Парадокс ожиріння (1) - L actualit; м; дикале, побачене професором Клодом Б; raud
Парадокс ожиріння (1)
Клод Беро, п’ятниця, 11 березня 2016 р. - Їжа та харчування -
Епідеміологічні парадокси часто виникають внаслідок необ’єктивної інтерпретації фактів і зникають із витонченим знанням реальності.
Епідеміологічні дослідження (2,3,4) показали, що рівень смертності серед населення пов'язаний з Індексом маси тіла (ІМТ). Особи з ІМТ більше 25 кг/м2 мають вищий ризик смертності та захворюваності.
Найнижча точка (3), найнижча точка кривої смертності, як функція ІМТ, здорових осіб, які ніколи не палили, становить від 23,5 для жінок до 24,9 кг/м2 для чоловіків. Смертність зростає нижче цих показників, як у худих суб'єктів.
В результаті цих даних були виявлені дивовижні факти. Популяції, які часто перебувають у віці старше 65 років, страждають важкими хронічними захворюваннями і ІМТ яких був помірно високим між: 30 і 34,9 кг/м2, у порівнянні з пацієнтами, чия вага була нормальною, знизили смертність.
До цього спостереження: хворий, ожиріння та ризик смертності нижчий, ніж у пацієнта з нормальною вагою, отримав назву "парадокс ожиріння" (5), що було б прикладом зворотної причинності: помірне ожиріння не мають обтяжуючий, але захисний вплив на смертність.
Цей парадокс ожиріння був описаний насамперед у популяціях літніх пацієнтів з ішемічною хворобою серця або серцевою недостатністю. Це також спостерігалося в інших популяціях із: захворюваннями периферичних артерій, інсультом, тромбоемболічною хворобою, хронічною обструктивною хворобою легень. Ожиріння захищає від остеопорозу, знижує післяопераційну смертність хворих на діаліз, діабетиків або госпітальних пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії (6) . Кілька досліджень дозволили краще проаналізувати цей парадокс і показати його межі.
Повні люди з хорошим метаболічним здоров’ям
У популяції із надмірною вагою або ожирінням можна виділити два фенотипи залежно від метаболічних відхилень, що спостерігаються у цих двох популяціях. Частина цього населення із надмірною вагою має хороше клінічне та метаболічне здоров'я.
Параметри, виміряні для оцінки клінічного та метаболічного стану здоров'я, кількість яких змінюється залежно від досліджень, це: показники артеріального тиску, рівень цукру в крові натще, тригліцериди, холестерин ЛПНЩ та ЛПВЩ, інсулінемія, реактивний білок С, чутливість до інсуліну та резистентність.
Загальний огляд літератури (9) у 2014 р. Робить висновок, що ризик серцево-судинної смертності у пацієнтів із ожирінням із хорошим метаболічним здоров’ям вищий, ніж у метаболічно здорових осіб із нормальною вагою та нижче, ніж у людей із ожирінням із порушеннями обміну речовин.
Поняття людей із ожирінням, які мають хороший метаболічний стан, - це незаперечна реальність, яка не може сама пояснити парадокс ожиріння; інші параметри обов'язково беруть участь.
Вік, фізична активність, куріння та вживання алкоголю Це всі фактори, що визначають прогноз ожиріння та відіграють певну роль у парадоксі ожиріння. Вік є важливим параметром для оцінки ризику смертності від ожиріння, оскільки парадокс ожиріння був визнаний у людей із ожирінням, як правило, старше 65 років, і ожиріння яких було помірно менше 35 кг/м2.
Рівень фізичної активності (10), заявлений людьми з ожирінням або тестами фізичних вправ, призначеними для оцінки фізичної підготовленості, є одним із прогностичних факторів ризику серцево-судинної смертності у людей із ожирінням, молодих та старих. Це також стосується осіб, вага яких є нормальним.
Куріння зменшує поширеність ожиріння при хорошому метаболічному здоров'ї, тоді як помірне вживання алкоголю (7) порівняно з утриманням збільшує його
Місце надлишкового жиру в організмі
Як нагадує нам Льюїс Ландсберг (11). Це був француз Жан Ваг, який у 1956 р. Вперше звернув увагу вчених на розподіл жиру серед людей із ожирінням. Він описав дві форми ожиріння: одну - андроїд, що характеризується накопиченням жиру в животі та верхній частині тіла, оцінювану за допомогою вимірювання окружності талії та пов'язану з серцево-судинними ускладненнями, другу - гіноїдну, оцінювану по окружності стегна., що характеризується скупченням жиру в сідничній ділянці (сідничній області), стегнах і стегнах, які краще переносяться на серцево-судинному рівні, але пов’язані з пошкодженням суглобів та вен нижніх кінцівок.
Згодом абдомінальне та вісцеральне ожиріння асоціювалося з метаболічним синдромом (12). Для оцінки його обсягу було запропоновано три антропометричні показники: обхват талії та стегон та співвідношення окружності талії/обхвату стегон. Окружність талії пов’язана з інсулінорезистентністю та гуморальними ознаками хронічного запалення. І навпаки, висока окружність стегон не пов’язана з цими порушеннями (13).
Збільшення окружності талії пов'язане з метаболічним синдромом при "ожирінні з нормальною вагою" з високим ризиком серцево-судинної смертності. Більше того, велика окружність талії асоціюється з високим рівнем смертності (3) для всіх рівнів індексу маси тіла в діапазоні від 20 до 50 кг/м2 (14,15)
Така ситуація спостерігається, зокрема, у людей похилого віку з "саркопенічним ожирінням", показник маси тіла яких може бути нормальним через втрату м'язів, відповідальну за саркопенію.
Зовсім недавно було продемонстровано значення жирової хвороби печінки для характеристики чутливості до інсуліну фенотипів ожиріння. Інсуліночутливі ожиріння мають на 54% менше жиру в печінці, ніж інсулінорезистентні ожиріння, а також низьке потовщення стінки сонної інтими, чутливий маркер судинної атероми у ожирілих (16).
Історія збільшення ваги
Історія кривої ваги зазвичай ігнорується в дослідженнях, які прагнуть оцінити ризик смерті у осіб із ожирінням. Однак, схоже, цей ризик залежить головним чином не від поточної ваги, виміряної під час дослідження, а від максимальної ваги, яку досягає суб'єкт.
Опитування Національної академії наук США (17) порівнювало смертність трьох категорій випробовуваних, вага яких на момент опитування була нормальною. Перші стосувались суб’єктів, вага яких завжди була нормальною, рівень смертності становив 6,25/1000. Другий згрупував людей із надмірною вагою, рівень смертності становив 10,31/1000, третій згрупував тих, хто страждав ожирінням, рівень смертності становив 14,62/1000.
Це розслідування також підтверджує існування зворотних причинних причин. Поширеність серцево-судинних ускладнень та діабету була вищою в цьому опитуванні серед суб'єктів, які втратили вагу, ніж серед тих, чия пікова вага спостерігалася в опитуванні.
Цілком ймовірно, що ця зворотна причинність є наслідком погіршення стану здоров'я, пов'язаного з основною патологією, відповідальною за втрату ваги. Це особливо стосується людей похилого віку в будинках для престарілих, у яких спостерігається зворотна залежність між індексом маси тіла та смертністю (18, 19)
І навпаки, після баріатричної операції, яка призводить до втрати ваги, спостерігається значне довгострокове зниження загальної та серцево-судинної смертності порівняно зі смертністю неоперованої популяції (20)
Висновок
Парадокс ожиріння є незаперечним фактом того, що зворотний рівень смертності добре спостерігається у частини населення, яке часто є літнім і ожиріння є помірним. З іншого боку, значне ожиріння класу 3 понад 40 кг/м2 пов’язане із серцево-судинним, раковим, респіраторним та нирковим діабетом (21).
Також безперечним є існування здорової метаболічної популяції ожиріння, у якої немає ні метаболічного ризику серцево-судинної смертності, ні резистентності до інсуліну, ні потовщення стінки інтими серединної артерії сонної артерії, що є ранньою ознакою атеросклерозу, і це неможливо продемонструвати, що цей фенотип є корисним та пов'язаним зі зниженням смертності порівняно з популяцією ожиріння з метаболічними порушеннями (8)
Ожиріння або страждання від ожиріння є фактором ризику для шкоди здоров’ю (9,16).
Однак пацієнти з середньою надмірною вагою від 25 до 30 кг/м2 і які не мають метаболічних порушень, ймовірно, не більше схильні до ризику, ніж особи з нормальною вагою (9). Парадокс ожиріння найбільш очевидний у людей похилого віку з деменцією (22). Ожиріння у цих пацієнтів має сприятливе прогностичне значення. навпаки, втрата ваги має несприятливе значення, оскільки часто вказує на основну патологію.
Дані, зібрані в більшості досліджень щодо ризиків ожиріння, часто є упередженими (23), зокрема тому, що клінічні та гуморальні критерії, що дозволяють охарактеризувати різні фенотипи ожиріння, дають лише приблизне уявлення про реальність. Наприклад, окружність талії є досить приблизним критерієм оцінки вісцерального ожиріння, без сумніву, достатнім у клініці, але внаслідок значних упереджень в епідеміологічних дослідженнях, які на практиці не можуть застосовувати такі методи. Більш точні, такі як магнітно-резонансна томографія (МРТ). Критерії хорошого метаболічного здоров'я рідко визначають ступінь чутливості до інсуліну та інсулінорезистентності, які, однак, є найбільш чутливими та специфічними.
Крім того, інформація про вагу суб'єкта часто є суб'єктивною, неконтрольованою оцінкою, як і при дослідженнях дієти та складу їжі. Нарешті, рідко коли регулярний періодичний моніторинг дає точну інформацію про поведінку у повсякденному житті: дієту, куріння, вживання алкоголю, і особливо про фізичні вправи, особливо з часом. Проте така поведінка визначає майбутнє людей із ожирінням принаймні настільки, наскільки їх вага.
Список літератури 1 Мартін Дю Пан Р Голей А "Парадокс корисності" Rev Med Switzerland 2014; 10: 1413-7
2 Беррінгтон де Гонсалес А та ін. “Індекс маси тіла та смертність серед 1,46 мільйона білих дорослих” N Engl J Med 2010; 363: 2211-19.
3 Pischon T et al "Загальне та абдомінальне ожиріння та ризик смерті в Європі" N Engl J Med 2088; 359; 2105-20
4 Calle EE et al. "Індекс маси тіла та смертність у перспективній когорті дорослих людей США" N Engl J Med 1999; 341: 1097-105
5 Груберг Л та співавт. “Вплив на короткострокові та довгострокові результати після черезшкірного коронарного втручання: парадокс ожиріння? «J Am Coll Cardiol 2002; 39: 578-584
6 Хайнер В. Олдгун-Хайнерова I «Парадокс ожиріння існує» Догляд за діабетом 2013; 36 (Додаток 2) S276 - S281
7 Wildman RP та співавт. “Ожиріння без кластеризації кардіометаболічних факторів ризику та нормальної ваги при кластеризації кардіометаболічних факторів” Arch Intern Med 2008; 168 (15): 1617-1624
8 Hinnouho GM et al “Метаболічно здорове ожиріння та ризик смертності” Diabetes Care 2013; 36: 2294-2300
9 Роберсон Л.Л. та співавт. "Поза ІМТ: фенотип" метаболічно здорового ожиріння "та його зв'язок із клінічними/субклінічними серцево-судинними захворюваннями та смертністю від усіх причин - систематичний огляд" BMC Public Health 2014; 14:14 (12 сторінок) www.biomedcentral.com/1471-2458/14/14
10 Findlow JW Hooker SP «Розв’язування ризиків, пов’язаних зі станом ваги, дієтою та фізичною активністю» Центр контролю та профілактики захворювань. www.cdc.gov/pcd/issues/2009/oct/08_247.htm
11 Landsberg L “Розподіл жиру в організмі та серцево-судинний ризик” Arch Intern Med 2008; 168 (15): 1-2
12 Ларссон Б та ін “Розподіл жирової тканини живота, ожиріння та ризик серцево-судинних захворювань та смерті: 13-річне спостереження за учасниками дослідження чоловіків 1913 року народження
13 Rocha PM et al. “Незалежні та протилежні асоціації окружності стегон і талії з компонентами метаболічного синдрому та із запальними та атеротромботичними факторами ризику у жінок із надмірною вагою та ожирінням” Metabolism Clinical Experimental 2008; 57: 1315-1323
14 Серхан Дж. Р. та співавт. “Спільний аналіз окружності талії та смертності у 650 000 дорослих” Mayo Clin Proc 2014; 89 (3): 335-345
15 Оліверос Е та ін. «Поняття ожиріння з нормальною вагою» Prog Cardiovasc Dis 2014; 56 (4): 426-433
16 Стефан Н та співавт. «Ідентифікація та характеристика доброякісного ожиріння при метаболізмі у людей» Arch Intern Med 2008; (15) 168: 1609-1613
17 Stokes A Preston SH «Розкриття тягарів ожиріння за допомогою вагомих історій» PNAS 2016; 113 (3): 572-577
18 Veronese N et al “Протилежний зв’язок між індексом маси тіла та смертністю у літніх мешканців будинків престарілих: мета-аналіз 19 583 досліджуваних” Obes Rev 2015; 16 (11): 10001-15
19 Pizatto S et al “Вплив втрати ваги на смертність у мешканців будинків престарілих із ожирінням та ожирінням під час 5-річного спостереження” Eur J Clin Nutr 2015; 69 (10): 1113-8
20 PontiroliAE Morabito A “Довгострокове запобігання смертності від патологічного ожиріння за допомогою баріатричної хірургії, систематичний огляд та мета-аналіз досліджень, проведених з перев’язуванням шлунка та шлунковим шунтуванням” Ann Surg 2011; 253 (3): 484-7
21 Kitahara CM et al “Асоціація між ожирінням класу 3 (ІМТ 40-599 кг/м2) та смертністю: зведений аналіз 20 проспективних досліджень” PLoS 2014; 11 (7): e 1001673. DOI: 10.1371/журнал. pmed. 1001673
22 de Souto BarretoP та співавт. “Прогностичне значення індексу маси тіла на смертність у дорослих людей з деменцією, які проживають у будинках престарілих” Clin Nutr 2015 18 грудня DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2015.12 .009
23 Карасу С.Р. “Огляд складності обмежень та викликів ожиріння” Am J Life Style Med 2013.7 (3): 192-205