Панкрей; хронічний атит - шлунково-кишкові розлади; професійне видання Посібника MSD

, Доктор медичних наук,

  • Доцент
  • Центр раку Фокс Чейз, Університет Темпл

розлади

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (0)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (1)
  • Відео (0)

Фіброз, спричинений запаленням та періодичними ураженнями підшлункової залози, характерний для хронічного панкреатиту, але його слід відрізняти від фіброзу, спричиненого процесом старіння та діабетичної панкреатопатії.

Хронічний панкреатит може призвести до кальцифікації паренхіми підшлункової залози та/або до утворення внутрішньопротокових каменів, а також до атрофії підшлункової залози.

Патогенез

Патофізіологія хронічного панкреатиту до кінця не вивчена. Запропоновано кілька механізмів.

теорія каменів і обструкції кореневих каналів припускає, що хвороба зумовлена ​​протоковою непрохідністю, спричиненою утворенням багатих білком пробок через дисбаланс білка та бікарбонату. Ці пробки можуть кальцинувати і з часом утворювати камені в протоках підшлункової залози. При хронічній непрохідності стійке запалення призводить до фіброзу, спотворення протоки підшлункової залози, стриктур та атрофії. Через кілька років фіброз і атрофія підшлункової залози призводять до втрати екзокринних та ендокринних функцій.

гіпотеза некроз-фіброз полягає в тому, що повторні напади гострого панкреатиту з некрозом є запорукою патогенезу хронічного панкреатиту. З роками процес загоєння заміщує некротичну тканину фіброзною тканиною, що призводить до розвитку хронічного панкреатиту.

Збільшена оболонка нейронів і периневральне запалення з’являються і сприяють хронічному болю.

Етіологія

У США близько 50% випадків хронічного панкреатиту зумовлені вживанням алкоголю, а хронічний панкреатит частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок. Однак лише у меншості суб'єктів, які тривалий час перебувають під впливом алкоголю, з часом розвивається хронічний панкреатит, що припускає, що існують інші кофактори, необхідні для запуску явного захворювання. Куріння є незалежним та дозозалежним фактором ризику розвитку хронічного панкреатиту (1). Зловживання алкоголем та куріння збільшують ризик прогресування захворювання, і їх наслідки, ймовірно, є додатковими. Велика частина випадків хронічного панкреатиту є ідіопатичними.

Тропічний панкреатит - це ідіопатична форма хронічного панкреатиту, що виникає у дітей та молодих людей у ​​тропічних регіонах, таких як Індія, Індонезія та Нігерія. Тропічний панкреатит характеризується початком у ранньому віці, великими протоковими каменями, прискореним перебігом захворювання та підвищеним ризиком раку підшлункової залози.

До менш поширених причин хронічного панкреатиту належать генетичні порушення, системні захворювання та протокова протока, спричинені стенозом, камінням або раком (див. Таблицю Причини хронічного панкреатиту).

Причини хронічного панкреатиту

Катіонний трипсиногенний ген (PRSSI)

Інгібітор серинової пептидази типу 1 Kazal (SPINK1)

Ген-регулятор провідності провідності муковісцидозу (CFTR)

Інші генетичні порушення

Стеноз протоки підшлункової залози (травматичний, ятрогенний, анастомотичний або злоякісний)

Масовий ефект через пухлину

Можливо розділення підшлункової залози (вроджений дефект, що спричиняє поділ протоки підшлункової залози)

Можливо, сфінктер дисфункції Одді

Тип 1, пов’язаний із хворобою IgG4, та аутоімунний панкреатит 2 типу

Посилання на етіологію

1. Yadav D, Gawes RH, Brand RE та ін.: Вживання алкоголю, куріння сигарет та ризик повторного гострого та хронічного панкреатиту. Arch Intern Med 169: 1035–1045, 2009. doi: 10.1001/archinternmed.2009.125. Уточнення та додаткова інформація. Arch Intern Med 171 (7): 710, 2011. doi: 10.1001/archinternmed.2011.124.

Ускладнення

Коли секреція ліпаз і протеаз знижується до глюкагону (контррегуляторного гормону), вони втрачаються.

Інші ускладнення хронічного панкреатиту включають

Утворення псевдокіст

Непрохідність жовчних проток або дванадцятипалої кишки

Розрив протоки підшлункової залози (призводить до асциту або плеврального випоту)

Тромбоз селезінкової вени (може спричинити варикозне розширення шлунка)

Псевдоаневризми артерій поблизу підшлункової залози або псевдокісти

Пацієнти з хронічним панкреатитом мають підвищений ризик розвитку аденокарциноми підшлункової залози; здається, цей ризик вищий у разі спадкового та тропічного панкреатиту.

Симптоматологія

Біль у животі та недостатність підшлункової залози - основні прояви хронічного панкреатиту. Біль може бути присутнім на ранніх стадіях хронічного панкреатиту, до розвитку структурних відхилень, що виявляються при візуалізації підшлункової залози. Біль часто є домінуючим симптомом хронічного панкреатиту і присутній у більшості пацієнтів. Біль зазвичай буває після їжі, локалізується в епігастральній ділянці і частково полегшується сидячи або нахилившись вперед. Біль спочатку епізодичний, але, як правило, стає постійним.

Близько 10-15% пацієнтів не відчувають болю, але спочатку мають ознаки синдрому мальабсорбції. Клінічні прояви недостатності підшлункової залози включають газоутворення, розтягнення живота, стеаторею, недоїдання, втрату ваги та втому.

Діагностичний

Тести функції підшлункової залози

Діагноз хронічного панкреатиту може бути важким, оскільки амілаземія та ліпасемія зазвичай є нормальними через сильне зниження функції підшлункової залози. Діагностика базується на клінічних, візуалізаційних та функціональних тестах підшлункової залози.

Пацієнти з незрозумілим або тривалим погіршенням симптомів повинні пройти обстеження на рак підшлункової залози, особливо якщо обробка показує звуження протоки підшлункової залози. Обробку можна зробити, очистивши стеноз для цитологічного дослідження або тесту на сироваткові маркери (наприклад, CA 19-9, канцероембріональний Ag).

Візуалізація

У типовому анамнезі зловживання алкоголем та повторних епізодів гострого панкреатиту, наявності кальцифікатів підшлункової залози на непідготовлених рентгенографіях черевної порожнини є достатнім для постановки діагнозу. Однак такі кальцифікати зазвичай трапляються в кінці хвороби і помітні лише приблизно в 30% випадків. КТ також можна застосовувати пацієнтам, які в анамнезі зловживали алкоголем і коли непідготовлені рентгенівські промені не є діагностичними.

У пацієнтів без типового анамнезу, але з симптомами, що свідчать про хронічний панкреатит, зазвичай рекомендується КТ живота, щоб виключити рак підшлункової залози як причину болю. КТ живота може виявляти кальцинати та інші патології підшлункової залози (наприклад, псевдокісти або розширені протоки), але це може бути нормальним явищем на початку захворювання.

МРТ у поєднанні з магнітно-резонансною холангіопанкреатографією (CPIRM) сьогодні часто використовується для діагностики і може показати маси підшлункової залози, а також більш точну візуалізацію протокових змін відповідно до хронічного панкреатиту. Введення внутрішньовенного секретину під час МРТ у поєднанні з магнітно-резонансною холангіопанкреатографією (CPIRM) підвищує чутливість виявлення протокових аномалій, а також дозволяє функціонально оцінювати хронічний панкреатит. МРТ є більш точним, ніж КТ, і не піддає пацієнтів опроміненню.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP) є інвазивною і рідко використовується для діагностики хронічного панкреатиту. Результати МРТ у поєднанні з магнітно-резонансною холангіопанкреатографією можуть бути нормальними у випадках раннього хронічного панкреатиту. МРТ у поєднанні з магнітно-резонансною холангіопанкреатографією слід зарезервувати для пацієнтів, яким може знадобитися терапевтичне втручання.

Ендоскопічне ультразвукове дослідження є менш інвазивним і дозволяє виявити незначні відхилення в паренхімі підшлункової залози та в протоці підшлункової залози. Цей спосіб візуалізації має високий рівень чутливості та низький рівень специфічності.

Тести функції підшлункової залози

Найбільш поширені тести функції підшлункової залози не виявляють екзокринної недостатності підшлункової залози легкої та середньої тяжкості з достатньою точністю. Пізніше в процесі захворювання аналізи екзокринної функції підшлункової залози стають більш надійними.

Тести функції підшлункової залози класифікуються на

Прямі тести контролюють фактичну екзокринну секрецію підшлункової залози (бікарбонати та ферменти), тоді як непрямі тести вимірюють побічні ефекти, що виникають внаслідок відсутності ферментів підшлункової залози (наприклад, мальабсорбція жиру).

прямі тести функції підшлункової залози є найбільш корисними на ранніх стадіях хронічного панкреатиту, при яких візуалізація не є діагностичною. Прямі тести складаються з внутрішньовенної інфузії гормону холецистокініну для вимірювання вироблення травних ферментів або інфузії гормону секретину для вимірювання продукції бікарбонату. Дуоденальний секрет збирають за допомогою пробірних гастродуоденальних пробірок з подвійним просвітом або ендоскопа. Пряме тестування є громіздким, трудомістким і недостатньо стандартизованим. Прямі тести функції підшлункової залози здебільшого поступово припиняються з клінічної практики і проводяться лише в декількох спеціалізованих центрах.

непрямі тести функції підшлункової залози менш точні при діагностиці ранніх стадій хронічного панкреатиту. Ці дослідження включають зразки крові або стільця. Тест на трипсиноген у сироватці крові є недорогим та доступний у міських лабораторіях. Дуже низький рівень сироваткового трипсиногену (

Лікування

Контроль болю

Добавки ферментів підшлункової залози

Лікування діабету

Лікування інших ускладнень

Прогноз хронічного панкреатиту мінливий.

Контроль болю

Контроль болю - це найскладніша мета, яку можна досягти при лікуванні хронічного панкреатиту. По-перше, енергійні зусилля та відповідні рекомендації щодо заохочення відмови від тютюнопаління та утримання від алкоголю повинні бути докладені при хронічному панкреатиті, щоб якомога швидше уповільнити прогресування захворювання. По-друге, слід шукати лікувальні ускладнення хронічного панкреатиту, які можуть спричинити подібні симптоми. Пацієнти повинні харчуватися з низьким вмістом жиру (5-8 мм, підшлунково-кишковий анастомоз (процедура Пуестоу) або модифікація процедури Пуестоу Партінгтона-Рошеля для полегшення болю майже у 70-80% пацієнтів. Якщо протока підшлункової залози не розширена, варіація модифікована процедура Пуестоу, яка називається V-пластикою або процедурою Гамбурга.

Інші хірургічні підходи - часткова резекція, така як дистальна панкреатектомія (при захворюванні, що поширюється на хвіст підшлункової залози), процедура Уіппла (при хворобі, що поширюється на головку підшлункової залози), дуоденопанкреатектомія із щадінням пілорусу (подібно до процедури Уіппла), резекція головки підшлункової залози, що зберігає дванадцятипалу кишку (процедура Бегера), або тотальна панкреатектомія з аутотрансплантацією острівців. Загалом, хірургічне дренування є більш ефективним, ніж ендоскопічні підходи для зняття непрохідності та болю (1).

Заміна ферменту підшлункової залози

При екзокринній недостатності підшлункової залози мальабсорбція жиру важча, ніж мальабсорбція білка та вуглеводів. Порушення всмоктування жиру також призводить до дефіциту жиророзчинних вітамінів (A, D, E і K). Замісна терапія ферментом підшлункової залози (заміна дефіцитних гормонів для лікування недостатності підшлункової залози) застосовується для лікування стеатореї. Доступні різні препарати, і доза від 75 000 до 150 000 одиниць фармакопеї США (від 25 000 до 50 000 міжнародних одиниць) ліпази на один прийом їжі, і половина цієї кількості разом із закусками необхідна для належного засвоєння ліків. Жирів. Лікування слід розпочинати з низьких доз з подальшим титруванням на основі клінічної відповіді. Препарати слід приймати під час їжі. Пацієнтам, які приймають препарати, не покриті кишковорозчиненою оболонкою, слід вводити інгібітор протонної помпи або блокатор Н2, щоб уникнути деградації ферментів за рахунок кислотності шлунка.

Клінічна відповідь характеризується збільшенням ваги, зменшенням кількості щоденних випорожнень, зникненням крапель олії у стільці, підвищенням рівня жиророзчинних вітамінів та поліпшенням загального стану. Відповідь можна задокументувати, показавши зменшення жиру в калі після замісної терапії ферментом підшлункової залози. Якщо стеаторея є особливо інтенсивною і нестійкою до цих заходів, тригліцериди із середньою ланцюгом можуть вводитися як джерело ліпідів, оскільки їх всмоктування не залежить від ферментів підшлункової залози шляхом пропорційного зменшення інших харчових жирів. Необхідні добавки з жиророзчинними вітамінами A, D і K, як і вітамін E, який зменшує запалення.

Лікування діабету

Пацієнта слід направити до ендокринолога для лікування діабету. Слід з обережністю вводити інсулін, оскільки супутній дефіцит секреції глюкагону альфа-клітинами може призвести до тривалої і безперечної гіпоглікемії, що характерно для панкреатогенного діабету (діабет типу 3с). Пероральні ліки від діабету рідко ефективні для лікування діабету, вторинного до хронічного панкреатиту.

Рекомендації щодо лікування

1. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y та ін: Ендоскопічний та хірургічний дренаж протоки підшлункової залози при хронічному панкреатиті. N Engl J Med 356: 676–684, 2007. doi: 10.1056/NEJMoa060610.

Ключові моменти

Повторні напади гострого панкреатиту можуть спричинити стійке хронічне запалення, пошкодження проток і, зрештою, фіброз, що призводить до хронічного панкреатиту.

У пацієнтів спостерігаються епізодичні болі в животі, які згодом у процесі захворювання проявляються проявами порушення всмоктування.

Діагностика базується на клінічній картині, візуалізації та тестах функції підшлункової залози.

Лікування хронічного панкреатиту насамперед включає контроль болю та лікування ускладнень, включаючи недостатність підшлункової залози.