що первинне психотерапевтичне лікування БЕЗ покращує як симптоми харчових розладів, так і психологічне самопочуття і таким чином протидіє будь-якому подальшому набору ваги. Однак це не призводить до значної втрати ваги, про яку слід інформувати пацієнтів, щоб уникнути розчарувань. Швидкість припинення терапії не відрізняється у пацієнтів із ожирінням із БЕЗ та без нього. Однак пацієнти, які продовжують відповідати критеріям BES або повертаються до них після втрати ваги, мають гіршу довгострокову історію ваги.

Окрім BES, відомі й інші неадаптивні аспекти патологічної харчової поведінки. Сюди входить так званий випас худоби, коли постраждалі постійно споживають меншу кількість їжі протягом більш тривалого періоду часу. В основному це солодощі або закуски. Незважаючи на те, що випас худоби часто спостерігається в клінічній практиці у людей із надмірною вагою та ожирінням, досі не визначено діагностичних критеріїв, які б адекватно застосовували цей варіант порушеної харчової поведінки. На відміну від них, це «Синдром нічного харчування» (NES), інша форма невпорядкованої поведінки, яка зараз перелічена в DSM-5 [APA, 2013].

Дефіцит уваги/гіперактивність (СДУГ)

Виражені психологічні проблеми, такі як СДУГ, переїдання або депресія, слід лікувати спеціально, оскільки вони можуть впливати на підтримку ваги незалежно від біологічних та екологічних факторів [de Zwaan, 2013].

Клеймо

Досвід стигматизації може призвести до самоінвалідації. У сенсі замкненого кола неадаптивна харчова поведінка може посилитися. Коли виникає стигма здоров’я, профілактика та лікування можуть ускладнитися. В даний час не можна чітко заявити про ефективність програм проти стигматизації.

Висновок

Надмірна вага та ожиріння все ще зростають, особливо в західному світі. Ожиріння пов'язане не тільки з високим рівнем органічної, але й психологічної супутньої патології (наприклад, депресія, розлади харчової поведінки) та вираженою стигматизацією. Підходи до зменшення ваги ефективні в короткостроковій перспективі, але підтримка ваги важка. Підтримка втрати лише 5% від початкової ваги багатьма авторами розглядається як успіх, оскільки довгострокові та інтенсивні програми, здається, близько 50% учасників можуть досягти цієї мети. Спеціальні підходи до стабілізації ваги не показують кращих результатів. Однак, навіть незначна втрата ваги, здається, може позитивно впливати на метаболічні параметри. Хірургічне втручання слід розглянути при ожирінні III ступеня.

Заява про розкриття інформації

Конфлікт інтересів з авторами відсутній.