PDF анотація

Короткий опис

1 модуль CME Терапія показників ожиріння Переваги та ризики дієт для схуднення Типові приклади.

Опис

Модуль 04: Терапія ожиріння

Терапія показань ожиріння …………………………………………………………………. ……. ……… .… .02 Переваги та ризики дієт для схуднення …………… . ……… . …… . ……. …… . 03 Приклади типових дієт ………………………. ……………… . ………………….…. …… 09 Медикаментозна терапія при надмірній вазі/ожирінні ……………………………. ……. 12 Спорт та фізичні вправи …………………………………………………………………. ……. 13 Хірургічні заходи ……………………………………………………………. ……. 14 Література ………………………………………………………. …………….…. …………. 23 Вихідні дані ………. ……………………………………………. ……………………. ………… 24

Анотація Цей модуль дає огляд різних заходів терапії ожиріння. Тільки поєднання поведінкової терапії, дієти, фізичної активності та, можливо, ліків може назавжди зменшити масу тіла пацієнта. Хірургічне лікування ожиріння необхідне для патологічного ожиріння.

Змістом цього навчального модуля є: 

Показання для схуднення

Переваги та ризики дієт для схуднення

Приклади типових дієт - критична оцінка Аткінса, комбінування їжі, Бріжит, нульова дієта тощо.

Медикаментозна терапія - сибутрамін, орлістат, римонабант

Хірургічні заходи - огляд різних хірургічних процедур

Модуль 04: Терапія ожиріння

Показання до зниження ваги У своїх науково обгрунтованих рекомендаціях Німецьке та Австрійське товариства ожиріння дають такі вказівки для лікування людей із зайвою вагою/ожирінням [1,2]: 

Ожиріння з ІМТ від 25 до 29,9 та одночасна наявність пов’язаних із ожирінням розладів здоров’я (наприклад, гіпертонія, діабет 2 типу) або

картина розподілу жиру в животі або

Хвороби погіршуються через надмірну вагу, або

високий психосоціальний дистрес.

Німецьке товариство ожиріння не ставить занадто високі показники щодо зниження ваги: воно не вимагає досягнення ідеальної або нормальної ваги. Навпаки, рекомендується прагнути до помірного зниження ваги на 5-10%. Звичайно, досягнута мета тоді повинна зберігатися в довгостроковій перспективі.

При втраті ваги на 5 або 10% можна зменшити захворюваність та смертність, пов’язані з ожирінням, і підвищити якість життя.

Вище Цілей лікування може бути достатньо для надмірної ваги або легкого ожиріння. У разі тяжкого патологічного ожиріння (ІМТ ≥ 40) втрати ваги на 5 або 10%, звичайно, недостатньо. Кожен лікар знає труднощі зменшення маси тіла пацієнта та його тривалого підтримання за допомогою дієти, поведінкової терапії, фізичної активності та використання ліків. Вже слід зазначити, що в разі патологічного ожиріння необхідні більше інтервенційних заходів: хірургія ожиріння (= баріатрична хірургія) з різними методологічними варіантами.

Модуль 04: Терапія ожиріння

Переваги та ризики дієт для схуднення Попереднє зауваження

Ніхто не знає кількості дієт для схуднення, які розповсюджувались дотепер. За оцінками, повинно бути від чотирьох до п’ятсот рекомендацій.

З цього можна справедливо зробити висновок: Срібної кулі для дієтологічної терапії надмірної ваги та ожиріння не існує. Тому безглуздо детально розглядати різні дієти. Пізніше ми назвемо деякі типові дієти та коротко викладемо принцип. За допомогою наступних основних тверджень ви зможете скласти власне судження щодо будь-якої запропонованої дієтичної терапії.

Особливо це стосується екстремальних дієт або блискавичних дієт. Їх гострі результати завжди відмінні. Однак вони часто тягнуть за собою ризик (а в деяких випадках і летальний результат). У той же час очевидно, що постійний успіх регулярно втрачається. Зовсім навпаки - пацієнти часто важать більше через кілька тижнів/місяців, ніж до початку катастрофічної дієти. Тільки постійні зміни в харчуванні та житті призводять до стійкого успіху. Кінець дієтичної кар’єри - ожиріння. Блискавка з низьким вмістом вуглеводів/екстремальна дієта

Теоретично люди могли довгий час обходитися без вуглеводів. У дієті без вуглеводів/з низьким вмістом вуглеводів енергія надходить через бета-окислення жирних кислот.

Тільки мозок завжди залежить від глюкози як постачальника енергії. Завдяки глюконеогенезу (з амінокислот) щодня може бути синтезовано щонайменше 140 г глюкози.

Під низьковуглеводною дієтою ми розуміємо споживання менше 50 г глюкози. Якщо ці кілька грамів розподілити протягом дня, секреція інсуліну більше не стимулюється. Результатом є надмірний ліполіз жирових відкладень. Це заповнює печінку жирними кислотами. Фрагменти жирних кислот ("кетонові тіла"), такі як B. ацетон, ацетоацетат та бета-гідроксимасляна кислота.

Модуль 04: Терапія ожиріння

……………………………………………………………………………………………………. Поява кетонових тіл не позбавлена неприємних наслідків. Ми спостерігаємо ... 

втрата електролітів (особливо натрію та калію).

Звичайно, цей процес є оборотним. Якщо ви знову їсте нормально після досягнення мети терапії - і таким чином споживається нормальна кількість вуглеводів - промита вода швидко затримується знову. Вже через один-два тижні баланс ваги знову врівноважується - і пацієнт демотивований.

Втрата води та електролітів через нирки та кетонемія мають різні наслідки [3]: 

Втрата натрію (і рідини) призводить до зниження артеріального тиску/сприйнятливості до ортостазу.

Втрата калію (яка триває протягом усього голодування) може призвести до порушення серцевого ритму.

Кетонемія конкурентно пригнічує виведення сечової кислоти через нирки приблизно на 50%. В окремих випадках можуть спостерігатися надзвичайно високі рівні сечової кислоти в крові (до чотирьох разів перевищують норму).

Усі описані ефекти є оборотними після переходу на звичайну дієту. Натрій і вода швидко утримуються. Балансування калію в сироватці крові займає тривалий час, сечова кислота нормалізується дуже швидко. Це ще більше вірно, коли споживається велика кількість рідини.

На малюнку 1 показані побічні ефекти дієти з низьким вмістом вуглеводів та без вуглеводів.

Модуль 04: Терапія ожиріння

Рисунок 1: Побічні ефекти знижених дієт з низьким вмістом вуглеводів та без вуглеводів (змінено з [3])

У разі дієти зі зниженою калорійністю страждають ожирінням завжди слід звертати увагу на достатнє споживання білка. Якщо це менше 50 г/добу, баланс азоту є негативним. Потім тіло використовує власні м’язи. Це стосується як скелетних м’язів, так і серцевих м’язів!

Якщо додати обмеження вуглеводів (від 32 до 36 і, перш за все, з ІМТ> 40), смертність людей із ожирінням значно зростає. Консервативні заходи щодо зниження ваги у людей із ожирінням (ІМТ ≥ 40) є успішними лише у кожного з 20 пацієнтів із ожирінням, лише максимум 5% досягають значної втрати ваги за допомогою дієтотерапії/медикаментозної терапії, яка також може підтримуватися в довгостроковій перспективі [9]. Якщо все інше було невдалим ...

Якщо всі інші спроби консервативної терапії не увінчалися успіхом, хірургічне втручання - єдиний перевірений метод довгострокової втрати ваги. Операція при ожирінні досягає середнього зниження ожиріння понад 60% (від 40 до 85% залежно від процедури). Це було результатом мета-аналізу, опублікованого в 2004 р. 136 досліджень з більш ніж 22 000 пацієнтами [10].

Модуль 04: Терапія ожиріння

Вищезазначений мета-аналіз також показує позитивні наслідки операції з ожирінням на супутні/вторинні захворювання ожиріння. Вони будуть або повністю усунені, або принаймні суттєво вдосконалені:

77% захворювань на діабет,

71% гіперхолестеринемії.

Хірургічні процедури можуть призвести до втрати ваги через два принципи [11,12]: 

Обидва принципи використовуються в комбінованому процесі.

Часто використовується регульована стрічка шлунка. За допомогою цієї процедури смуга утворює маленький лісомаш (мішечок). Це пов’язано з основним шлунком стомою (пасажем). Завдяки вузькому отвору до основного шлунку створюється відчуття ситості навіть після невеликої кількості їжі. Шлункову смугу можна регулювати через порт. Цей порт лежить у підшкірній жировій клітковині на м’язовій фасції (рис. 3)

Модуль 04: Терапія ожиріння

Малюнок 3: Адаптована шлункова стрічка (модифікована відповідно до [11])

Іншою обмежувальною процедурою є рукавна гастректомія. Значну частину тіла і очного дна видаляють, залишаючи шлункову трубку з внутрішнім діаметром від 12 до 16 мм (рис. 4)

Модуль 04: Терапія ожиріння

Малюнок 4: Рукава гастректомія

Процедура комбінування (обмеження та знесилення)

У цих хірургічних процедурах, з одного боку, шлунок зменшується (обмеження). Окрім цього, малосиміляція досягається скороченням частини тонкої кишки [11, 12].

У будь-якому випадку, при комбінованих процедурах шлунок (іноді дуже сильно) зменшується. Вимикаючи прохід дванадцятипалої кишки або з'єднуючи зменшений шлунковий мішечок з нижньою частиною тонкої кишки, поглинання компонентів їжі також обмежується.

Обмеження всмоктування компонентів їжі залежить від хірургічної процедури: шлунковий шунтування впливає лише на всмоктування мікроелементів (заліза, вітамінів В12, В1, фолієвої кислоти та кальцію). При біліопанкреатичній диверсії всмоктування макроелементів (особливо жирів) також зменшується. 17-й

Модуль 04: Терапія ожиріння

Для оперованої людини комбіновані процедури означають, з одного боку, раннє почуття повноти, а з іншого - почуття задоволення. Обидва вони зменшують бажання продовжувати їсти. Змінена секреція травних гормонів, таких як грелін, PYY (пептид YY 3-36) та GLP-1 (глюкагон, як пептид-1), також впливає на центральну обробку ("вісь мозку кишечника") та призводить до зменшення почуття голоду. Оскільки їжа засвоюється не повністю, частина її залишає організм зі стільцем.

На малюнках 5, 6 і 7 схематично показані різні комбіновані методи обмеження та порушення всмоктування.

Малюнок 5: Шлунковий шунтування (тут: Проксимальний шлунковий шунтування Roux-Y)

Модуль 04: Терапія ожиріння

Малюнок 6: Біліопанкреатична диверсія згідно з Скопінаро (BPD) (змінено з [11])

Модуль 04: Терапія ожиріння

Рисунок 7: Біліопанкреатична диверсія з дуоденальним перемикачем (змінено з [11])

Малоінвазивна хірургія

У Німеччині та Австрії існують вузькоспеціалізовані бригади хірургів з хірургії ожиріння. Зазвичай операції проводяться лапароскопічно. Окремі хірургічні процедури більш детально представлені в наступних модулях. Також обговорюються результати зменшення ваги, яких можна досягти за допомогою нього, а також пери та післяопераційні ускладнення після операції на ожирінні. Лікар-резидент як "керівник справи"

Зменшити масу тіла надмірної ваги/ожиріння та зберегти результат стабільним у довгостроковій перспективі надзвичайно складно. Неприємні спроби схуднути знову і знову ведуть пацієнта до лікаря.

Модуль 04: Терапія ожиріння

Це також стосується успішного баріатрично-хірургічного лікування патологічного ожиріння. Після успішної операції пацієнт повинен доглядати терапевта протягом усього життя. У міждисциплінарній групі лікар-резидент виконує не лише функцію «постачальника», а й особливого ступеня спостереження. Тільки так можна уникнути післяопераційних ускладнень або небажаних явищ.

Деякі аспекти післяопераційного догляду коротко представлені нижче [13]: 

Адаптація лікування хронічних хронічних медичних проблем до нових обставин (зменшення або відмова від попередніх ліків, контроль/можливе подальше лікування захворювань, пов’язаних із ожирінням),

Консультування пацієнта щодо харчових наслідків хірургічного втручання,

періодичні фізичні огляди - особливо вимірювання маси тіла,

Консультування пацієнта щодо змін способу життя та фізичної активності,

Зверніть увагу на можливі пізні ускладнення та побічні ефекти хірургічних втручань при ожирінні,

Поради щодо пластичних хірургічних втручань (спорожнення жирових відкладень у грудях, черевній стінці та кінцівках може призвести до надмірного надлишку шкіри, наприклад, якщо ви втрачаєте 50 або 70 кг).

Добавка вітамінів і мінералів.

Хірургія ожиріння - єдиний перспективний шлях до тривалої значної втрати ваги у хворих із ожирінням пацієнтів. Це не тільки виліковує вторинні захворювання ожиріння або, принаймні, значно покращує їх, але також запобігає розвитку подальших ускладнень хворобливого ожиріння. Таким чином, у найближчі кілька років кількість пацієнтів із ожирінням, які страждають на ожиріння, становитиме 21

Модуль 04: Терапія ожиріння

Втручання дуже різко зростають. Тому лікуючий лікар на практиці не тільки повинен бути у стані щодо вибору правильного шляху лікування. Йому також доводиться мати справу з різними проблемами та можливостями подальшого догляду. Отже, наступні навчальні модулі будуть детально розглядати різні аспекти хірургії ожиріння.

Медикаментозна терапія ожиріння чревата ризиками побічних ефектів. Саме тому більшість ліків знято з ринку. Зараз залишився лише Орлістат. Однак зниження ваги є незначним.

Якщо консервативні заходи не дали результату, показані хірургічні втручання; це стосується, зокрема, пацієнтів із ожирінням III (ІМТ ≥ 40) та ожирінням II (ІМТ ≥ 35) із супутніми захворюваннями.

Операція при ожирінні досягає середнього зниження ожиріння на 60% (від 40 до 85% залежно від процедури).

Обмежувальні хірургічні процедури - це, наприклад, B. регульована стрічка шлунка та рукавна гастректомія.

Процедурами комбінування (обмеження та несиметричність) є: шлункове шунтування, біліопанкреатична диверсія та біліопанкреатична диверсія з дуоденальним перемикачем.

Навіть після успішної операції з ожирінням, лікуючий лікар залишається "керівником справи" в практиці через широкий спектр потреб у пораді та, з точки зору пацієнта, на все життя!

Модуль 04: Терапія ожиріння

Видавництво Видавництво: Інститут та видавництво MEDI DIDAC GmbH для подальшої освіти в галузі охорони здоров’я Фрідріх-Вільгельм-Штрассе 160 56077 Кобленц Тел. +49261 97 30 70-0 Факс +49 261 97 30 70-2 Електронна пошта: [електронна пошта захищена] www.medi -didac.de

Автор: Dr. мед. Фолькер Флеркемайер Фахівець з внутрішніх хвороб MEDI DIDAC GmbH Фрідріх-Вільгельм-Штрассе 160 56077 Кобленц

Науково-консультативна рада: ун-т. Доз. Лікарня Стефана Криванека Rudolfstiftung/Хірургічне відділення Juchgasse 25 A - 1030 Відень Проф. Лікарня хірургії ожиріння Рудольфа Вайнера Заксенхаузен Шульштрассе 31 60594 Франкфурт-на-Майні

Проект ожиріння CME підтримується: Johnson & Johnson Medical Products GmbH, Австрія Johnson & Johnson MEDICAL GmbH, Ethicon Endo-Surgery Німеччина