Печія - стратегії для лікаря загальної практики • Лікар загальної практики-Інтернет

36-річна жінка звертається до вашої практики і скаржиться на відчуття печіння за грудною кісткою, іноді судомний біль і періодично кислі відрижки. Симптоми почалися близько двох років тому, але зараз погіршились, особливо після великого прийому їжі. Пацієнт має зайву вагу, але за останні кілька тижнів схуд на 2 кг. «Як би ви діяли в цьому випадку?» - запитав доктор. мед. Роланд Бюттнер, гастроентеролог клініки Боген, аудиторія його сімейного лікаря на практиці 2012.

Звідки береться загрудинний біль? Це питання, яке ви повинні задати собі спочатку, говорить Бюттнер. Станьте під питання

Стравохід (рефлюксна хвороба, функціональний розлад, рак, розлад моторики, інший езофагіт)
Серце або аорта (ІХС, перикардит, аневризма, розсічення)
Легкі/середостіння (емболії, плеврит, рак)

Щодо болю в стравоході, який буде зосереджений на наступних міркуваннях, рефлюксна хвороба (40%) та функціональні розлади (30%) є найбільш поширеними причинами.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

При гастроезофагеальній рефлюксної хворобі (ГЕРХ) шлункова кислота потрапляє в стравохід через неповністю закривається нижній сфінктер стравоходу, викликаючи біль за грудиною, що впливає на якість життя та/або збільшує ризик органічних ускладнень. І чому стравохідний сфінктер не закривається належним чином? Цьому є кілька можливих причин - від надмірної ваги або пишних страв до прийому ліків або алкоголю до грижі діафрагми (див. Рис. 1).

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) поділяється на ерозивну рефлюксну хворобу (ЕРЗ) та неерозивну рефлюксну хворобу (НЕРД). Є також позаезофагеальні прояви, такі як рефлюкс-ларингіт, рефлюкс-кашель, рефлюкс-астма та ерозії зубів. При типовій печії ГЕРХ присутній у 75% випадків. Але немає залежності між тяжкістю печії та вираженістю рефлюкс-езофагіту.

Що ти повинен запитати?

Повернемось до нашого випадку: що слід запитати у пацієнта? Перш за все, слід визначити попереджувальні ознаки, які можуть свідчити про злоякісний процес (див. Огляд 1).

Потім слід запитати про характер болю (печіння знизу, колючий або судомний, натискання, сяйво, тягнуче вперед зі спини) та будь-які тригери (певна їжа, місце розташування, хрускіт живота, ліки, куріння, алкоголь), а також про те, чи має блювота кислий смак.

Апаратна діагностика

У разі типових скарг (печія), відсутність попереджувальних ознак та негативний особистий або зовнішній анамнез, подальша діагностика не потрібна. Тест ІПП (зменшення симптомів при застосуванні інгібітора протонної помпи протягом приблизно 14 днів) має чутливість від 66 до 86% і специфічність від 44 до 65%. Тому його діагностичне значення є нічим не кращим за вказівку на симптом «печія/відрижка кислоти», за Бюттнером. Езофагогастроскопію (ЕГД) слід проводити, якщо є попереджувальні ознаки або якщо немає відповіді на терапію. З їх допомогою можна надійно виявити ВЗЗ (рис. 2) та ускладнення (стриктури, стравохід Баррета, дисплазія). У випадку ендоскопічних знахідок, стійких симптомів, незважаючи на пригнічення кислоти, стор. Поза стравохідний прояв або неясний несерцевий біль у грудях вказується за допомогою цілодобового моніторингу pH.

Лікувальні заходи

У нашому випадку ЕГД проводили через втрату ваги пацієнтки та через те, що вона наполягала на цьому. Результат: досить вузький, але легко прохідний стравохід без ерозій, невелика осьова грижа. Діагноз: NERD. Як ви можете допомогти пацієнту зараз? На додаток до пробної терапії інгібіторами протонної помпи слід застосовувати загальні заходи у сенсі поведінкових модифікацій (див. Огляд 2).

Придушення кислоти

Для гострої терапії NERD DGVS рекомендує ІПП у стандартній дозі (див. Огляд 3) протягом чотирьох (до восьми) тижнів, після чого проводиться «терапія на вимогу». Пацієнти з ЕРД отримують ІПП в один-два рази більше стандартної дози протягом чотирьох-восьми тижнів. Стратегія лікування - залежно від курсу - поступова терапія, інтервальна терапія або (у разі тяжкого езофагіту) тривала терапія зі спробою зменшити дозу, якщо симптоми покращуються. У разі позаезофагеальних проявів рекомендується пробна терапія ІПП у стандартній дозі протягом декількох місяців. Що стосується придушення кислоти, ІПП ефективніші, ніж антагоністи Н2-рецепторів, як показав Бюттнер у порівняльному дослідженні омепразолу та ранітидину. Крім того, ранітидин потрібно було вводити довше (дванадцять тижнів) для досягнення ефекту, порівнянного з ефектом омепразолу.

Скарги зберігаються - що робити?

Незважаючи на тримісячну терапію ІПП у високих дозах, наш пацієнт все ще страждає від печіння за грудною кісткою, іноді від судомного болю та випадкових відрижок. Рутинна лабораторія була нічим не примітна. Сумнівне пошкодження паренхіми печінки було помічено в животі sono, нічого іншого. Знахідка EGD не змінилася і показала лише мінімальний рефлюкс-езофагіт. Що тепер? Перед розглядом операції є кілька речей, які потрібно уточнити.

Це справжній збій у лікуванні, чи, можливо, ліки були прийняті або неправильно прийняті? Іноді допомагає перехід на інший PPI. Для об'єктивізації рефлюксу та встановлення зв'язку між рефлюксом та симптомами допомагає цілодобова рН-метрія. Це показано, якщо стравохід є ендоскопічно нормальним та/або симптоми зберігаються, незважаючи на інгібування кислоти, як у нашому випадку. Крім того, перед операцією слід виключити порушення моторики за допомогою манометрії та рідкісні форми езофагіту з біопсією стравоходу. Рентгеноконтрастне зображення стравоходу та шлунка може, наприклад, B Розкрийте перевернутий живіт. Якщо всі подальші обстеження будуть негативними, перехід на інший ІЦП також не допоможе. Якщо недотримання вимог також не є можливим, це може бути функціональна печія, яка виникає як частковий симптом функціональної диспепсії.

хірургія

Показана операція - якщо кислотний або некислий рефлюкс був перевірений за допомогою метрик рН - якщо ІПП не переносяться або не допомагають, якщо ускладнення (ендоскопічно неконтрольовані) або якщо аспірації трапляються знову і знову - і після виключення диференціальних діагнозів (див. Вище). Випробувальному сеансу з ІПП має передувати щонайменше шість місяців перед тим, як розглядати операцію. Після лапароскопічної фундоплікації у 15-25% пацієнтів спостерігаються симптоми у вигляді метеоризму, здуття живота, діареї або навіть відновлення печії. Однак цікаво, що пацієнти, які добре реагують на терапію ІПП, також отримують найбільшу користь від операції.

Ускладнення рефлюксної хвороби

Тривала рефлюксна хвороба може призвести до кровотеч із запалених ділянок або виразок, утворення рубців із стриктурами і в кінцевому підсумку до ремоделювання слизової оболонки (стравохід Барретта, рис. 3). Стравохід Барретта вважається передраковим станом. Тому цим пацієнтам слід регулярно проводити гастроскопію з квадрантною біопсією (кожні 1–2 см). При “нормальній” слизовій оболонці Барретта достатньо контролювати двічі на рік, а потім кожні три-чотири роки. У разі дисплазії низького ступеня обстеження слід проводити кожні шість місяців, а потім щорічно, а у випадку дисплазії високого ступеня слід резекувати уражену слизову (можливо ендоскопічно).

Закриття справи

Як пройшло у нашого пацієнта? У рН-метрії патологічних знахідок не виявлено. Манометрія стравоходу показала нормальну рухливість стравоходу. Врешті-решт, біопсія стравохідного відділу поставила діагноз.

Еозинофільних гранулоцитів виявлено в достатку, що відповідає діагностичному критерію еозинофільного езофагіту. Це імунно-опосередковане хронічне запальне захворювання стравоходу, також відоме як "стравохідна астма", яке в останні роки стає все більш поширеним у промислово розвинутих країнах. В першу чергу це пов’язано з дисфагією та ретростернальними рефлюкс-подібними симптомами. Іноді спостерігається типова ендоскопічна картина із “трахеоподібною” картиною стравоходу (рис. 4), але часто лише біопсія зі слизової оболонки стравоходу може підтвердити цей діагноз. Терапія полягає у призначенні місцевих кортикостероїдів (наприклад, флутиказону або будесоніду), які не слід вдихати, а ковтати.

Лікар. мед. Віра Зайферт

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2013; 35 (1) сторінки 42-45