Парентеральне харчування доповнює ентеральне харчування в реанімації
резюме
Недоїдання є частим явищем, що пов’язано з погіршенням прогнозу у пацієнтів інтенсивної терапії. Ентеральне харчування (EN), хоча воно є рекомендованою харчовою підтримкою для пацієнтів, що зазнають жорстоких нападок, не завжди легко досягти, але часто недостатнє для задоволення харчових потреб. Впровадження парентерального харчування, що доповнює НЕ, може допомогти оптимізувати підтримку харчування. Метою цього підходу є зменшення захворюваності, тривалості перебування та відновлення, а також покращення якості життя та зменшення витрат на охорону здоров'я. В даний час проводяться перспективні дослідження, що перевіряють цю гіпотезу.
Вступ
На сьогоднішній день допомога у харчуванні є частиною звичайного лікування пацієнтів інтенсивної терапії. 1,2 Однак близько 50% пацієнтів, які потрапляють до європейських лікарень, включаючи ІС, мають різний ступінь недоїдання, що пов'язано зі збільшенням захворюваності (більший рівень інфекцій, затримка загоєння, ШВЛ, тривалість перебування та одужання), смертність та витрати. 3-5 Стигматизація парентерального харчування (ПН) з 90-х років не сприяє ситуації: справді ентеральне харчування (ЕН) має багато переваг, описаних нижче, але часто важко досягти у пацієнта, який зазнає жорстокого нападу.
Чому недоїдання відіграє таку важливу роль у розвитку хворого на СІ? Одна з причин полягає в тому, що зв'язок між метаболічним стресом і відсутністю харчової підтримки призводить до інтенсивного протеолізу, що призводить до білково-енергетичного недоїдання. 2,4,5 Еволюція різних методів штучного харчування та самих рішень щодо харчування викликають бурхливі суперечки щодо найкращого способу харчування пацієнта СІ.
Навіщо застосовувати штучне харчування у пацієнта інтенсивної терапії ?
Потенційно серйозні наслідки недоїдання, особливо у людей похилого віку та/або тих, хто вже недоїдає при вступі, виправдовують здійснення дієтичної підтримки протягом перших трьох днів після прийому до ІС.
Проспективне дослідження, проведене у 48 пацієнтів з хірургічною ІС, показало, що енергетичний дефіцит, виміряний через тиждень після прийому, корелював із загальним рівнем ускладнень (Р = 0,048) та частотою інфекційних ускладнень. 6 Подібним чином, у 50 хворих на СІ було виявлено позитивну кореляцію між збільшенням дефіциту енергії та частотою ускладнень, таких як синдром дихального дистресу у дорослих, ниркова недостатність, використання хірургічних втручань та виникнення пролежнів. Нарешті, епідеміологічне дослідження, проведене у 1209 хворих на ІС, нещодавно продемонструвало, що впровадження раннього штучного харчування, ентерального або парентерального, що покриває енергетичні потреби з перших трьох днів госпіталізації в ІС, було пов’язане зі зменшенням захворюваність та смертність. 8 Обмеження дефіциту енергії з перших днів після прийому може, отже, покращити клінічний результат хворих на ІС, а також мати значний позитивний економічний вплив на витрати на охорону здоров'я. 3.9
Раціонально для здійснення комбінованої харчової підтримки у пацієнтів інтенсивної терапії
Ентеральне харчування в реанімації: плюси і мінуси
Коли пероральне годування неможливе, а шлунково-кишковий тракт функціонує, СВ має бути найкращою харчовою підтримкою, що є стандартною практикою і сьогодні рекомендується багатьма науковими товариствами. 2,10 Насправді, у порівнянні з ПН, НЕ пропонує такі переваги: він є більш фізіологічним, менш інвазивним, зокрема з меншими інфекційними ускладненнями, зберігаючи трофічність та абсорбційну функцію слизової оболонки кишечника і, нарешті, також дешевший. 11.12
«Час» початку СВ є важливим фактором. Слід зазначити, що порівняно з пацієнтами, які його не отримують, НЕ, розпочате протягом 48 годин після інтубації, пов'язане зі значним зменшенням загальної тривалості перебування та смертності в ІС. 13 Однак дослідження, проведене у 150 пацієнтів з механічною вентиляцією, виявило, що спроба досягти калорійної мети з НЕ з першого дня викликала більшу кількість інфекцій та тривале перебування в лікарні порівняно з поступовим збільшенням споживання калорій, досягнутим протягом п'яти днів. 14 Однак у цьому дослідженні ранній СВ набагато відставав від рівня калорій.
Практична схема призначення НЕ ІС представлена в таблиці 1.
Призначення ентерального харчування (ЕН) в реанімації (ІС)
Оптимальне введення НЕ при ІС не завжди є простим, навіть у центрах із досвідченими групами харчування. 15,16 Насправді НЕ часто затримується або переривається з різних причин, таких як рентгенологічне або ендоскопічне дослідження, хірургічне втручання, механічні проблеми (перешкода або погане розташування носогастральної трубки, несправність насоса для годування) або непереносимість травлення (блювота, діарея, розтягнення живота), що спостерігається у 46% пацієнтів, які отримують НЕ. 17 Відсутність або неадекватність протоколів харчування ІС також може призвести до затримки введення НЕ. 18 Дослідження, проведені в ІС в Канаді 19 та Великобританії 20, показали, що відповідно 52% та 56% призначених калорій забезпечуються NE. Той факт, що енергетична ціль рідко досягається у пацієнтів, які отримують ексклюзивний НЕ, призводить до поступового настання дефіциту харчування. 20,21 Слід зазначити, що накопичений таким чином дефіцит енергії вже не може бути компенсований після перебування. 6.7
Парентеральне харчування - це не отрута !
Ексклюзивна ПН показана пацієнтам, які не переносять та/або мають протипоказання до НЕ. Донедавна встановлення ранньої ПН у гострій фазі не вважалося корисним через метаболічні (гіперглікемія, гіпертригліцеридемія), ендокринні та інфекційні ускладнення, які часто спостерігались. В результаті Марік та Пінський навіть перейменували ексклюзивний НП, «отруєне харчування». 22 Атрофія слизової оболонки кишечника, джерело ризику транслокації бактерій, особливо пов’язана із збільшенням частоти інфекцій та сепсису з ПН. Однак численні дослідження на людях показали, що запатентована ПН не викликає атрофії кишечника навіть після місяця повного відпочинку травного тракту. 23 Крім того, фактична частота бактеріальних транслокацій однакова у пацієнтів, які отримували NP та NE. 24 Ускладнення, пов’язані з використанням ПН, як правило, є результатом надмірного введення калорій, пов’язаного з недостатнім контролем глікемії, ситуація, що спостерігалася до 1990-х років, коли “надмірне харчування” мало на меті прискорити одужання пацієнтів. 23
Зараз можна сказати, що PN можна вводити успішно, а іноді і з меншими ускладненнями, ніж NE, якщо його використовує навчена команда 23,24 із споживанням енергії відповідно до цілі та наступним систематичним контролем глікемії. 25 Мета-аналіз Сімпсона та Дойга, 26, який зібрав одинадцять досліджень, що порівнюють НЕ та ексклюзивні ПН, підтверджує цю гіпотезу, вперше показавши перевагу ексклюзивної ПН з точки зору смертності (коефіцієнт шансів (АБО) = 0,51, 95% довіри інтервал (ДІ): 0,27-0,97; Р = 0,04), і це, незважаючи на збільшення частоти інфекційних ускладнень у групі, яка отримує ПН (АБО = 1,66; 95% ДІ 1,09-2,51; Р = 0,02). Перевага ПН була ще більш вираженою, коли були враховані випробування, що порівнювали використання ексклюзивного раннього ПН із затримкою НЕ (> 24 години) (АБО = 0,29; 95% ДІ 0,12-0,70; Р = 0,006). З іншого боку, це дослідження не виявило жодної переваги ПН для виживання, коли НЕ було розпочато рано (10,11,27-29, що вказує на те, що ПН не асоціюється з надмірною смертністю, незважаючи на збільшення кількості інфекцій (Таблиця 2).
Мета-аналізи, що порівнюють ентеральне харчування (EN) та парентеральне харчування (PN) у пацієнтів інтенсивної терапії, не демонструючи шкідливого впливу PN на смертність
Усі ці результати підтримують "концепцію додаткового NP" з метою оптимізації СВ, коли остання не забезпечує задовільного покриття енергетичних потреб, згідно з алгоритмом, нещодавно запропонованим Хайдеггером та співавт. (малюнок l). Дотримуючись такого алгоритму, можна уникнути ситуацій надмірного харчування, зменшуючи PN, коли NE збільшується поетапно. Дійсно, надмірне харчування може спричинити як метаболічні ускладнення, так і порушення функції печінки у пацієнтів із СІ. 31
Деякі автори пропонують використовувати периферичну ПН, коли центральна венозна лінія відсутня, що може зменшити ризик зараження. 32,33 Однак його толерантність часто обмежується семи днями. Потрібні дослідження, перш ніж розглядати периферичну ПН як корисну альтернативу ПН центральної вени при ІС.
Поняття "додаткове парентеральне харчування": комбіноване ентеральне та парентеральне харчування
Харчова підтримка в реанімації: від концепції до галузі
Поточні рекомендації рекомендують, щоб НЕ залишався переважною харчовою підтримкою. 1,2 Незважаючи на велику кількість коригувальних заходів, запропонованих протягом останніх років, ексклюзивна НЕ залишається пов'язаною з дефіцитом харчування, що корелює з несприятливим клінічним перебігом у короткостроковій та довгостроковій перспективі. Асоціація NE-NP може допомогти подолати цю прогалину. 6,7 Показано, що впровадження протоколів харчування, що оптимізують покриття харчових потреб, може поліпшити виживання пацієнтів. 5,34 У цих нещодавніх рекомендаціях Європейське товариство з харчування (ESPEN) рекомендує розпочати додатковий ПН, якщо поживні потреби не можуть бути задоволені лише СІ. 1.2
Коли ініціювати цю комбіновану харчову підтримку, залишається дискусія. В недавньому огляді літератури ми запропонували розпочати додаткові ПН з четвертого дня після прийому до ІС, коли СВ не покривала принаймні 60% енергетичної цілі. 30 Відлучення від ПН повинно бути поступовим, оскільки СВ досягає своєї енергетичної мети. Враховуючи зв’язок між гіперглікемією та підвищеною захворюваністю/смертністю у хворих на ІС, слід проводити пильний контроль глікемії протягом усього періоду комбінованого харчування з метою націлювання на нормоглікемію. 25
Стратегії лікування при ІС оцінюються з точки зору клінічної ефективності та безпеки, але також оцінюються з точки зору пацієнта та їх економічного впливу. Старіння населення та подовження тривалості перебування в ІС, сприяє прогресу інтенсивної медицини, призведе до появи груп пацієнтів з хронічним дефіцитом харчування, що існували раніше або були придбані під час перебування в ІС.
Зменшуючи дефіцит поживних речовин за допомогою раннього та оптимального управління харчуванням, на клінічний перебіг цих пацієнтів можна позитивно впливати.
Висновок
Недоїдання та дефіцит енергії є частими та серйозними явищами, пов’язаними з ускладненнями. NE залишається найкращим методом годування хворих на СІ, але він регулярно асоціюється з дефіцитом енергії, який неможливо компенсувати після перебування. Зіткнувшись із дедалі старшими пацієнтами, які все довше і довше залишаються в ІС та в лікарнях, рання оптимальна допомога в харчуванні виявляється ключовою проблемою. Таким чином, концепція парентерального харчування, що доповнює НЕ, може допомогти запобігти дефіциту білкової енергії та покращити клінічний результат пацієнтів. В даний час проводяться три рандомізованих контрольованих клінічних дослідження, включаючи одне в університетських лікарнях Женеви та Лозани, щоб перевірити цю гіпотезу.
Практичні наслідки
> Наслідки недоїдання виправдовують здійснення дієтичної підтримки протягом перших трьох днів після госпіталізації в реанімацію
> Ентеральне харчування є першим вибором харчової підтримки, і його слід розпочинати протягом 24 годин після надходження в реанімацію
> Принаймні 60% енергетичної цілі має бути досягнуто протягом перших трьох днів; в іншому випадку слід розглядати питання додаткового парентерального харчування, поки ціль не буде досягнута лише ентеральним харчуванням
> Глікемічний моніторинг слід проводити протягом усього періоду комбінованого харчування з метою уникнення гіпоглікемії та підтримки рівня глюкози в крові ≤ 8,5 ммоль/л
Бібліографія
Анотація
Недоїдання є широко розповсюдженою проблемою в реанімації та пов'язане з гіршим клінічним результатом. Ентеральне харчування є рекомендованою харчовою підтримкою для пацієнтів реанімації. Однак ентерального харчування часто буває недостатньо для покриття білково-енергетичних потреб. Початок додаткового парентерального харчування, коли ентерального харчування недостатньо, може оптимізувати дієтичну терапію. Така комбінація може дозволити зменшити захворюваність, тривалість перебування та відновлення, а також покращити якість життя та витрати на охорону здоров'я. В даний час проводяться перспективні дослідження для перевірки цієї гіпотези.