Парадигма С

Клініка Регіни Марії, Бухарест

Збільшення кількості інфекцій та імунодефіцитних пацієнтів та нерозумне використання антибіотиків широкого спектру дії призвели до ескалації інфекції Clostridium difficile. Ми розглянули основні елементи щодо епідеміології, симптомів та лікування інфекції Clostridium difficile.

Ключові слова: інфекція, Clostridium difficile, коліт, токсин, діарея, антибіотики

Збільшення кількості інфекцій та імунодефіцитних пацієнтів, а також неправильне використання антибіотиків широкого спектру дії призвели до ескалації інфекцій Clostridium difficile. Ми узагальнили основні елементи щодо епідеміології, симптомів та лікування інфекції Clostridium difficile.

Ключові слова: інфекція, Clostridium difficile, коліт, токсин, діарея, антибіотики

Епідеміологія

Clostridium difficile 4 - широко поширена бактерія в навколишньому середовищі, особливо в ґрунті, яка інфікує кишечник і викликає діарею. Бактерія виробляє два токсини, А і В, які викликають запалення товстої кишки. C. difficile може колонізувати товсту кишку і присутній у 2-5% дорослого населення 1. Він відповідає за 20% випадків діареї, викликаної антибіотиками 5, ускладнень, включаючи псевдомембранозний коліт, токсичний мегаколон, перфорацію товстої кишки та сепсис. C. difficile присутній у травній системі приблизно у 1 із 30 здорових дорослих людей. Бактерія часто не викликає симптомів, оскільки вона контролюється іншими бактеріями кишкової флори.

Однак деякі антибіотики втручаються в бактеріальний баланс в кишечнику, що спричиняє розмноження бактерій C. difficile та вироблення токсинів з негативним впливом на господаря. У цій ситуації C. difficile може бути легко переданий іншим людям, оскільки бактерії вилучаються зі стільцем. Після усунення бактерія перетворюється на стійкі клітини, які називаються спорами 4, які можуть довгий час виживати на руках, поверхнях (таких як унітаз), предметах та одязі, якщо їх не очистити належним чином і можуть заразити інших людей шляхом передачі калу. усний. Пацієнти, інфіковані C. difficile, вважаються заразними протягом принаймні 48 годин після появи симптомів.

Бактерія була виявлена в 1935 р., А пізніше в 1978 р. Було виявлено зв'язок з псевдомембранозним колітом 3. Інфекція широко поширена, частіше страждають жінки. За оцінками, у 8 із 10 000 людей щорічно розвивається діарея, спричинена C. difficile. У госпіталізованих пацієнтів діарея C. difficile зустрічається у 4-8/1000 випадків 2. Бактерія спричинила півмільйона інфекцій та 29 000 смертей у США у 2011 році 10. Частково завдяки появі стійкого до хінолонів штаму C. difficile, кількість випадків смерті від інфекції C. difficile зросла на 400% між 2000 і 2007 роками у Сполучених Штатах 1 .

Особливості та режим передачі

Мікросокопічно він виглядає як довга клітина неправильної форми (часто веретеноподібна або «барабанна паличка»), з потовщеннями на кінцях, грампозитивна анаеробна, рухлива 3. Вирощується на агаровому середовищі, при температурі тіла та за відсутності кисню.

Штами C. difficile виробляють багато токсинів. Найкраще описаними є ентеротоксин або токсин А та цитотоксин або токсин В, обидва з яких можуть викликати діарею та запалення у інфікованих пацієнтів. Токсини 3 A і B є глюкозилтрансферазами, які націлені та інактивують сімейство Rho GTPases. Токсин В викликає деполімеризацію актину за механізмом, корельованим зі зниженим АДФ-рибозилюванням білків Rho, які пов'язують низькомолекулярний GTP. Описано ще один токсин, бінарний токсин, але його роль невідома. C. difficile передається від однієї людини до іншої фекально-оральним шляхом. Тіло утворює жароміцні суперечки, які не руйнуються дезінфікуючими засобами для рук на основі спирту або поверхнями. Таким чином, ці спори виживають у клінічних умовах протягом тривалого періоду. Як тільки спори потрапляють всередину, їх стійкість до дії кислоти дозволяє їм перетинати шлунок, і при впливі жовчних кислот вони проростають і розмножуються у вегетативних клітинах товстої кишки.

C. difficile найчастіше вражає 2 людей, які:

отримували лікування антибіотиками широкого спектру дії або декількома різними антибіотиками одночасно або під час тривалого лікування антибіотиками (кліндаміцин, цефалоспорини, хінолони, такі як ципрофлоксаксин, левофлоксацин)
вони тривалий час перебували в лікарні або в притулку
їм більше 65 років
мають певні стани, такі як запальні захворювання кишечника, рак або порушення функції нирок
мають порушену імунну систему (наприклад, пацієнти з діабетом, стероїдами або цитостатиками)
після обробки антисекреторами, такими як інгібітори протонної помпи (омепразол), які впливають на зменшення кількості шлункової кислоти
переніс операцію в травному тракті

Багато інфекцій C. difficile трапляються в місцях, де є кілька людей, які отримують лікування антибіотиками та у тісному контакті, наприклад, у лікарнях та центрах допомоги.

Клінічна картина

Симптоми інфекції C. difficile зазвичай розвиваються, коли пацієнт перебуває на лікуванні антибіотиками або через кілька тижнів після закінчення лікування.

Найпоширенішими симптомами є:

Водянистий пронос також може бути кривавим
Хворобливі спазми в животі
Змінений загальний стан
Ознаки зневоднення, такі як сухість у роті, головний біль та олігурія
Температура більше 38 ° C
Втрата апетиту та втрата ваги

У деяких випадках можуть виникнути серйозні ускладнення, такі як важкі травми кишечника або зневоднення, що може призвести до сплутаності свідомості, млявості, тахікардії та ліпотимії. .

Оцінка ATLAS 2 дозволяє проводити прогностичну оцінку (летальність змінюється залежно від її значення).

Позитивний результат для бактерії C. difficile або антигену C. difficile, але негативний для токсинів C. difficile означає, що бактерія присутня в шлунково-кишковому тракті, але не виробляє виявленого рівня токсину. Негативні результати як для бактерій, так і для токсинів вказують на те, що синдром діареї не викликається C. difficile. Оскільки токсин розкладається при кімнатній температурі протягом двох годин, негативний результат може свідчити про недостатній транспорт, зберігання або обробку зразка калу.

Тест на C. difficile необхідний пацієнту, який був госпіталізований більше трьох днів з водянистою діареєю, болями в животі, лихоманкою та/або нудотою, під час або після курсу антибіотиків або після операцій на шлунково-кишковому тракті. Тестування необхідне амбулаторним пацієнтам, у яких ці симптоми з’являються протягом 6-8 тижнів після початку прийому антибіотиків, через кілька днів хіміотерапії або коли у пацієнта погіршується хронічний стан шлунково-кишкового тракту, а підозрюваним фактором є C. difficile. Тести на C. difficile використовуються для діагностики синдрому діареї, коли інших причин не виявлено.

Зниження симптомів (зупинка діареї, скупчення стільця) свідчить про ліки від інфекції. Молекулярні тести можуть залишатися позитивними протягом декількох тижнів після того, як пацієнт зцілиться і протікає безсимптомно.

Лікування

Лікування псевдомембранозного коліту антибіотиками може бути складним через стійкість до антибіотиків та інші фізіологічні фактори бактерії (такі як утворення спор, захисна дія псевдомембран). Поява нового і високотоксичного штаму стійкого до фторхінолону C. difficile (такого як ципрофлоксацин та левофлоксацин), як видається, відповідальна за розповсюдження в Північній Америці у 2005 році.

Лікування передбачає припинення прийому антибіотиків, які сприяли розвитку інфекції. Однак це не завжди можливо, оскільки для деяких важких кісткових або серцевих інфекцій потрібні тривалі антибіотики. Якщо симптоми слабкі, метронідазол по 500 мг рекомендується тричі на день протягом 10 днів. У разі побічних ефектів з метронідазолом 1 або протягом першого триместру вагітності альтернативним методом лікування є ванкоміцин 125 мг чотири рази на день протягом 10 днів. Якщо після декількох днів лікування метронідазолом 3 не спостерігається покращення, замініть ванкоміцин 1. Фідаксоміцин - це новий антибіотик, який, як видається, еквівалентний ванкоміцину, але є дорожчим. Не слід застосовувати протидіарейні засоби, оскільки вони можуть спричинити важке ускладнення, токсичний мегаколон.

Холестирамін, іонообмінна смола, ефективно зв'язує токсини А і В, зменшує перистальтику кишечника та запобігає зневодненню. Холестирамін рекомендується застосовувати з ванкоміцином. Останнім засобом лікування імунодефіцитів є введення внутрішньовенних імуноглобулінів (IVIG) 2 .

Найкращим методом лікування є трансплантація калових мікробів 1 або стілець, який, як показали дослідження, є ефективним у понад 90% пацієнтів. Трансплантація калу передбачає вливання бактеріальної флори з калу здорового донора, щоб повернути бактеріальний дисбаланс, відповідальний за повторний характер інфекції 5. Процедура замінює нормальну здорову флору товстої кишки, яка була знищена антибіотиками, та відновлює стійкість до колонізації проти Clostridium difficile 1. Здається, трансплантація калу в майбутньому може вводитися у формі таблеток 4 .

профілактика

Розумне використання антибіотиків, особливо антибіотиків широкого спектру дії, є запорукою запобігання псевдомембранозному коліту. Важлива правильна дезінфекція навколишнього середовища - особливо миття рук водою з милом, оскільки алкоголь не інактивує суперечки. У лікарні кожен, хто потрапляє в кімнату пацієнта, інфікованого C. difficile, повинен носити халат, рукавички та використовувати одноразове обладнання. Показано, що серветки, що містять 0,55% гіпохлориту натрію, вбивають спори та запобігають передачі бактерій між пацієнтами 2. Потрібна ізоляція інфікованих пацієнтів 4 .

Дезінфікуючі засоби, що містять хлор 1:10 з водою, ефективно знищують спори 5 (ВПЛ). Парові системи перекису водню, що використовуються для стерилізації кімнати пацієнта після виписки, знижують рівень зараження та ризик зараження у наступних пацієнтів. Таким чином, частота коліту C. difficile була зменшена на 42-53% 3. Ультрафіолетові засоби для очищення вух також можуть бути ефективними 4 .