Пацієнт із підвищеними показниками печінки

1 Пацієнт із підвищеними показниками печінки Dr. Ч. Еггенбергера гастроентерологія в центрі 8180 Бюлах

2 Поширеність та етіологія підвищених значень печінки 7,9% Clark. Am J Gastroenterol 2003; 98: 960

3 Пан Є.Б. 39.Lj, Kaufmann JL: обстеження безсимптомно ПА: артеріальна гіпертензія протягом 2 років ТЕ/АЕ в дитячому віці

4 Пан Е.Б. 39.Lj, Kaufmann Ліки: Інгібітор АПФ Алкоголь: Не щодня (приблизно 40 г/тиждень) Нікотин: Ніхіл Соціальна історія: Одружений, 3 дітей

5 Пан Є.Б. 39-й рік, статус продавця: хороший AEZ, 95 кг, 178 см, АТ 135/75 мм рт.ст., ЧСС 72/хв серце, легені, живіт та інший статус побіжно

6 Пан Є.Б. 39.Lj, Kaufmann Labor: GOT (AST) 40 (7 Походження печінкових показників Гепатоцити Mitochondrium Canaliculus GGT AP LAP Жовч AST ER Жовчний проток ALT, LDH

8 Скринінговий тест: вивільнення трансаміназ у разі пошкодження гепатоцелюлярної клітини 2 форми: AST: неспецифічний для печінки: серця, скелетних м’язів, нирок, мозку, підшлункової залози, легенів, період напіввиведення Lc та Ec 17 год. ALT: Більш конкретно: збільшення періоду напіввиведення міопатій 47 год.

9 Скринінговий тест: вивільнення трансаміназ у разі пошкодження гепатоцелюлярної клітини 2 форми: AST: неспецифічний - ступінь ураження клітин печінки печінка: серце, скелетні м’язи, нирки, мозок, підшлункова залоза - прогноз легенів, період напіввиведення Lc та Ec 17 год. і нормальні трансамінази. Більш конкретно: посилення міопатій не виключає ураження печінки після періоду напіввиведення 47 годин

10 коефіцієнт АСТ/АЛТ (Де-Рітіс)> 2: Типово для алкогольної хвороби печінки. Якщо АСТ> 500: Причина, відмінна від алкоголю, відсутність анамнезу С2 для ЗІ 11 Скринінг-тест: Лужна фосфатаза Поява: Печінка (жовчний канал), менше кісток в кишечнику, збільшення HWZ плаценти на 7d: гепатобіліарна: обструкція ГГ, PBZ, інфільтрація печінки PSC, ZI, ліки від гепатиту непечінкові: хвороби кісток, NI, HI, TU SS, нікотин підліткового віку

12 Скринінговий тест: GGT Виникнення: печінка, нирки, підшлункова залоза, кишечник, простата Індукція ферментів: алкоголь Ліки (фенітоїн, барбітурати, контрацептиви, варфарин, стероїди.) HWZ 7-10d також збільшився в: СД, гіпертиреоз, ра, ХОЗЛ

13 Скринінговий тест: GGT Виникнення: печінка, нирки, підшлункова залоза, кишечник, простата Прогностичне значення для гепатобіліарної патології лише індукція ферменту: алкоголь> 30% пацієнтів з ліками (фенітоїн, нормальні барбітурати, GGT, незважаючи на більше, ніж контрацептиви, 80 г варфарину, алкоголь/день Стероїди.) Період напіввиведення 7-10 днів також збільшився у: 32% СД, гіпертиреоз, ра, ХОЗЛ

14 Білірубін Продукт деградації гемоглобіну Непрямий білірубін: гемоліз, М. Meulengracht, резорбція гематоми, неефективний еритропоез Прямий білірубін: = кон'югований = водорозчинна обструкція ГГ, холестаз, ЗІ, гепатит, пов'язаний з альбуміном FW 17-20d

15 Синтез у печінці Знижений: тяжкість? Альбумін Цироз печінки Гіпотрофія Катаболічний метаболізм (травма, сепсис,) Нефротичний синдром мальабсорбція HWZ 19-21d

16 тяжкість? INR печінки виробляє різні фактори згортання (фібриноген = фактор I, фактор II, V, VII, IX, X) розлад синтезу печінки INR високий фактор VII з найкоротшим періодом напіввиведення фактор VIII нормальний (низький при ДВЗ) фактор V низький (нормальний при дефіциті вітаміну К)

17 Тест на гепатит проти холостатичного типу Холостатичний збиток печінково-клітинної хвороби ОТ нормальний до + ++ до +++ GPT нормальний до + ++ до +++ Алк. Ph ase ++ до +++ нормальний до + GGT ++ до ++ + нормальний до + Bili нормальний до +++ нормальний до +++

18 пан Е.Б., 39-й рік, Кауфманн перевіряє через 2 місяці: Лабораторія:? GOT 51 (19 трансаміназ, 20 негативних симптомів/ознак захворювання печінки ультразвук ANA, SMA-AK, ttg-iga, (церулоплазмін), антитрипсин + біопсія печінки

21 Лабораторія: пан Е.Б., 39-й Л, Кауфманн -Швидкий: 91% -Альбумін: 45г/л -БЗ: 5,8ммоль/л -Холестерин: 4,1? -BB: Hb 14,8 г/дл; нормохромний, нормоцитарний -Ферритин: 461 мкг/л -Насичення TF: 32% -HBs-Ag/HBc-AK: негативний -HCV-AK: негативний УЗД: відсутність цирозу

22 Негативна оцінка безсимптомного пацієнта Зупинка алкоголю та гепатотоксичних препаратів; Втрата ваги; Контроль рівня цукру в крові Патологічне УЗД, ANA, ttg-IgA, (церулоплазмін), антитрипсин Перевірка показників печінки через 6 місяців Нормальне спостереження Біопсія печінки

23 Серія Спру та печінки Кількість пацієнтів з патологічним ТА (%) Поліпшення терапії (%) Хагандер Якобсен Боде 50 19? Bardella Novacek Mugica 20 40? Дагган Дж. Алімент Фармаколь Тер 2005; 21: 515

25 пан Е.Б., 39-річний вік, лабораторія Кауфмана через 6 місяців: -Швидкий: 88% -GOT 45 Од/л -GPT 67 Од/л -AP 84 Од/л -ttg-iga: нормальний -ANA: негативний -Коерулоплазмін: нормальний -Alfa1-антитрипсин: негативний діагноз?

26 Безалкогольна жирова хвороба печінки НАЖХП

27 Неясно підвищений ТА у 1124 пацієнтів. 81 (8%) пацієнтів; Маркер негативного виключення: С2, ВІЛ, гепатит B&C; ANA, AMA, ASMA, церулоплазмін, HH; Альфа1-Антитрипсин 8 № Гісто 41 Стеатоз 26 Стеатогепатит 4 Фіброз 2 Цироз> 80% С. Даніель. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3010

28 Незрозуміло підвищений TA 397 Pat. Leber-Bx відмовився 354 Pat. 34% NASH 32% Стеатоз 9% Криптоген 7,6% Лікарський 5,9% Нормальний 11,5% Різний 66% Skelly MM. J Hepatol 2001; 35: 195

29 Діонісосне дослідження NAFLD: Поширеність приблизно 20% Фактори ризику: Ожиріння Гіперглікемія Гіперинсулінемія Гіпертонія Гіпертригліцеринемія Метаболізм. Синдром Беллентані С. Гепатологія 1994; 20: 1442 Бедоні Г. Гепатологія 2005; 42: 44

30 НАЖХП та метаболізм. Синдром Маркесіні Г. Клін Печінка Dis 2007;

31 Інсулінорезистентність: індекс HOMA (оцінка моделі гомеостазу) HOMA = ((інсулін натще (мкмоль/мл) x глюкоза натще (ммоль/л))/22,5> 3 є патологічним

32 Клініка Evt. Втома Гепатомегалія Підвищений ТА Світла печінка на УЗД

33 Гістологія = діагностика стеатозного стеатогепатиту

34 Неінвазивні маркери Біомаркери сироватки крові Тест на дихання Фіброз Оцінка BARD Фібротест Ацетон NAFLD Фіброз Фіброскан (C13) метацетин ELF/OELF MR-Еластографія (C13) кетоізокапроат Гіалуронова кислота MR-Спектроскопія Етанолоксид Оксидат. стрес TBARS Окислений-LDL Загальний антиоксидантний відповідь Загальний рівень перекису ліпідів Апоптоз гепатоцитів CK-18 фрагмент Запалення TNF-Альфа/адипонектин співвідношення hscrp IL-6 CC-хемокіновий ліганд-2 Вуппаланчі Р. Гепатологія 2009; 49: 306

36 Курс NAFLD Adams LA. J Hepatol 2005; 42: 132

37 Прогноз виживання% НАЖХП загальна популяція НАЖХП Р 38 прогноз стеатоз проти НАСГ Rafiq N. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 2: 234

39 Потенційні терапевтичні підходи Гастроентерологія 2008; 134: 1682

40 Терапія Втрата ваги: Дієта: збалансована, низькоглікемічна, нежирна дієта, більше овочів/фруктів Вправа: 5-7 разів/тиждень помірних навантажень в хвилину Ліки: Орлістат (мало даних) Римонабант? Агоніст рецептора глюкагоноподібного білка-1?

41 Rimonabant Gary-Bobo M.Gepatology 2007; 46: 122

43 Баріатрична хірургія Стеатогепатит Фіброз Муммаді та ін. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 1396

44 Терапія: Сенсибілізатор інсуліну Kadayifci A. Clin Liver Dis 2007: 119

45 Metformin Nair S. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 23

46 тіазолідинів! Підвищений серцево-судинний ризик! Нойшвандер-Тетрі Б.А. Гепатологія 2003; 38: 1008

47 Антиоксиданти Harrison SA. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2485

48 Урсодезоксихолева кислота Lindor KD. Гепатологія 2004; 39: 770

49 антагоністів AT-II Йокогама С. Гепатологія 2004; 40: 1222

50 Терапія метформін проти вітаміну Е проти плацебо піоглітазон проти метформіну проти плацебо омега-3 жирних кислот орлістат силимарин римонабант пентоксифілін САМ виснаження заліза фаза III, багатоцентрова RCT фаза III, багатоцентрова RCT фаза II, пілотне дослідження фаза III, багатоцентрова фаза II, мультицентрова RCT фаза IIb, Багатоцентрова RCT фаза II, пілотне дослідження фаза II, пілотне дослідження фаза II, пілотне дослідження

51 Гепатопатія та статини Базовий рівень АЛТ Тиждень Правастатин Плацебо p НАЖХП Нормальний АЛТ 12 5/45 (11%) 3/40 (7,5%) 0./45 (11%) 4/40 (10%) 0,9849 Підвищений ТА 12 3/58 (5,2%) 4/61 (6,6%) 0./58 (6,9%) 8/61 (13,1%) 0,2316 Хронічний гепатит Звичайний АЛТ 12 0/17 (0%) 1/16 (6,3%) 0,/17 (0%) 1/16 (6,3%) 0,3173 Підвищений TA 12 0/21 (0%) 1/27 (3,7 %) 0./21 (9,5%) 5/27 (18,5%) 0,3810 Усі учасники Нормальний TA 12 5/73 (7,1%) 6/68 (8,8%) 0./73 (7,1%) 7/68 (10,3%) 0,3700 Збільшення TA 12 4/87 (4,6%) 5/92 (5,4%) 0/87 (8%) 13/92 (14,1%) 0,2098 Льюїс Дж. Гепатологія 2007; 46: 1453

52 Препарат для зниження рівня холестерину Sidhart S. Clin Liver Dis 2007; 11: 597

53 Кількісний стеатоз (%) Статини та гістологія печінки * Ekstedt M. J Hepatol 2007; 47: 135

54 TAKE-Home Message NAFLD найпоширеніша причина хронічної гепатопатії у всьому світі Інсулінорезистентність/частина метаболічного синдрому Прогресування хвороби та збільшення смертності Діагноз виключення Не існує рандомізованих досліджень щодо терапії