ПАТРОЛОГІЇ ПЕНКРЕЮ - завантажити ppt
ПОРУШЕННЯ ПАКРЕАСУ Доктор Лоуренс МАРТІН Гепато-гастроентеролог Гоюін КЛІЧІ лікарня 92
РОЗТАШУВАННЯ Внутрішньочеревна ретро-очеревина Прикріплена до травного тракту, позаду шлунка, перед і над нирками. Довжина = 15 см. Вага = від 70 до 100 г.
ФІЗІОПАТОЛОГІЯ (1) Підшлункова залоза = змішана залоза Ендокринна секреція Інсулін Глюкагон Екзокринна секреція (панкреатичний сік) Бікарбонати => лужне рН Панкреатичні ферменти: Амілаза (увага ≠ слюнна амілаза) Ліпаза Нуклеаза, протеаза
ФІЗІОПАТОЛОГІЯ (2) Екзокринна підшлункова залоза 3. Ендокринна підшлункова залоза = ацини підшлункової залози 3. Ендокринна підшлункова залоза = острівці Лангерганса
ФІЗІОПАТОЛОГІЯ (3) ЕНДОКРИН ПІДЖЛИВНИХ ЗАВОДІВ ЕКЗОКРЕНІЯ Підшлункової залози Регулювання рівня цукру в крові ЕКЗОКРЕНІЯ ПІДЖЛИВНИХ травлення Перетравлення жирів
БІЛІАРНИЙ ЛІТІЯЗ (1) 80% холестерину 20% пігментованого Загальне захворювання: 25% населення> 50 років 1 з 3 жінок та 1 з 5 чоловіків
БІЛІАРНИЙ ЛІТІАЗ (2) ФАКТОРИ РИЗИКУ Вік і стать: рідкісна мальабсорбція жовчних кислот => перенасичення жовчі холестерином
БІЛІАРНИЙ ЛІТІАЗ (3) ФОРМУВАННЯ РОЗРАХУНОКУ БІЛІАРІЙ: Секреція печінкою жовчі, перенасиченої холестерином та/або секреції жовчних кислот Осадження та зародження кристалів холестерину у везикулі Ріст каменів у везикулі (гіпотонія)
БІЛІАРНИЙ ЛІТІЯЗ (4) 80–90%: безсимптомно (випадкове відкриття)
ВИЗНАЧЕННЯ Вплив підшлункової залози, що призводить до ферментативного самоперетравлення підшлункової залози. Це виражається головним чином хворобливою картиною
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ 50 до 100 випадків на рік на мільйон жителів Середній вік: 55 років Співвідношення статі: 58% ♂/42% ♀ 2 форми: Набряковий панкреатит: набряк, що вражає лише підшлункову залозу Некротико-геморагічний панкреатит: некроз всієї або частини підшлункової залози залози та утворення позапанкреатичних запальних потоків. Інфекційний ризик +++
ЕТІОЛОГІЇ 2 основні причини: Біліарний літіаз 40% Спирт 40% Інші причини Хірургія, Ліки ERCP (Імурел, Депакін…) Віруси (паротит, гепатит, ІМ…), бактерії, паразити Гіпертригліцеридемія, гіперкальціємія Спадкові пухлини
КЛІНІКА Болі в животі: епігастральна, колюча, трансфіксуюча, інтенсивна Нудота, блювота Уповільнення транзиту (рефлекс клубової кишки) Загальні ознаки: Шоковий стан: артеріальна гіпотензія, тахікардія, плямистість, задишка (поліпное), анурія, порушення свідомості Жовтяниця лихоманки залежно від етіологія
ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ БІОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ Ферменти підшлункової залози: ЛІПАЗА 3N більш конкретна АМІЛАЗА 3N Інші обстеження: для оцінки тяжкості АТ, а також інших причин АТ: NFS/Plaq, йоно сг, кальцемія, глікемія, ГДС, печінкова оцінка, гемостаз РАДІОЛОГІЧНИЙ УЗД +++: шукати причину жовчовивідних шляхів (розширення VB, кам’яний камінь, камені в жовчному міхурі) КТ черевної порожнини та тазу: H48, збільшена підшлункова залоза, набряк навколошлункової залози, некроз, абсцес
ОЦЕНКА ТЕГЛОВОСТІ бал РАНСОН Оцінка Бальтазара при надходженні: вік 65 років лейкоцитоз 16000 цукор у крові 2г/л ЛДГ 350 МО/л ASAT 250 МО/л на 48-й годині гематокрит 10% сечовина 8,3ммоль/л рівень кальцію 2 ммоль/л PaO2 60 мм рт. Ст. Базовий дефіцит 4 мЕкв/л H2O секвестрація 6 літрів Балтазар Балтазар А: звичайне КТ Балтазар Б: гіпертрофія підшлункової залози Балтазар С: запалення підшлункової залози Балтазар D: колекція/одиночний некроз Бальтазар Е: колекції/множинний некроз
УСКЛАДНЕННЯ Ранні ускладнення: Пізні ускладнення: Стан шоку: серцево-судинний колапс, респіраторний дистрес, гостра ниркова недостатність… гіперглікемія, гіпокальціємія Пізні ускладнення: утворення псевдокіст: здавлення сусідніх органів, суперінфекція (абсцес), внутрішньокистозні крововиливи
СИМПТОМАТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ Лікування госпіталізації доброякісних форм (набряклий АП): травний відпочинок IV знеболююче лікування: клас 1 з опіоїдами, лікування важких форм (Рансона 3): лікування шоку: судинне наповнення, вазоактивні препарати, центральна магістраль при дистрес-дистресі: кисень терапія, інтубація/допоміжна вентиляція легень IV знеболююче лікування: клас 1 опіоїдними препаратами, травна аспірація, якщо нудота блює ентеральним харчуванням +/- парентеральний гіперкалорійний (гіперкатаболічний синдром)
СИМПТОМАТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ Хірургічне лікування: обмежується складними формами: суперінфекція виливків, компресія псевдокістами, крововиливи
ЕТІОЛОГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ Біліарна терапевтична невідкладна допомога, ендоскопічна сфінктеротомія (холангіт) віддалена холецистектомія Відмова від алкоголю, ризик рецидиву та прогресування до хронічного панкреатиту Інше специфічне лікування з інших причин
Лікування жовчнокам’яної хвороби = ендоскопічна сфінктеротомія (1)
Лікування жовчнокам’яної хвороби = ендоскопічна сфінктеротомія (2)
ЕВОЛЮЦІЯ/ПРОГНОЗ Відновлення без наслідків: седація болю, нормалізація ферментів підшлункової залози Віддалені ускладнення: ендокринна недостатність підшлункової залози: діабет екзокринна недостатність підшлункової залози: діарея, мальабсорбція псевдокісти: компресія, крововиливи, суперинфекція ... Прогноз: набряклість ПЕ: від 4 до 5% -геморагічна ПА: смертність від 40 до 50%
ВИСНОВОК ПА = клінічний діагноз, в якому переважає біль Медичне лікування переважно Шукайте жовчовивідну причину +++ Змінні прогнози
ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ ХРОНІЧНИЙ ПАКРЕАТІТ
ВИЗНАЧЕННЯ Визначення: Епідеміологія Прогресуючий фіброз паренхіми підшлункової залози з протоковими аномаліями Знищення ацинарних та ендокринних клітин Епідеміологія Алкогольна причина 90% Страждає 7/100 000 жителів у чоловіків у Франції 5/100 000 жителів у жінок у Франції Чоловік у віці 35-45 років Стать співвідношення: 9♂/1♀
ЕТІОЛОГІЇ Хронічний кальцифікуючий панкреатит АЛКОГОЛЬНИЙ PCC (90%) PCC, пов’язаний з гіперпаратиреозом (1%) Спадковий PCC: генетичні відхилення в процесі виявлення, сімейний ATCD +++ PCC муковісцидозу Тропічний PCC: у країнах, що розвиваються (Азія, Африка), походження обговорюваного Ідіопатичний PCC Хронічний обструктивний панкреатит (рідко) хронічна перешкода шляхів підшлункової залози: посттравматичний стеноз, вроджена вада розвитку (панкреатична ділянка), пухлинна перешкода
ФІЗІОПАТОЛОГІЯ Механізм не з’ясований до кінця Пов’язаний з ЛІТОГЕНЕЗОМ підшлункової залози: утворення білкових каменів, пов’язаних з прийомом алкоголю, кальцифікація цих каменів, закупорка проток підшлункової залози, некроз залози, потім рубцевий фіброз інші механізми: пряма токсичність алкогольного явища генетичне поле ішемія
БІЛЬНА КЛІНІКА ВАГА ДІАРЕЯ ІКТЕРІЯ під час епігастрального сплеску, трансфіксація, позиція собачки, інтенсивна анорексія для схуднення, пов’язана з мальабсорбцією болю при екзокринній недостатності підшлункової залози Діабет стеаторея, пов’язана з порушенням травлення жиру
ДОДАТКОВІ ОГЛЯДИ Амілаза, біологія ліпази: підвищений під час стрибків цукру в крові: скринінг на діабетичну стеаторею: дозування жиру в калі (N 3 x N C: біль у животі, нудота та ліпаза> 3 x N D: біль у животі та ліпаза 3 x N
Тяжкість гострого панкреатиту Які показники тяжкості оцінюють ступінь тяжкості гострого панкреатиту? A: Оцінка Ренсона B: Оцінка Чайлд-Пью C: Найкращий показник D: Оцінка Мельхіора E: Оцінка Бальтазара
КТ та гострий панкреатит (1) Коли слід робити КТ черевної порожнини, якщо підозра на гострий панкреатит без критеріїв клінічної тяжкості з самого початку? A: 1 год після прийому B: 12 год після C: 24 год після D: 48 год після E: 5 днів після
КТ та гострий панкреатит (2) Що може показати КТ черевної порожнини при гострому панкреатиті? A: Набрякова підшлункова залоза B: Нормальна підшлункова залоза C: запальний внутрішньочеревний гіпс D: асцит E: плевральний випіт
Візуалізація та гострий панкреатит Який ще тест на візуалізацію слід часто робити перед КТ? A: ASP B: фіброскопія шлунка C: TOGD D: МРТ підшлункової залози E: УЗД печінки
Лікування (1) Яке основне лікування гострого панкреатиту? A: Антибіотики B: морфін C: холецистектомія D: дієта з низьким вмістом жиру E: голодування
Лікування (2) Як ви годуєте пацієнтів при важких формах панкреатиту? A: через нежирні харчові добавки B: через інфузію глюкози C: через парентеральне харчування D: через ентеральне харчування через зонд E: відсутність їжі
Гострі ускладнення панкреатиту (1) Які можливі ранні ускладнення гострого панкреатиту? A: Гепатит B: Лихоманка C: Ниркова недостатність D: Шок E: Дихальна недостатність
Гострі ускладнення панкреатиту (2) Які ускладнення можуть спостерігатися протягом тижнів після гострого панкреатиту? A: камінь у жовчному міхурі B: рак підшлункової залози C: діабет D: псевдокіста підшлункової залози E: кіста печінки
Хронічний панкреатит Які два основні синдроми можна спостерігати при хронічному панкреатиті? A: Хронічна ниркова недостатність B: Діабет C: Непрохідність кишечника D: Стеаторея E: Гіпотиреоз
Клінічні ознаки хронічного панкреатиту Як клінічно проявляється хронічний панкреатит? A: Втрата ваги B: Лихоманка C: Біль у животі D: Запор E: Діарея