Пахова грижа - Wikimedica

Пахова грижа ХарактеристикаОзнаки Симптоми Диференціальна діагностика ІнформаціяСпеціальність
Захворювання
Черевна або тазова маса, Рубці, Болі в паху, Перитонізм, Набряки, Зупинка звуків кишечника, Повний живіт, Лихоманка
Біль у мошонці, черевна або тазова маса, нудота та блювота, здуття живота, зупинка стільця та газів, Джоані Осборн Сегін/протяги/гострий біль у животі, хронічний біль у животі (клінічний підхід)
Гематома, лімфаденопатія, варикоцеле, лімфома, абсцес, невідступний яєчко, гідроцеле, сперматоцеле, новоутворення яєчок, аневризма стегнової артерії, кіста, ліпома, остеїт лобка
Загальна хірургія
Сторінку не розглянув редакційний комітет [Classe (v2)]

Грижі визначаються як випинання черевного матеріалу через слабкість черевної стінки [1] [2] .

wikimedica

Резюме

  • 1 Епідеміологія
  • 2 Фактори ризику [1] [4]
  • 3 Патофізіологія
  • 4 Клінічна презентація
    • 4.1 Анкета [1] [3]
    • 4.2 Клінічне обстеження [1] [3] [5]
  • 5 параклінічних обстежень [1] [3]
  • 6 Клінічний підхід
  • 7 Диференціальний діагноз [3] [5] [2] [1]
  • 8 Лікування
  • 9 Ускладнення
  • 10 Профілактика
  • 11 Список літератури

1 Епідеміологія [редагувати | w]

Грижі в паховій області - часта проблема. За підрахунками, від 27 до 43% [1] [3] чоловіків страждають від цього. Проблема рідше зустрічається у жінок ([1] [2]. Пахові та стегнові грижі найчастіше виявляються праворуч [3] .

Пахова грижа: Пахові грижі є найпоширенішими грижами в паховій області як у чоловіків, так і у жінок [4], на одну лише частку припадає 96% [1] [5] пахових гриж. Крім того, вони становлять 75% гриж черевної стінки [3]. Серед носіїв пахової грижі 90% [5] становлять чоловіки.

  • Прямі та непрямі грижі: 2/3 гриж непрямі, а 1/3 прямі [5] [6] .

Грижа стегнової кістки: Стегнові грижі значно частіше зустрічаються у жінок, ніж у чоловіків, співвідношення коливається від 4: 1 [4] до 10: 1 [3] залежно від джерел.

2 Фактори ризику [1] [4] [редагувати | w]

  • Сімейна історія грижі
  • Похилий вік
  • Слабкі м’язи живота та тазу
  • Підвищений тиск у животі
    • Ожиріння
    • Хронічний кашель
    • Вагітність
    • Хронічний запор
  • Зниження якості колагену
    • Діабет
    • Куріння
    • Хвороба колагену
    • Хронічна кортикостероїдна терапія
    • Недоїдання

3 Патофізіологія [редагувати | w]

Пряма грижа: Зазвичай ця грижа є причиною слабкості м’язів живота. Черевний матеріал виступає в стінку на рівні трикутника Гессельбаха - анатомічної області природної слабкості. До його складу входять: прямий м’яз (медіальна), нижня надчеревна артерія (латеро-верхня) та пахова зв’язка (нижня). Отже, грижа є медіальною до нижньої епігастральної артерії. Через своє розташування дуже рідко трапляється, що черевний матеріал потрапляє в мошонку [1] [4] .

Непряма грижа: Незакриття вагінального відростка після опускання яєчок з черевної порожнини в мошонку під час ембріогенезу частково пояснює непрямі грижі [5]. Слід зазначити, що це не закриття є у 20% [4] чоловіків, але це не призведе до грижі у всіх цих пацієнтів. Отже, матеріал буде виступати в паховий канал, проходячи через внутрішній паховий канал [1]. Тому ми знайдемо цю грижу латерально від нижньої частини епігастральних судин. Ось чому також можливо знайти матеріал в мошонці при цьому виді грижі [1] [4] .

Грижа стегна: При цьому виді грижі матеріал черевної порожнини ковзає у збільшене стегнове кільце через слабкість тазового дна та розтягнення тканин. Стегнове кільце облямоване (1) стегновою веною латерально, (2) куперовою зв’язкою задньо-задньою, (3) паховою зв’язкою у верхній передній частині та (4) лакунарною зв’язкою медіально [3] [4] [2] ] .

Більшість гриж виявляються праворуч. Існує думка, що це явище можна пояснити (1) тим фактом, що закриття вагінального відростка повільніше з правого боку, і (2) ніж зліва, сигмовидна поглинає частину збільшення тиску в животі, частково зменшуючи навантаження на черевну стінку [3] [1] .

4 Клінічна презентація [редагувати | w]

4.1 Анкета [1] [3] [редагувати | w]

  • Черевна або тазова маса: з’являється/збільшується в об’ємі найчастіше після фізичних вправ, таких як ходьба, під час маневрів Вальсальви, таких як кашель, або після тривалого стояння.
  • Хронічний біль у животі (точніше в паховій області): посилюється тими ж факторами, що і маса
    • П: викликаний фізичними вправами або Вальсальвою
    • З: Іноді пацієнти описують це як печіння або защемлення
    • В: в паховій області. Біль іноді може іррадіювати в ногу та/або мошонку
  • Гострий біль у животі (точніше в паховій області): будьте обережні, у разі гострого болю, подумайте про ускладнення грижі (задушення та/або закаркування)
  • Біль у мошонці (в деяких випадках)
  • Нудота та блювота, здуття живота, зупинка проходження стільця та газів (у разі ув'язнення/задушення)

4.2 Клінічне обстеження [1] [3] [5] [редагувати | w]

Фізичний огляд дуже важливий для діагностики пахової грижі. Часто для підтвердження діагнозу буде достатньо анкети та фізичного обстеження. Адекватний фізичний огляд хірурга має чутливість 75% і специфічність 96% [1]. Навіть для пацієнта з ув’язненою та задушеною грижею часто достатньо опитувальника та фізичного обстеження. Не відкладайте екстрену операцію, щоб дочекатися результату.

  • Життєво важливі ознаки: лихоманка *
  • Огляд: рубці, черевна або тазова маса, набряки *
  • Аускультація живота: зупинка звуків кишечника *
  • Пальпація живота: м’який живіт, паховий біль *, перитонізм * (рідко присутній, оскільки ішемічний матеріал міститься в грижовому мішку. Якщо є, підозрюйте повернення матеріалу з грижового мішка в черевну порожнину).
  • Пальпація грижі: Спочатку пальпуйте пахову область та область мошонки, лежачи на спині та вертикально. Під час пальпації попросіть пацієнта виконати маневр Вальсальви (кашель), щоб виявити грижу, яку важко об’єктивізувати у спокої. Потім, перевернувши шкіру мошонки, спробуйте пропальпувати грижу в паховому каналі через зовнішнє пахове кільце. Знову попросіть пацієнта відкашлятися. Не забудьте таким же чином дослідити контралатеральну пах.
  • Зменшення грижі: показавши грижу, можна спробувати її зменшити. Однак цей маневр не рекомендується застосовувати у разі болю або в контексті ув'язнення/задушення, оскільки він може призвести до перитоніту всього живота при повторному надходженні кишкового матеріалу в порожнину [2] .

* ознаки, виявлені у разі ускладнення грижі (укладення/удушення)

Слід зазначити, що стегнові грижі будуть пальпуватися нижче пахового каналу, латерально до лобкового горбка і медіально до стегнового каналу (виявляється при пальпації стегнового пульсу).

5 параклінічних обстежень [1] [3] [редагувати | w]

Для неускладненої грижі аналіз крові не потрібен [5]. У деяких випадках може бути важко об'єктивізувати грижу при фізичному огляді, незважаючи на відповідні симптоми, особливо у пацієнтів із ожирінням. В інших випадках клініцист захоче виключити ускладнення. Тоді доцільно продовжити розслідування з параклінічними обстеженнями [3] .

  • УЗД пахової області (чутливість 86%, специфічність 87% [3]): Він легко застосовується завдяки своїй доступності. Щоб повністю об'єктивувати наявність грижі, експерт попросить пацієнта виконати маневр Вальсальви. Це найбільш запитуване обстеження як перше дослідження грижі [1] .
  • КТ пахової області (чутливість 80%, специфічність 65% [3]): КТ може як підтвердити, так і виключити наявність грижі, крім виключення інших причин болю в паховій області та ускладнень грижі. Це іспит, який слід вибрати, якщо ми хочемо усунути позбавлення волі чи задушення [2] .
  • МРТ пахової області (чутливість 95%, специфічність 96% [3]): Незважаючи на дуже хорошу чутливість і специфічність, МРТ важкодоступний і тому мало використовується при дослідженні пахових гриж.
  • Діагностична лапароскопія: використовується в крайньому випадку, якщо інші методи не змогли об'єктивізувати грижу, але клініка дуже узгоджується з грижею [1] .

6 Клінічний підхід [редагувати | w]

Будь-яка підозра на грижу повинна заслуговувати консультації в хірургії. Потім хірург може визначити необхідність оперувати пацієнта [3] [5] .

7 Диференціальна діагностика [3] [5] [2] [1] [змінити | w]

Чоловіча репродуктивна система: Локалізуючись близько до мошонки, пахова грижа може імітувати інші патології чоловічої статевої системи:

  • Аневризма стегнової артерії (пульсуюча під пальцями, якщо не тромбоз)
  • Абсцес/кіста
  • Лімфаденопатія (доброякісні причини аденомегалії, новоутворення)
  • Лімфома
  • Гематома
  • Ліпома

Інші причини болю в паху:

8 Обробка [редагувати | w]

Незалежно від обраного підходу, можна поставити гніт чи ні. Введення свердла зменшує частоту рецидивів грижі [3]. Розміщення гніту вдасться уникнути в контексті ускладненої грижі через ризик зараження, пов’язаного з цією потенційно забрудненою операцією [2] .

Якщо відбувається задушення, проведення операції протягом 4-6 годин з моменту появи симптомів мінімізує ризик резекції грижового матеріалу, включаючи резекцію кишечника [1] .

9 Ускладнення [редагувати | w]

Передопераційні ускладнення: Грижі стегна найбільш схильні до задушення (15-20% [2]) та ув'язнення. Крім того, маленькі грижі та ті, що мають маленькі шийки, мають більший ризик ускладнень, ніж великі грижі [1] .

  • Інкарцерація: Грижа може закаркуватися, тобто її вміст залишається застрягшим поза черевної порожнини (в грижовому мішку), і її неможливо зменшити [1] .
  • Задушення: Це ішемічне явище грижового вмісту після ув'язнення. Оскільки воно застрягло, порушується як судинне постачання, так і венозне повернення грижового вмісту, що спричиняє набряк матеріалу, ішемію та врешті-решт некроз [1]. Ніколи не намагайтеся зменшити грижу, якщо у пацієнта септик або є ознаки гангрени. Подібно до обструкції «замкненого циклу», задушення може призвести до перфорації кишечника та інших наступних ускладнень.

Післяопераційні ускладнення

  • Рецидив (від 3 до 5% з гнітом, 10-15% без гніту [3]): Фактори ризику рецидиву такі ж, як і для первинної грижі [2] [5]. Можна повторно оперувати рецидивуючу грижу, використовуючи зворотну техніку, коли це можливо (використання лапароскопічної техніки, якщо перша операція була відкритою, і навпаки) [3] .
  • Післяопераційний біль або парестезія (від 10% [3] до 15% [2]): Це хронічний біль, який з’являється після операції після травми одного або декількох нервів у регіоні. Паховий (клубово-паховий, геніто-стегновий або клубово-підшлунковий). Рекомендується лікувати біль протизапальними препаратами або ін’єкціями (нервовими блокадами). У разі виникнення рефрактерного болю, який значно обмежує діяльність пацієнта, можливо, можливо буде виконати нейректомію трьох нервів в операційній зале за потреби [3] .
  • Інші ускладнення ([3]): серома, гематома (3%), затримка сечі, ранова інфекція, оклюзія стегнової вени, ішемічний коліт.

10 Профілактика [редагувати | w]

Профілактика пахових гриж передбачає поліпшення факторів ризику: втрата ваги, відмова від куріння, обмеження хронічного споживання кортикостероїдів [3] .