Патологія черевної стінки Анатомія та фізіологія
Розуміння патології черевної стінки вимагає коротких знань про її особливості біо- та механо-будови, причому переважаючі захворювання зумовлені дефектами суперечок, що складаються з гриж, евентрацій, евісцерацій.
Грижі живота
Пахові грижі займає першу позицію в рейтингу анатомо-клінічних форм гриж, їх переважання помічається з частотою 80-90% усіх випадків. Збільшення захворюваності пояснюється існуванням та особливою конформацією пахової області в результаті перебування людини на двох ногах. Пряму пахову грижу розрізняють, коли грижовий мішок задіяний безпосередньо і раніше, а непряму пахову грижу - це коли грижовий мішок переходить косо або побічно до мошонки, що називається грижа мошонки, якщо вона досягає цього рівня. Клінічно диференціації часто неможливо досягти, важливість цього аспекту зменшується тим, що техніка хірургічної репарації однакова. За деякими статистичними даними, підраховано, що у чоловіків непрямі пахові грижі вдвічі частіше, ніж прямі, і їх задушення може збільшити ризик задушення сім’яного канатика та яєчка.
Найважливішим ускладненням пахової грижі є задушення, яке виявляється приблизно в 3% всіх випадків. Це збільшує смертність та захворюваність, а також потребу в госпіталізації, стаючи дуже серйозною медичною проблемою, якщо це відбувається в літньому віці. На ризик задушення впливає місце розташування та тривалість пахової грижі, тому вона пов’язана зі значенням 2,8% через перші три місяці після початку та збільшенням до 4,5% через два роки.
Частота рецидивів пахових гриж коливається між 1-3%, згідно з оцінкою, проведеною протягом 10 років для досвідчених хірургів, які виконували класичні методи лікування.
Стегнові грижі займає друге положення за частотою при грижах живота і зустрічається приблизно у 75% випадків у самок, через більший поперечний діаметр тазу, що призводить до того, що стегнове кільце також більше. Незважаючи на те, що стегнові грижі вважаються окремою суттю, насправді є формою прямої пахової грижі, на яку припадає близько 2,5% всіх пахових гриж. За статистикою, у 10% жінок і 50% чоловіків, які переживають стегнові грижі, розвинеться пахова грижа. Ожиріння, повторна вагітність, виражене недоїдання та вік є факторами, які можуть зіграти важливу роль у появі гриж стегна. Стегнове кільце не дуже велике, в той же час нерозтяжне, тому грижовий мішок буде невеликим, а його вміст буде схильним до удушення. У більшості випадків вони незводяться, і задушена форма типу Ріхтера зустрічається порівняно часто і пов'язана зі значною захворюваністю та смертністю. Прояви, які можуть видавати задушення грижі, мінімальні, діагноз часто ставлять пізно, коли гангрена з’являється на рівні цікавої стінки кишечника.
Пупкові грижі становить приблизно 5-10% від загальної кількості гриж живота, частіше зустрічається у багатопородних, а в якості схильних факторів згадується ожиріння або наявність асциту. При неускладнених формах пацієнти відчувають дискомфорт та помірний місцевий біль, який відчувається особливо після фізичних навантажень або тривалого ортостатизму. При фізичному огляді виявляється наявність псевдопухлинного утворення неоднакової консистенції. Найбільш частим і важливим ускладненням є задушення грижі, яке пов’язує клінічну картину прикусу, враховуючи часту присутність тонкої кишки в грижовому мішку. Розрив грижових оболонок зустрічається рідше і виникає вторинно після асцитного синдрому при цирозі, вимагаючи терміновості, крім хірургічної корекції та портальної декомпресії.
Грижі білої лінії частіше зустрічаються у чоловіків і пов’язані з частотою 2% від загальної кількості гриж. З топографічної точки зору білі грижі диференціюються на епігастральні, грижі суглобової та підшкірної гриж. Найпоширенішими є епігастральні грижі, спричинені випинанням власного жиру та очеревини між перехрещеними волокнами правої черевної оболонки на рівні білої лінії між ксифістернумом та пупком. Вони часто незводяться і постійно виявляють невеликі апоневротичні дефекти. Діагностика є відносно простою, але деякі випадки вимагають до операції додаткових параклінічних обстежень або, інтраопераційно, дослідницьких лапаротомій з метою з'ясування диференціального діагнозу. Юкстаумбікальну грижу часто плутають з пупковою грижею, що протікає через апоневротичну брекчію на 2 см вище або нижче пупка на середній лінії, а підшкірна грижа є винятковою через прямі м’язи живота, які розташовані на цьому рівні майже по дотичній.
Пояснювальні грижі з’являються уздовж підшкірної частини півмісяця Шпігеля, який дугою спускається до отвору до медіалу від верхівки 9-го ребра до 2 см латерально від хребта лобка, що відповідає за глибиною межі між тілом поперечного м’яза живота і його передній апоневроз. Зазвичай вони невеликі, міжпарієнтальні, залишаються між площинами черевних м’язів, через що їх важко діагностувати. Залучення передніх шкірних нервів T10-T12 може спричинити дискомфорт, вказуючи на грижу шпігеля. УЗД та комп’ютерної томографії достатньо для диференціації пухлин черевної стінки.
Поперекові грижі вони рідкісні і можуть бути вродженими, спонтанними або травматичними. Вони з'являються в трикутнику Грінефелтта, покритому великим тильним відділом і обмеженим ребром 12, внутрішнім косим м'язом і крижово-спинномозковим м'язом, або в трикутнику Петі, покритому поверхневою фасцією і облямованим великим тильним, зовнішнім косим і клубовим гребінем. Велику частину часу вони піддаються зменшенню, і лише в рідкісних випадках вони ускладнюються задушенням.
Грижі тазу це помітно в обтураційній ямці, у великому сідничному вирізі та в промежині. Казексія, старість та жіноча стать часто описують ситуацію пацієнта з тазовою грижею. Найбільш поширеними є обтураційні грижі, які складаються із зачеплення нутрощів через обтураційний канал, обмежений двома обтураційними мембранами. Вони з’являються на медіальній стороні кореня стегна і потребують лікування вісцеральних уражень, резекції грижового мішка та закриття аномального отвору. Зазвичай діагноз ставлять пізно, коли грижі вже задушені. Приблизно в 35% випадків повідомляється про наявність болю в стегні, коліні та внутрішній частині стегна в результаті тиску на обтураційний нерв. Сідничні грижі зустрічаються в основному у жінок і екстерналізуються в сідничній області через велику або малу сідничну вирізку, а грижі промежини з’являються через тазову діафрагму, спереду від поверхневої поперечної м’язи промежини, досягаючи жінок до великих статевих губ або ззаду від неї, коли вони досягають іхіоректальної ямки у чоловіків або біля піхви у жінок.
Грижі очеревини часто зустрічаються у жінок завдяки збереженню примітивного дна мішка Дугласа, яке в зародку опускається і вставляється між піхвою та прямою кишкою до промежини. Якщо грижовий мішок зачепився спереду від піхви, утворюється електроцеле, а якщо зачепився ззаду від прямої кишки, то формується проктоцеле. Розтин і резекція грижового мішка, ушивання дна мішка Дугласа, а також зміцнення промежини дном міорафією анального підтяжки.
подійні події
Evisceratiile
Вони є патологічними утвореннями, що характеризуються екстерналізацією органів черевної порожнини через перитонеально-м’язове-апоневротично-тегументарне порушення в посттравматичних або післяопераційних обставинах. За деякими статистичними даними, частота евісцерації коливається в межах 0,5-3% від усіх лапаротомій. Внаслідок проникаючих ран у черевну порожнину евісцерації часто супроводжуються ураженнями внутрішніх органів, які можуть спричинити шок та перитонеальну інфекцію. Потрібні термінова операція під загальним наркозом та інтенсивна терапія. Післяопераційна евісцерація виникає внаслідок нагноєння рани, дефектної лапаротомії або таких ускладнень, як гостра затримка сечі, паралітична кишка, блювота, кашель, які можуть напружувати тім'яний шов. Окрім екстерналізації внутрішніх органів, спостерігаються порушення дихання та серцево-судинної системи, шок. Прогноз заражених евісцерацій стриманий.
Гематома оболонки правого м’яза живота
Пухлини черевної стінки
Травми черевної стінки
Інфекції черевної стінки
бешиха це результат зараження стрептококом, заразного та гострого. Наліт бешихи спочатку з’являється в місці проникнення стрептокока, після чого набуває екстенсивний характер. Порушення загального стану пов'язане з гарячковим підйомом, іноді важливим, що досягає навіть 40 градусів С, і ознаками гострої септичної імпрегнації, ознобом, головним болем, до яких додаються місцеві патогномонічні ознаки, такі як еритема. Без лікування це може повторитися або спричинити ускладнення. Відома еволюція до важкої гангреноматозної форми, яку необхідно враховувати в установі лікування.
фурункули являє собою стафілококову інфекцію, яка може виникати в черевній стінці на ділянках, покритих волоссям, у вигляді ділянки місцевого некрозу. Мікротравми та відсутність гігієни є факторами, які сприяють розвитку фурункула. У деяких випадках його поява корелює із модифікованою біологічною обстановкою пацієнта, який зазвичай стикається з діабетом або, рідше, з патологічними станами, такими як уремія, гіперкортицизм, дефіцит харчування. Наявність фурункула на черевному тім'яному рівні може загрожувати хірургічній рані, забруднюючи її, саме тому її необхідно обробляти до операції.
флегмона являє собою запальний процес, що характеризується дифузною тенденцією в тканинах, які він вторгує, некротизуючими, не здійснюючи належного збору. Найпоширенішою причиною є стрептокок, рідше - стафілокок, анаеробні мікроби або асоціації між ними. Поширення інфекційного процесу здійснюється вздовж анатомічних траєкторій кон’юнктиви та міжфасціальних клітинно-жирових просторів. Майже незмінно вихідною точкою є напівзруйнована та переломана черевна рана, і як така, для профілактики флегмони необхідний правильний хірургічний розчин. Лікувальне лікування передбачає поєднання антибіотикотерапії з методами підтримки загального стану, особливо у пацієнтів з великою флегмонізацією.
Парієтальний абсцес це часто трапляється після аппендиктомії в області рубців і не викликає проблем з лікуванням. У ситуаціях, коли вона розташована глибоко, ретроапоневротично, клінічна картина пов'язує місцеві ознаки, дискретну чутливість та інфільтрацію тканин, що лежать вище, із загальними ознаками, що викликають септичний синдром, лихоманку, лейкоцитоз, анемію. Розкриття абсцесів у порожнині очеревини може призвести до появи перитоніту, а еволюція тих, що знаходяться в целюлозно-жировій тканині черевної стінки, може відбуватися у напрямку до некрозу шкіри з наступною спонтанною евакуацією гнійного секрету. При септикотоксичних станах застосовується антибіотикотерапія, а захист шкіри антисептичними розчинами може сприяти загоєнню.
Гангрена це серйозна токсикоінфекція м’язової тканини, спричинена анаеробними мікробами з групи клостридій, крім яких іноді виділяють гнійні мікроби. Він включає важкі загальні розлади на тлі важкої токсикозії та місцевий некроз інфікованих тканин. Рани, опіки, діабет, анемія, літній вік, передопераційне лікування імунодепресантами є сприятливими факторами, які забезпечують загальні умови для розвитку гангрени. Зазвичай початок раптовий, між 24-72 годинами після зараження та рідше, через 4-7 днів, сигналізуючи про тахікардію, гіпотонію, порушення поведінки, збудження та безсоння. Задишка, повна непереносимість травлення, рефлекторний парез кишечника та олігурія підкреслюють ступінь тяжкості клінічної картини. Місцево помітна поява целюліту клостридії без ознак гострого запалення. Під час стану домінує гарячка, яка може досягати 40-41 С, супроводжується ознобом, тахікардією, гіпотонією до колапсу, блювотою та набряками. Без застосування лікування гангрена швидко покриває всю черевну стінку, загальний стан поступово змінюється, що означає смерть через 1-2 дні через гостру недостатність кровообігу. Відповідне лікування знижує рівень смертності приблизно на 60%.