Патогенез гастриту, еволюція та майбутнє - Swiss Medical Review

резюме

H. pylori - найпоширеніша хронічна інфекція у всьому світі та провідна причина гастриту. Його патогенетичний зв’язок з виразковою хворобою шлунка, раком шлунка та первинною лімфомою шлунка (МАЛТ) чітко встановлений, в той час як його поширеність зменшується в західних країнах, а також потенційні ускладнення, частота гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та супутніх захворювань зростає в геометричній прогресії: метаплазія шлункової кардії, стравоходу Баррета та аденокарцинома шлунково-стравохідного з’єднання. Механізми цієї зміни є предметом поточних зусиль з метою з’ясування патогенезу рефлюксу. У цій статті розглядається наше сучасне розуміння захворювань, пов’язаних з H. pylori, а також патогенез атрофічного та неатрофічного гастриту та обговорює можливі подальші події в цій галузі.

Вступ

Протягом останніх двох десятиліть патологія проксимального відділу шлунково-кишкового тракту зазнала глибоких змін, змінивши спектр загальних патологій і, отже, практику гастроентерології та шлунково-кишкової патології.

Виявлення етіологічної ролі H. pylori в патогенезі гастриту, виразкової хвороби, карциноми шлунка та первинної лімфоми шлунка кардинально змінили наше сприйняття хвороби, яку до цього часу вважали віковим квазіфізіологічним перебігом. Наше розуміння патогенетичних механізмів, які пов'язують бактеріальну інфекцію слизової оболонки шлунка з іншими такими різноманітними та різноманітними станами, як гастрит та рак, прогресує. Одночасно покращились соціально-економічні та екологічні умови, що ще більше сприяло зміні шлункової патології, яка рухалася в безпосередній близькості. Тоді як поширеність H. pylori, виразковій хворобі шлунка та краплях раку шлунка в західних країнах, частота виникнення "юнкціональної" аденокарциноми, тобто шлунково-стравохідного з'єднання, продовжує зростати, що відображає сучасну ендемічну гастроезофагеальну рефлюксну хворобу. 1,2 Парадоксально, але, розуміючи патогенетичні наслідки такої складної та унікальної інфекції, ми починаємо розуміти можливі наслідки її зникнення. 3

Цей огляд має на меті висвітлити еволюцію концепції гастриту, а також відомі в даний час механізми патогенезу. Крім того, ми обговоримо можливі причини сучасних патологічних тенденцій, що спостерігаються в проксимальному відділі шлунково-кишкового тракту, та запропонуємо шляхи вирішення нових викликів, що постають перед гастроентерологами та гастропатологами.

Історичний

У 1947 році, на зорі гастроскопії, Рудольф Шиндлер визнав гастрит "однією з найбільш обговорюваних хвороб людського організму" і передбачив, що його значення буде обговорюватися протягом багатьох років. 4 Дійсно, починаючи з другої половини XIX століття, коли Крувейлер викривав неточність перших описів гастриту Брусса на матеріалі розтину, 5 і до початку 20 століття, поняття гастриту як захворювання було практично відмовлено. Коли гастрит нарешті було визнано окремим утворенням, почалося вивчення його причини. Невеликі, вигнуті бактерії, присутні в слизовій оболонці шлунка і описані з 1870 року патологами людини та ветеринарії, були швидко звільнені як незначні забруднення. 6,7 Шиндлер стверджував, що "бактеріологічна етіологія хронічного гастриту не була переконливо доведена в жодному випадку".

Еволюція

Понад дві третини людства інфіковані H. pylori. Практично у всіх інфікованих осіб спостерігаються гістопатологічні ураження, характерні для хронічного активного гастриту, але значні ускладнення тяжкого атрофічного гастриту, виразки шлунка або дванадцятипалої кишки та раку шлунка або лімфоми відносно рідкісні.

Тепер ми розглянемо характеристики та перебіг інфекційного гастриту H. pylori, визначеного поєднанням трьох елементів, які зазвичай сприяють визначенню клінічних проявів та перебігу будь-якого інфекційного захворювання: штам бактерій з різним рівнем патогенності та тому вірулентність, реакції господаря та навколишнє середовище. Потім ми представимо наше сучасне розуміння відносного впливу кожного з цих факторів, а також викликів, пов’язаних із патологією шлунка та її майже постійною еволюцією.

Регенерація, ремонт та еволюція

Для того, щоб зрозуміти відносний вплив факторів, що допомагають визначити напрямок розвитку гастриту, а особливо механізми, які залишають слизову відносно неушкодженою у певного відсотка пацієнтів та руйнують її структуру та функції у інших пацієнтів, корисно буде коротко розглянути патогенні аспекти гастриту. Адгезія H. pylori до епітеліальних клітин слизової шлунка стимулює ланцюг запальних реакцій. До цієї запальної реакції додаються напад, нанесений безпосередньо H. pylori, явища аутоімунітету, а також, можливо, прискорення апоптозу. В результаті відбувається руйнування поверхневого та залозистого епітелію. У відповідь на ці образи в пошкодженій слизовій починається процес регенерації: саме режим регенерації визначає фенотип і перебіг гастриту. 11

В основній патології регенерація - це метод заміщення пошкоджених клітин і тканин іншими тканинами, що мають однакову структуру та функції. Коли орган або тканина відновлюються шляхом регенерації, тканина відновлюється у первісному вигляді. У випадку шлунка слизова, відновлена за допомогою регенерації, повторно епітелізується стовпчастими клітинами, що секретують слизову, а оксинтичні залози відновлюються з клітин нормальної слизової (тім’яної та основної клітин). У явищі "відновлення" пошкоджені тканини замінюються або епітелієм іншого типу (метапластичний епітелій), або фібробластною проліферацією, іншими словами: рубець.

Рисунок 2 представляє один із можливих шляхів еволюції гастриту, тобто ситуацію, при якій ураження епітелію та залози, спричинені запаленням, апоптозом та безпосередньо бактеріями, безперервно відновлюються шляхом регенерації. Відновлена слизова може знову стати господарем H. pylori. Ці процеси руйнування, запалення та регенерації можуть тривати нескінченно, що призводить до активного хронічного гастриту, але, як правило, без серйозних наслідків для структури або функції шлунка.

На малюнку 3 представлена друга можливість: можливий розвиток атрофічного гастриту. Слизова відновлюється метаплазією кишечника та фіброзом; ці нові тканини не можуть продовжувати свої нормальні фізіологічні функції і тому більше не зможуть виконувати роль господаря для H. pylori. Найбільш побоюється розвитку оболонка великої частини слизової шлунка шлунково-кишковим епітелієм, в результаті чого шлунок не здатний виробляти кислоту (функціональна атрофія). Слизова оболонка в даний час нестабільна і в кінцевому підсумку може зазнати змін, що ведуть до аденокарциноми.

Агент, хост або середовище ?

Патологічні та клінічні прояви будь-якого інфекційного захворювання визначаються відносним впливом трьох факторів: етіологічного агента, реакцій господаря та навколишнього середовища. Є багато прикладів хвороб, при яких один із цих трьох факторів набуває першорядного значення. По-перше, всередині однієї і тієї ж бактерії деякі штами є більш вірулентними, ніж інші. Наприклад, бактерія Escherichia coli є коменсалом в кишечнику людини; більшість штамів не викликають хвороби, але серотип O157: H7 з факторами адгезії може спричинити інфекції, що характеризуються важкою, а іноді і летальною геморагічною діареєю. По-друге, імунна відповідь пацієнта відіграє ключову роль, як показано на прикладі опортуністичних інфекцій, типових прикладах ситуацій, коли реакція господаря має першорядне значення: цитомегаловірусна інфекція, чудово контрольована господарем. Імунокомпетентний може призвести до летального результату у імунодефіцитного пацієнта . По-третє, ситуації, коли зовнішнє середовище відіграє фундаментальну роль у модуляції інфекції, набагато рідше і, звичайно, набагато менш зрозумілі.

В даний час єдиними дослідженнями, які дали тверді та відтворювані пояснення різних проявів інфекції H. pylori, є ті, що вивчали фактори патогенності та її механізми. Виявлено багато факторів вірулентності, характерних для певних штамів, таких як vacA та cagA (нині відомий як острів патогенності), babA та льодуA. 12 Зокрема, є чудова інформація про взаємозв'язок між наявністю cagA та інтенсивністю запалення слизової шлунка та певними клінічними проявами, такими як виразка дванадцятипалої кишки. 13,14 Навпаки, антигенні варіації H. pylori, виділені в різних географічних регіонах, не продемонстрували хорошого взаємозв'язку між моделями та ускладненнями гастриту. Запальні та імунні реакції хазяїна на інфекцію H. pylori були вивчені досить детально, але дотепер не виявлено характеристик хазяїна, які б передбачали майбутню поведінку хазяїна. 15

Сьогодення

Майбутнє

Як було сказано раніше, зараження H. pylori явно зменшується; так чи можемо ми одночасно говорити про гастрит і майбутнє? Відповідь полягає в поточній статистиці, яка свідчить про зменшення H. pylori та асоційований з ним гастрит, але які виділяють інший тип гастриту, так званий хімічний гастрит, який виникає при застосуванні НПЗЗ або дуоденальному рефлюксі. Давно відомий, хімічний гастрит пережив пожвавлення, оскільки гіпотеза про те, що лужний дуоденальний рефлюкс є важливою причиною сучасного гастриту, а також стравоходу Барретта. 23

Майбутнє гастриту, пов’язаного з H. pylori, гастродуоденальний рефлюкс або кишкові явища метаплазії, виявлені при атрофічному гастриті, кардиті та стравоході Баррета, здаються нам перспективними з перспективою результатів скринінгу, лікування та профілактики та нових шляхів досліджень патології шлунково-кишкового тракту. Донедавна більшість клінічних досліджень базувались на біопсіях, отриманих з терапевтичною, а не дослідницькою метою. Відтепер результати повинні базуватися на біопсіях, отриманих для дослідницьких цілей в рамках широкомасштабних багатоцентрових досліджень із створенням централізованих служб патології з метою зменшення мінливості варіабельності. Сучасні теми досліджень включають дослідження хімічного гастриту та його асоціацій з кислотно-лужним рефлюксом та стравоходом Барретта, патофізіологічне значення кардиту та можливої асоційованої карциноми. Таким чином, патологія шлунково-кишкового тракту та гастроентерологія отримають користь від перевірених та встановлених основ, корисних для досліджень, викладання та терапевтичного ставлення.