PDF скачати безкоштовно
65 Основний екзаменатор: Джулія Квідде Мартіністрассе Гамбург Телефон: +49 (40) Факс: +49 (40) Я погоджуюсь з тим, щоб мого сімейного лікаря (ім'я, адреса) повідомляли про мою участь у дослідженні: так/ні 6. Всі мої запитання відповіли належним чином: так/ні 7. Мені передали копії/копії інформації та декларацію про згоду: так/ні Ім'я пацієнта Місце, дата Підпис (друкованими літерами) Ім'я особи, яка інформує Місце, дата, підпис (друкованими літерами) Версія 1 сторінки 3 з 3
66 Додаток 2 Форма звіту про справу Тема №:////////// Оцінка базового сценарію 19/06/2016 Додаток 2: Форма звіту про справу Форма звіту про справу Назва дослідження: Ефективність структурованих індивідуальних порад з питань харчування для стійкого поліпшення харчової поведінки та Зниження споживання солі у підлітків та молодих людей після виживання К Покращене харчування в АЯ із зменшенням споживання натрію Дослідження INAYA2 - 1 -
67 Тема://////// -///Базова оцінка 19/06/2016 T1 - Базова оцінка (тиждень 0) День відвідування: /_/_/./_/_/./_/ _/_/_/1. Соціально-економічні дані Сімейний стан: одинокий одружений розлучився у партнерстві Діти: Яка ваша найвища освітня кваліфікація? Кваліфікація середньої школи (Volks-) Кваліфікація Realschule Кваліфікація технічного коледжу чи університету Кваліфікація технічного коледжу чи університету Ви працюєте? Так Вид діяльності Ні 2. Діагностика (включаючи час первинної діагностики, всі діагнози та методи лікування) 3. Вторинні захворювання
68 Тема://////////// Базова лінія оцінки 19/06/Антропометрія - Базова лінія Висота (м): Вага (кг): ІМТ: Співвідношення талії та стегон: окружність талії (у найвищій точці d. Гребінь клубової кістки, см): окружність талії (дюйм над пупком, см): окружність стегон (найширша точка, см): WHR: 5-й рівень ваги - зміна базової ваги за останній рік: так немає збільшення ваги в кг або% за останній рік: якщо так, то було можливо причина? Скільки спроб схуднення ви робили за останній рік? немає 1-2 кілька Чи брали ви участь у програмах схуднення? так ні Якщо так, w Ви вже мали поради щодо харчування? так ні Якщо так, якою професійною групою проводився цей ІВ? Дієтологи Дієтологи/Дієтологи Лікарі н/д
69 Номер предмета:////////// Базова оцінка 19/06/Циркуляція крові - базовий артеріальний тиск систолічний.діастола мм рт. Ст. Пульс: уд./Хв. 7. Функціональний статус - Відбір зразка крові? так ні, ненормальні лабораторні показники? так ні Результати реєстрації біохімічних параметрів: Біохімічний параметр Вміст натрію (ммоль/л) у сечі Значення вмісту натрію (ммоль/24 год) креатинін (г/24 год) креатинін (г/л) альдостерон у сечі (мкг/добу) альдостерон (нг/л ) Натрій (ммоль/л) Магній (ммоль/л) Кальцій (ммоль/л) Калій (ммоль/л) Креатинін (мг/дл) Трансамінази: ASAT (U/l) ALAT (U/l) Значення ліпідів: Загальний холестерин (мг/дл) холестерин ЛПНЩ (мг/дл) холестерин ЛПВЩ (мг/дл) тригліцериди (мг/дл) С-реактивний білок (CrP) - 4 -
70 Тема №:///////-///Базова оцінка 19/06/2016 HbA1c (%) 8. Ліки - вихідні Ви регулярно приймаєте ліки? так ні 1. Протизапальна терапія 2. Антибіотики Так Ні Пояснення OOOO 3. Препарати, що знижують рівень холестерину: статини, такі як аторвастатин (наприклад, Sortiss), симвастатин (наприклад, Zocor), ловастатин (наприклад, Mevinacor), правастатин (наприклад, Pravasin) або флувастатин (наприклад Locol) Інгібітор всмоктування холестерину езетиміб (езетрол) аніоніт холестирамін (Кванталан) римонабант (Acomplia) OO 4-а терапія діабету сульфонілсечовини, такі як глібенкламід (збеуглюкон N), глімепірид (наприклад, амарил) (бігуаніди), глаукома (наприклад, глюкарбалінг-ретард) новонорм) Starlix (збнатеглінід) сенсибілізатори інсуліну, такі як розиглітазон та піоглітазон OO 5. Інгібітори АПФ високого артеріального тиску, такі як каптоприл (інгібітор АПФ ratiopharm), раміприл (наприклад, Delix) Антагоністи AT1, такі як лозартан (наприклад, Lorartzaar), Valsate Бета-адреноблокатори, такі як карведилол (наприклад, OO - 5 -
71 Тема:///////-///Базова оцінка 19/06/2016 Ділатренд), пропанололм (наприклад, Dociton, Inderal) діуретики, такі як буметанід (наприклад, Бурінекс, фуросемід (наприклад, Лазикс, Фурорезе)) антагоністи кальцію як ніфедипін (наприклад, Адалат, Апрікал) 6. Інші/ОО - 6 -
72 Тема:///////////Базова оцінка 19/06/Харчова поведінка/Харчові звички - Базова лінія Чи вважаєте ви, що ваша поведінка під час їжі чи пиття пов’язана з вашим настроєм? Так Ні Якщо так, який настрій призводить до якої харчової поведінки (наприклад, сум призводить до збільшення кількості їжі)? Скільки часу ви витрачаєте на їжу? хв хв 30 хв Кількість прийомів їжі на день: Інші солодощі/закуски: Ви любите перекусити? так ні Якщо так, то що? Звички - базовий алкоголь: напої на тиждень (1 напій = 1 склянка вина (200 мл), пляшка пива (0,33 мл) або невеликий шнапс = 0,02 мл) лише у особливих випадках у вихідні кілька разів на тиждень:
73 Предмет №:///////-///Базова оцінка 19/06/2016 Куріння: Так Ні (колишній курець) Ні (ніколи) Як довго курить (роки)? Сигарети: коробки/рік В якому році закінчився? 11. Актуальність дієти - вихідний рівень За шкалою від 1 до 10, де 1 означає мало, а 10 - багато, як ви описуєте свою харчову поведінку/апетит за останні кілька тижнів? На шкалі від 1 до 10, з 1 для маленьких і 10 для більших, наскільки важливою була їжа за останні кілька тижнів? Чи робите ви свідомий (здоровий) вибір їжі? Так Ні 12. Кількість випитого - базовий рівень Будь ласка, оцініть споживану кількість напою: 1,5 л на день Переважний 13. Рух кишечника - Базовий рівень. -
74 Тема №:///////-///Базова оцінка 19/06/Алергія, непереносимість - Базова лінія Чи є у вас доведена алергія/непереносимість їжі? так ні Якщо так, то який саме. За останній тиждень у вас були такі симптоми, як здутий живіт, діарея? так ні Якщо так, то які ваші симптоми? 15. Життєздатність - базовий рівень За шкалою від 1 до 10, де 1 означає мало, а 10 - багато, наскільки ви відчуваєте себе у формі? Рівень стресу - базовий рівень За шкалою від 1 до 10, де 1 означає мало, а 10 - багато, наскільки ви відчуваєте стрес? Мотивація - базовий рівень За шкалою від 1 до 10, де 1 означає мало, а 10 - багато, наскільки Ви в цей момент мотивовані застосовувати рекомендації служби з питань харчування? Чому ви на цьому номері, чому ви не напр. на 10? - 9 -
75 Тема:///////-///Базова оцінка 19/06/Цілі, побажання, питання - Базова лінія Чи маєте Ви конкретні цілі щодо харчових консультацій? Яка ваша довгострокова мета в кінці консультації з питань харчування? Чи є у вас конкретні запитання чи теми, які вас особливо цікавлять? Зауваження
76 Тема:///////-///Базова оцінка 19/06/2016 T1 Оцінка базової лінії (тиждень 0) Протоколи щоденної дієти (тиждень 0) День 1 День 2 Повнота/коментарі Примітки щодо Е-протоколу Напої: Овочі: Фрукти: Зерно/Зернові продукти/Картопля: Молочні та молочні продукти: М'ясо/Ковбаса/Риба/Яйце: Жири/Масла: Солодощі/Жирні закуски: Напої: Овочі: Фрукти: Зерно/Зернові продукти/Картопля: Молочні та молочні продукти: М'ясо/Ковбаса/риба/яйце: Жири/олії: солодощі/жирні закуски: День 3 Напої: Овочі: Фрукти: Зерно/злакові продукти/картопля: Молочні та молочні продукти: М'ясо/ковбаса/риба/яйця: Жири/олії: солодощі/жирні закуски:
77 Тема://////// -///Базова оцінка 19/06 /
78 Додаток 3 Фрайбурзький протокол харчування
81 Додаток 4 Приклад розрахунку солі Додаток 4: Приклад розрахунку солі
99 Біле вино напівсухий Холодний чай, підсолоджений ароматом лимона Фруктовий сік (фрукти) Нектар апельсинових фруктів змішані напої Біле ігристе вино Грейпфрутовий фруктовий сік Овочі: варене листя шпинату варене листя шпинату (готується з жиром і сіллю) запечений листя шпинату на пару баклажани (варені з жиром і сіллю) смажені баклажани (варені без жиру) готується з жиром і сіллю (стандартні) гриби варені кабачки кабачки на грилі овочі на пару готуються з жиром і сіллю (стандартні) кабачки на пару (готуються без жиру) сирі кабачки морква (морква, морква) сира морква (морква) варена морква (морква) варена морква на пару готується з жиром і сіллю (стандартний рецепт) чистотіл варений (готується з жиром і сіллю) червоний перець смажений червоний перець паровий перець, приготовлений з жиром і сіллю (стандартний) жовтий перець варений жовтий перець сирий червоний перець сира гарбуз сира кольрабі варена білокачанна капуста (білокачанна капуста)
100 Червона капуста, приготована на пару з жиром та сіллю (стандартний рецепт) Квасоля, консервована, зціджена Квасоля, консервована, злита, утеплена, Зелена квасоля, приготована на пару (готується без жиру) Квасоля (квасоля) варена товста (готується з жиром та сіллю) Зелений горошок, варений зелений Цукровий горошок, приготовлений на пару (готується без жиру) Нут варений стиглий Шалот смажений (готується без жиру) Цибуля варена Цибуля запечена Цибуля на пару (готується з жиром та сіллю) Цибуля-порей варений Цибуля на пару (готується з жиром та сіллю) Цибуля-порей сирий Часник варений Часник запечений Брокколі варені Брокколі овочі варені готується з жиром та сіллю (стандартна) цвітна капуста варена (готується з жиром та сіллю) парі брюссельська капуста готується з жиром та сіллю (стандартна) савойська капуста варена редиска варена солодка кукурудза консервована злита солодка кукурудза консервована злитий варений помідор консервація варений помідор запечена помідори варена маринована огірок маринована консервація, зціджена Соєвий аспро запарена солодка (готується з жиром і сіллю) квашена капуста, відціджена, варений салат з капусти з оцтом та олією (стандартний рецепт) томати овочевий сік
101 Фрукти: варений манго Цукор-диня/медова роса Диня Солодкий вишневий оливковий мандарин, зціджений персиковий апельсиновий/апельсиновий брусничний/журавлинний компот з груш, несолодкий Яблучний соус, несолодкий Зерно: Мюслі Вівсяні пластівці Кукурудзяні пластівці Рулети з хліба Рулетики з хліба з кашми з хліба з бамету Хліб з бамета 90 г) Коржик з пшеничного борошна, очищеного рису, вареного (приготованого з жиром та сіллю) очищеного рису вареного Макарони, приготовані без яєць
102 Приготовлені макарони з яєць Варені цільнозернові макарони Варені ньоккі Варена картопля (стандартний рецепт) Нечищена картопля, зварена з кухонними відходами Очищена картопля варена Батата (солодка картопля) варена (готується з жиром та сіллю) Картопляні вареники з вареної картоплі (стандартний рецепт) Картопляне пюре/картопляне пюре (готується без смаженої картоплі (4) неочищена картопля) Жир) з кухонними відходами Картопля країни Картопля фрі (стандартний рецепт) Приготовлений кус-кус Булгур (очищена, попередньо зварена сушена пшениця) Молоко (продукти): Коров’яче молоко Питне молоко 3,5% F. Здобне молоко пахта 7,5% жиру Пармезан не менше 40% FiTr. Овечий сир не менше 50% F.i.Tr. Tilsiter не менше 30% жиру i. Тр. Камамбер не менше 45% жиру i. Тр. Плавлений сир не менше 20% жиру i. Tr. (Scheibletten) Сир плавлений щонайменше 60% жиру i. Tr. Чеддер не менше 50% жиру i. Tr. (1 скибочка 20 г) дрібного грибного сиру не менше 50% жиру внутрішньо Зернистий вершковий сир Плавлений сир із зеленню не менше 50% жиру внутрішньо. М'який сир з козячого молока не менше 40% жиру внутрішньо. Сир з козячого молока, мінімум 45% жиру Брі мінімум 45% жиру внутрішньо. Брі не менше 50% жиру внутрішньо.
103 Кварк з травами не менше 40% жиру внутрішньо. Кваркуйте щонайменше 20% жиру в/в Кварк 104 Телятина на шампурі (донер) Філе баранини Гіроковбаса Ковбаса: свинина шинка варена некопчена грудка індички Холодне вирізане варене індичане холодне м'ясо м'ясо вегетаріанські пиріжки М'ясний салат Основа Печінка ковбаса, груба яловичина сідло (ростбіф) в'ялене некурене смажене куряче філе курячої грудки Паштет з шинки Mettwurst - легкий для змащення віденський ковбасний рибний соус Риба: пасерована (з жиром і сіллю) Філе риби, смажене в сухарях Оселедець салат з овочами + вершки Форель консервоване зціджене Тунець консервоване в олії, зціджене Тунець консервоване, запечене в олії, зціджене глибоко обсмажене Лосось Тунець консервоване в замороженому на маслі філе варений копчений лосось (наприклад, на хлібі) кальмари (Octopus sp.) смажене м'ясо (готується без жиру) варені мідії