Патофізіологія надниркової недостатності

Коледж викладачів ендокринології, діабету та метаболічних захворювань (CEEDMM) J. PERNET SFMUR Annales d´Endocrinologie: Proust-Lemoine E, Reynaud R, Delemer B, Tabarin A, Samara-Bous/BENELMIR M

Надниркова недостатність - це класично рідкісний стан (1/10 000 жителів), але потенційно серйозний через ризик гострої надниркової недостатності, яка може виникнути в будь-який час.

Це ускладнення призводить до летального результату за відсутності швидкого та належного лікування.

Кора надниркових залоз виробляє 3 типи гормонів:

  • кортизол під контролем АКТГ,
  • альдостерон під переважно контрольованим ангіотензином 2
  • і андрогени надниркових залоз.

патофізіологія

  • Особливості кортикотропної осі,
  • Ніфетеральний цикл,
  • Регулювання за допомогою негативних відгуків,
  • Важлива роль стресу.
  • Фізіологічна роль різних стероїдів надниркових залоз:
    • Роль кортизолу та альдостерону,
    • Місце альдостерону в контролі артеріального тиску,
    • Метаболічна роль кортизолу,
    • Інтеграція у реакцію на стрес,
    • Антиімунна та протизапальна роль,
  • Основа його використання в кортикостероїдній терапії.

Повільна недостатність надниркових залоз - це хронічний стан.

Гостра недостатність надниркових залоз (декомпенсація).

Роль гормонів = Клінічні ознаки

1- КОРТИЗОЛ

КОРТИЗОЛ, секреція, стимульована АКТГ гіпофіза, яка негативно впливає на секрецію АКТГ.

  • Стимуляція
    • Неоглюкогенез => гіперглікемічний ефект,
    • Білковий катаболізм,
    • Ліпогенез (вісцеральна та фаціотронаскулярна область),
    • SNC,
    • Тонус судин => гіпертонія
  • Пригнічення секреції DHA,
  • Протизапальний та жарознижуючий ефект,
  • Високі дози мінералокортикоїдного ефекту.

2- АЛДОСТЕРОН

В основному ниркова дія: затримка натрію та виведення калію (мінералокортикоїдний ефект);

Під залежністю реніну => секреція, що зберігається у разі високого СІ через відсутність АКТГ;

3- АНДРОГЕННІ ГОРМОНИ

DHEA особливо стимулюються АКТГ;

відсутність => депіляція у жінок.

Секреція кортизолу дотримується нітетерального ритму з надіром (мінімальним) між 0:00 та 02:00, а піком - між 7 і 9:00.

ЕТІОЛОГІЯ

1- Периферична недостатність надниркових залоз (або хвороба Аддісона)

Дефіцит, який впливає як на кортизол, так і на альдостерон.

Клінічні ознаки = гіпотонія

(збільшення Na + зменшення K +).

Втрата негативних відгуків => АКТГ збільшується => меланодермія (АКТГ зв'язується з рецепторами шкіри, що стимулюють синтез меланіну);


2- Висока недостатність надниркових залоз

Причини гіпофіза через припинення тривалої терапії кортикостероїдами).

Секреція альдостерону зберігається, що пояснює зазвичай менш важку картину.

За відсутності втрати солі колапс буває рідше.

Гіпонатріємія призводить до затримки рідини за рахунок посиленої секреції АДГ (антидіуретичного гормону).

АКТГ в нормі або низький, а колір обличчя блідий.

ЕТІОЛОГІЯ

Первинна надниркова недостатність ...

  • Дорослі: у переважній більшості випадків аутоімунного походження. рекомендується як тест першої лінії на антитіла до 21-гідроксилази.
  • Діти: Основною етіологією є вроджена гіперплазія надниркових залоз через дефіцит ферментів у стероїдогенезі.

Кортикотропна недостатність:

Окрім ятрогенної кортикотропної недостатності, вторинної після терапії кортикостероїдами, поодинокі кортикотропні недостатності є рідкісними ситуаціями. Насправді кортикотропна недостатність найчастіше асоціюється з іншими дефектами перед- або навіть після гіпофіза в контексті різних уражень гіпоталамус-гіпофіз.

Повільна недостатність надниркових залоз

  1. периферична недостатність надниркових залоз (хвороба Аддісона)
  2. недостатність верхньої частини надниркових залоз: причини гіпофіза, найпоширенішими є припинення тривалої терапії кортикостероїдами.

КЛІНІЧНІ ЗНАКИ

Первинна недостатність надниркових залоз

Висока недостатність надниркових залоз

(кортикотроп)

Втома, депресія, анорексія,

втрата ваги, гіпотонія,

Блідість навіть без анемії

Гіпонатріємія через втрату солі

Розбавляюча гіпонатріємія

Асоційована аутоімунна патологія

(гіпотиреоз, вітіліго тощо)

Інші прояви недостатності

центральний гіпотиреоз, нецукровий діабет та ін.

Головний біль, порушення зору

ПОЗИТИВНИЙ ДІАГНОСТИКА

Остаточний діагноз заснований на аналізі гормонів надниркових залоз та АКТГ.

Не чекайте, поки результати почнуть лікування, коли ви підозрюєте недостатність надниркових залоз.

Кортизолемія: недостатність надниркових залоз, якщо рівень кортизолу менше 30 нг/мл (або 3 мг/дл, або 83 нмоль/л).

Вимірювання АКТГ (+++): + якщо більше 100 пг/мл,

Синактиновий тест: IM або IV ін’єкція 0,25 мг звичайного синактену (аналог АКТГ). Недостатня реакція на синактиновий тест Ò підтверджує недостатність надниркових залоз.

ЕТІОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА

а. Причини низької надниркової недостатності (хвороба Аддісона)

  • Аутоімунне походження: ретракція кори (80%)
    • співвідношення жінки/чоловіки = 3/1
  • Двосторонній туберкульоз надниркових залоз (20%),
  • Під час зараження ВІЛ,
  • Адренолейкодистрофія,
  • Ферментний блок (вроджена гіперплазія надниркових залоз)
  • Інші причини надниркових залоз (ятрогенні, двосторонні метастази …….)

б. Причини кортикотропної недостатності

  • переривання тривалої терапії кортикостероїдами (супрафізіологічна доза: + 30 мг еквівалента гідрокортизону, (Наприклад: + 7 мг преднізону) на 3 - 4 тижні.
  • пухлина гіпоталамо-гіпофізарної області;
  • аутоімунне захворювання (гіпофізит);
  • гранулематоз (зокрема, саркоїдоз);
  • травма;
  • операція на гіпофізі;
  • променева терапія;
  • раптовий некроз при післяпологовому гіповолемічному шоці (синдром Шихана) (дуже рідко).

ПІДТРИМАНО

  1. замісна терапія;
  2. лікування причини при необхідності;
  3. терапевтична освіта пацієнта;
  4. спостереження.

1. Замісне лікування

  • глюкокортикоїд: гідрокортизон®, 20-30 мг на день, дві третини прийому вранці, одна третина опівдні;
  • з мінералокортикоїдом: Флудрокортизон®, 50-150 мг/добу в 1 або 2 дози.

При кортикотропній недостатності необхідний лише гідрокортизон +++.

2. Лікування причини

За необхідності (туберкульоз, метастази, інші інфекції, саркоїдоз тощо).

4. Моніторинг

В основному це клінічний +++.

II ГОСТРИЙ НЕДОСТУПНИЙ НЕДОСТУП

Це серйозна патологія, лікування якої не зазнає ніяких зволікань.

Тому ми повинні лікувати терміново, навіть без діагностичної достовірності.

Гормональні аналізи можна проводити вдруге.

КЛІНІЧНІ ЗНАКИ

  • Зневоднення позаклітинний з шкірною складкою, гіпотонія, яка може призвести до колапсу;
  • Плутанина, судоми вторинна щодо гіпонатріємії та гіпоглікемії, навіть коми;
  • Розлади травлення: анорексія, нудота, блювота, біль у животі, діарея;
  • Біль дифузні, особливо м’язові болі, головний біль;
  • Лихоманка, в якому може брати участь інфекція, яка спричинила декомпенсацію.

БІОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ

  • Гемоконцентрація *, функціональна ниркова недостатність * (+++);
  • Гіпонатріємія, гіперкаліємія * (дефіцит альдостерону) (+++);
  • Гіпоглікемія;
  • Натріурез збережений;
  • Рідко справжня гіперкальціємія (іноді помилкова гіперкальціємія шляхом гемоконцентрації).

*: специфічно для первинної надниркової недостатності

ПОЗИТИВНИЙ ДІАГНОСТИКА

Кортизолемія повернеться зруйнованою

АКТГ буде дуже високим при первинній недостатності надниркових залоз, нормальним або низьким при кортикотропній недостатності.

Здалеку дослідження будуть завершені тестом Synacthène® та вимірюванням реніну та альдостерону.

ЕТІОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА

Ми будемо шукати причину надниркової недостатності, якщо вона ще не відома, а також фактор декомпенсації, який може вимагати специфічного лікування.

ПІДТРИМАНО

Це надзвичайна надзвичайна ситуація.

1. Вдома у пацієнта

  • 100 мг гідрокортизону в/м або в/в
  • Медичний транспорт у лікарні.

2. У лікарні

а) Екстрене переведення в реанімацію

b. Гідроелектролітичний баланс полягає в наступному:

  • Актуальність полягає у відновленні гідронатрієвого запасу для боротьби з гіповолемією;
  • На початку додавання глюкози дає змогу виправити гіпоглікемію: можна почати з 500 куб.см Плазміону® менш ніж за 30 хв, у разі колапсу, потім 1000 куб.см G5 з 9 г NaCl на літр, 1 літр за 1 годину, потім 4 літри фізіологічної сироватки протягом решти 24 годин (при необхідності адаптувати в клініці);
  • Ніякого К + через гіперкаліємію.

в. Замісна гормональна терапія така:

  • Гідрокортизон внутрішньовенно IV: після початкової дози від 100 до 200 мг, продовжують з 50 до 100 мг внутрішньовенно кожні 6–8 годин або 200 мг внутрішньовенно внутрішньо протягом 24 годин, використовуючи електричний самоочисний шприц (SAP);
  • На наступний день дозу зменшують наполовину, а зниження продовжує надходити через 4-5 днів у дозі 20 мг per os.

г. Моніторинг охоплює такі пункти:

  • ЧСС (ЧСС), АТ, температура, свідомість, виділення сечі;
  • Повторіть іонограму крові через 4-6 годин;
  • ЕКГ у разі значної гіперкаліємії.

3. Профілактичне лікування

Він полягає у навчанні пацієнта самостійно збільшувати дози у разі потенційних факторів декомпенсації.

Лікар невідкладної допомоги або анестезіолог, який приймає пацієнта з недостатністю надниркових залоз - жертвою дорожньо-транспортної пригоди, серцевим нападом, пневмонією або в умовах хірургічної невідкладної допомоги, повинен знати про ризик недостатності. Наднирник і знати, як запобігти це.

Коли пероральне лікування неможливе, гідрокортизон можна вводити внутрішньовенно або внутрішньовенно зі швидкістю 50 мг/6 год, або 200 мг внутрішньовенно протягом 24 годин при САП.

У разі хірургічного втручання, 50 спочатку по 100 мг залежно від виду операції, потім від 50 до 100 мг/6 год в/м або в/в, залежно від тяжкості акту.

Потім запропонуйте поступове повернення до звичних доз, наприклад, зменшуючи дозу наполовину щодня.