Парадокс ожиріння - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Ожиріння є встановленим фактором ризику серцево-судинної (СС) смертності в спостережних дослідженнях серед загальної популяції. Однак у когортних дослідженнях пацієнтів старше 65 років спостерігається несподіване зниження смертності у пацієнтів із ожирінням порівняно з пацієнтами із нормальною вагою. Цей "парадокс ожиріння" спостерігається, зокрема, у дослідженнях літніх пацієнтів із серцевою недостатністю, ішемічною хворобою або хронічними захворюваннями. Мета цієї статті - пояснити цей кардіопротекторний ефект ожиріння.
Ожиріння збільшує смертність
Ожиріння є фактором ризику смертності, що було добре продемонстровано в європейському дослідженні, в якому взяли участь 359 000 учасників, яке проводилося протягом дев'яти років. Мінімальний ризик смертності (усі причини) спостерігався для індексу маси тіла (ІМТ) 25 для чоловіків та 24 для жінок. Смертність як функція ІМТ слідує за J-кривою, при цьому смертність зростає, коли ІМТ падає нижче 20 і коли вона зростає вище 30. 1 Проспективне дослідження, яке проводилося понад мільйоном дорослих в США, що проводилося протягом чотирнадцяти років, також показало збільшення смертності (з усіх причин) пропорційно зростанню значень ІМТ, особливо у білих. 2 Це було підтверджено мета-аналізом дев'ятнадцяти досліджень, в яких брали участь 1,46 мільйона осіб, що проводились протягом десяти років. 3
Однак інший мета-аналіз 97 досліджень, в яких брали участь 2,8 мільйона людей, продемонстрував збільшення смертності на 2 та 3 стадіях ожиріння з ІМТ> 35 порівняно із суб'єктами з ІМТ від 18 до 25, але не у тих з ІМТ між 30 і 35. Зафіксовано навіть зменшення смертності людей із надмірною вагою (ІМТ від 25 до 30). 4 Це несподіване зменшення є парадоксом ожиріння.
Метаболічно шкідливі серцево-судинні наслідки ожиріння
Збільшення смертності від серцево-судинних захворювань, пов’язане з ожирінням, зокрема абдомінальним (або вісцеральним) ожирінням, можна пояснити високою поширеністю серед людей із ожирінням гіпертонії, гіперхолестеринемії та резистентності до інсуліну, які є частиною метаболічного синдрому. 5-7 Підвищена інсулінорезистентність пов'язана, з одного боку, з адипокінами, що виробляються жировою тканиною (резистин) або м'язами (фетуїнA), з іншого боку, із запальними факторами, такими як СРБ та l Інтерлейкін 6. Інсулінорезистентність також характеризується посилений ліполіз. Це призводить до надлишку вільних жирних кислот (ЗЖЖ), особливо у людей із ожирінням та діабетиками II типу, що накопичується в кардіоміоцитах. Це призводить до апоптозу, який може сприяти виникненню серцевої недостатності (СН).
Інші адипокіни, такі як оментин та адипонектин (що виробляються жировою тканиною під шкірою), мають зворотну залежність від резистентності до інсуліну. 7 Їх рівень знижується у людей, що страждають ожирінням. Щодо підвищення рівня інсуліну, воно, здається, зменшує натріурію, можливо, через її гіпокаліємічну дію, яка сприяє підвищенню артеріального тиску. 8 Вплив останніх на ризик серцевої недостатності, ФП та інсульту добре відомий. 9
Іншим явищем біохімічного характеру є ліпотоксичність. Зазвичай серце, яке має велику окислювальну здатність, використовує GLA як основне джерело енергії, але воно замінює його глюкозою у разі порушення роботи шлуночків. 10
Гемодинамічні наслідки ожиріння
Ожиріння спричиняє збільшення загального об’єму крові та серцевого викиду, що частково спричинено підвищеною метаболічною потребою, спричиненою надмірною вагою. Підвищений тиск наповнення шлуночків зміщує криву Шпака вліво, змушуючи камеру шлуночка розширюватися. Це збільшує напругу в стінці міокарда і з часом викликає ексцентричну гіпертрофію шлуночків. Останнє часто асоціюється з діастолічним СН. 9
Сприятливий вплив зниження ваги на міокард
У хворих на ожиріння людей втрата ваги, спричинена баріатричною хірургією, супроводжується зменшенням смертності від серцево-судинних захворювань, особливо від серцевих нападів. 11 Ми змогли об'єктивізувати через три з половиною роки після операції шлункового шунтування зменшення гіпертрофії та дилатації шлуночків у товщі шлуночкової перегородки та задньої стінки, але не щодо частки викиду. 12 Існує зменшення таких факторів ризику серцево-судинної хвороби, як тригліцериди, глюкоза, резистентність до інсуліну та високий кров'яний тиск, але не холестерин. Крім того, ми виміряли після операції зменшення вмісту греліну, який має орексигенну дію, та лептину, але збільшення адипонектину та несподівано BNP (натрійуретичного пептиду мозку), який з незрозумілих причин знижується у людей із ожирінням. 14 Нарешті, відзначимо сприятливий вплив на профілактику та лікування діабету. 13
Парадокс ожиріння
Зіткнувшись із цими спостереженнями когорт неушкоджених суб'єктів на початку серцевих уражень, Хайнер та співавт. 15 відзначають десяток досліджень, що парадоксально демонструють знижену смертність від серцево-судинних захворювань при ожирінні 1 стадії порівняно з суб'єктами нормальної ваги (ІМТ 20-25). Крім того, в огляді 40 когортних досліджень, у яких брали участь 250 000 хворих на ішемічну хворобу серця, смертність від серцево-судинних захворювань також зменшилась у пацієнтів із надмірною вагою та ожирінням 1 стадії, але зросла у пацієнтів з ІМТ> 35. 16
Як пояснити парадокс ожиріння ?
Відбираючи здорових суб'єктів (через тих, хто вижив)
Якщо ми набираємо популяцію людей із ожирінням старше 65 років, це означає, що в дослідженнях вторинної профілактики ми відбираємо суб'єктів, яким вдалося вижити до цих пір, незважаючи на ожиріння. Імовірно, у тих, хто помер до 65 років, найбільше факторів ризику СС. З іншого боку, якщо у нас не буде достатньо тривалого періоду спостережень, ми не зможемо врахувати вагові траєкторії. Як правило, ненавмисна втрата ваги у випадку хвороби може спричинити швидке збільшення смертності та спричинити упередження відбору.
Враховуючи коливання ваги під час навчання
У дослідженні, проведеному в Гельсінкі 24, протягом 12 років спостерігали за 1114 чоловіками у чотирьох групах залежно від того, ожиріли вони чи ні, і їх вага змінювалася протягом досліджуваного періоду. Максимальна смертність від серцево-судинних захворювань спостерігалась у тих, хто втрачав вагу, і тих, хто постійно мав надлишкову вагу. Отже, немає парадоксу ожиріння, якщо взяти до уваги різні вагові траєкторії. В іншому дослідженні, в якому брали участь більше 100 000 досліджуваних протягом дванадцяти років, найвища смертність спостерігалася у тих, хто набирав вагу у віковій групі 35-50 років, порівняно з тим самим збільшенням ваги понад 50 років. 25
ІМТ не є хорошим показником жиру в животі
Більшість досліджень, що демонструють парадокс ожиріння, базуються на значеннях ІМТ, які враховують вагу щодо зросту. Однак ІМТ може бути високим у дуже атлетичних пацієнтів із збільшенням м’язової маси. З іншого боку, ми знаємо, що саме абдомінальне (вісцеральне) ожиріння пов’язане з метаболічним синдромом та смертністю від СС, а не периферичне ожиріння. 5,26 Однак ІМТ не розрізняє м’язову та жирову маси. Абдомінальне ожиріння краще виявити вимірюванням окружності живота, ніж ІМТ, особливо у людей похилого віку. 27 У данському дослідженні 26 000 здорових суб’єктів зміни окружності були пов’язані зі смертністю, тоді як зміни ІМТ були пов’язані з нею. 28 У дослідженні клініки Мейо, в якому брали участь 15 000 хворих на ішемічну хворобу серця, пацієнти з ІМТ 22 та колом 101 см мали гіршу виживаність, ніж ті, хто мав такий самий ІМТ, але окружність 85 см. На закінчення, окружність живота, здається, краще відображає вісцеральне ожиріння, ніж ІМТ.
Фізична активність модулює вплив ІМТ
Більшість досліджень, що враховували відповідні ролі фізичної активності та збільшення ІМТ на смертність від CV, показали захисний ефект фізичних вправ. У дослідженні 12 000 ветеранів у віці від 40 до 70 років, оцінених за результатами стрес-тестів та ІМТ, фізично здоровий ожиріння помер пізніше, ніж сидячий худий. 30 До 55 років ожиріння є фактором смертності, який додається до недостатньої підготовки. Ожиріння після 55 років має захисну дію за умови фізичної підготовки. Інші дослідження показали, що фізична активність, а не ІМТ, має зворотну залежність від смертності у здорових пацієнтів 31 та у діабетиків. 32
Повні люди мають різні фенотипи
Зростання смертності від серцево-судинних захворювань у "худих" та хронічно хворих
Парадокс ожиріння очевидний при оцінці виживання пацієнтів із надмірною вагою або ожирінням порівняно з худими (ІМТ 21) У цих хронічних станах худорлявість виникає внаслідок тяжкості цих захворювань та запального синдрому або недоїдання, що також стосується серцевої кахексії, що виникає внаслідок катаболічного стану, що стимулюється різними гормонами, що виділяються в розтягнутій стінці шлуночка, такими як TNF, ангіотензин II та BNP, який має ліполітичну дію.
У більшості досліджень пацієнти із серцевою недостатністю із ожирінням в середньому молодші, мають краще харчування, менше аритмій та кращу роботу серця, ніж худі пацієнти, що пояснює їх кращу виживаність. Це було підтверджено у дослідженні 108 000 пацієнтів, госпіталізованих із гострим СН. На кожні п’ять одиниць збільшення ІМТ ризик смертності знижувався на 5%, що свідчить про парадокс ожиріння при ДІ. 17
На закінчення
Парадокс ожиріння можна спостерігати лише при помірному ожирінні, але не при захворюванні ожирінням. Захист серцево-судинної системи, який забезпечується ожирінням, не спостерігався серед загальної популяції, а лише при вивченні когорт відносно літніх пацієнтів із хронічними захворюваннями серця, нирок або легенів. У цих пацієнтів можна припустити, що надмірна вага служить запасом енергії, що сприяє виживанню проти катаболізму, спричиненого такими захворюваннями, як CI.
Одним із пояснень парадоксу ожиріння є вибір у дослідженнях тих, хто пережив похилого віку із ожирінням, метаболічно здоровим через генетичні фактори, спосіб життя (спорт) або інтенсивне лікування факторів ризику серцево-судинної системи та дотримання цих методів лікування.
Іншим поясненням є включення пацієнтів із нормальною вагою або худими, які мимоволі втратили вагу внаслідок хронічного захворювання або раку, якому сприяє куріння. Однак останнє часто не враховується в дослідженнях (див. Посилання 31), тоді як рак є другою причиною смерті після серцево-судинних захворювань.
Парадокс ожиріння не повинен зменшувати мотивацію тих, хто доглядає, лікувати фактори ризику серцево-судинних захворювань (включаючи вагу!), Але наполягаючи на фізичній активності, яка залишається при баріатричній хірургії найкращою профілактикою серцево-судинних захворювань при захворюванні ожирінням.
Практичні наслідки
> Спостережні дослідження популяції показують лінійне збільшення смертності як функції індексу маси тіла (ІМТ) залежно від того, нормальний він (ІМТ від 18 до 25), помірно високий (ІМТ від 30 до 35) або дуже високий ( ІМТ> 35)
> Однак багато когортних досліджень пацієнтів старше 65 років із серцевими або хронічними захворюваннями (ниркова недостатність, діабет) парадоксально показали кращу виживаність ІМТ від 25 до 35, ніж нормального ІМТ
> Цей парадокс можна пояснити частково вибором метаболічно здорового ожиріння та поганою кореляцією між ІМТ та вісцеральним ожирінням. Це, що може супроводжувати метаболічний синдром, найкраще оцінити шляхом вимірювання окружності живота