Печінка і вагітність; FMC-HGE
Вступ
Захворювання печінки, що спостерігаються під час вагітності, можна класифікувати на 3 групи: а) вагітність, захворювання печінки, яка конкретно пов’язана з вагітністю; б) гостра інтеркурентна хвороба печінки, яка виникає випадково під час вагітності; в) хронічне захворювання печінки, яке може виявлятися під час вагітності або частіше діагностуватися випадково під час вагітності.
Ця презентація буде присвячена головним чином гепатопатіям вагітності, тобто внутрішньопечінковій вагітності, гіперемезісу гравідаруму, гострому печінковому стеатозу вагітності (SHAG), печінковим ураженням прееклампсії та внутрішньопечінковому холестазу вагітності (IGC). Не слід залишати без уваги ці гепатопатії, оскільки деякі з них можуть загрожувати життю матері або дитини. Перш ніж обговорювати їх, корисно згадати деякі фізіологічні зміни, пов’язані з вагітністю [1].
Печінка при нормальній вагітності
Блювота є поширеним явищем на ранніх термінах вагітності і вважається фізіологічним, якщо воно не викликає погіршення загального стану або лабораторних відхилень. З іншого боку, блювоту або нудоту слід вважати патологічними, коли вони починаються після 1 триместру або у разі пов’язаних з цим лабораторних відхилень. Зірчасті ангіоми і долонний еритроз, що з’являються під час вагітності, не пов’язані з гепатоцелюлярною недостатністю і найчастіше зникають після пологів.
Концентрація загального холестерину в сироватці крові є нормальною або знижується в 1 триместрі, а потім поступово зростає до 3 триместру. Концентрація тригліцеридів та фосфоліпідів у сироватці крові підвищується у 2 та 3 триместрі. На практиці, крім гострого панкреатиту, дозування ліпідів не потрібне під час вагітності.
При ультразвуковому дослідженні внутрішньо- і позапечінкові жовчні протоки не змінюються під час нормальної вагітності. Випорожнення везикулів сповільнюється під час вагітності, а пухирчасті залишки зберігаються після їжі та протягом дня. Везикулярний об’єм збільшується з 1 триместру. Везикулярний мул спостерігається приблизно у 30% вагітних. Найчастіше воно проходить протягом року після пологів. Немає необхідності систематично обстежувати жовчний міхур під час акушерського нагляду УЗД, оскільки безсимптомний літіаз жовчного міхура не потребує лікування.
Внутрішньопечінкова вагітність
Ектопічна імплантація вагітності в печінку є винятковою. Діагноз ставлять за допомогою УЗД або КТ [3]. Переривання вагітності шляхом лапаротомії рекомендується через ризик розриву.
Hyperemesis gravidarum
Hyperemesis gravidarum - це неконтрольована блювота, спричинена вагітністю 1-го триместру. Ця блювота призводить до втрати ваги та порушення електролітів, що найчастіше призводить до госпіталізації. Поширеність гіперемезісу гравідаруму становить 0,3-1% вагітностей. Точна причина такого стану невідома, і походження, як видається, багатофакторне [4]. У цьому стані часто спостерігаються аномальні печінкові проби, іноді зі значною гіпертрансаміназією та, можливо, жовтяницею. Жовтяниця зникає після усунення електролітних порушень і припинення блювоти. Спостерігалася енцефалопатія Гаєта-Верніке, яка є вторинною внаслідок дефіциту вітаміну В1. Лікування зазвичай включає ізоляцію, корекцію розладів рідини та електролітів, парентеральне харчування, включаючи прийом вітаміну В1 і, можливо, протиблювотну або кортикостероїдну терапію [5, 6].
Гострий стеатоз печінки вагітності
До 1970 року гостра жирова хвороба печінки вважалася найчастіше летальним захворюванням як для матері, так і для дитини. Насправді материнська смертність була дуже високою - близько 90% для опублікованих випадків. Прогноз змінився шляхом раннього розродження [12]. В даний час прогноз для матері хороший за умови, що діагноз не затримується. Прогноз плода також покращується за рахунок раннього розродження.
Гостра хвороба жирової хвороби печінки може повторитися при наступних вагітностях. Пацієнтам, які перенесли гострий печінковий стеатоз вагітності, слід повідомляти про ризик рецидивів та регулярно контролювати їх як клінічно, так і біологічно (тести печінки та кількість тромбоцитів) протягом 3 триместру [7].
У важких формах необхідно запобігати інфекційним та геморагічним ускладненням, які в даний час є основною причиною смерті. У разі гемостатичних порушень перед пологами слід зробити переливання тромбоцитів та/або свіжозамороженої плазми. Пацієнти з важкою печінково-клітинною недостатністю повинні спостерігатися у відділенні інтенсивної терапії до і після пологів. Слід контролювати рівень глюкози в крові та лікувати гіпоглікемію безперервним вливанням сироватки глюкози.
Пошкодження печінки при прееклампсії
Диференціальний діагноз між гострим стеатозом печінки під час вагітності та гестозом з порушенням функції печінки може бути складним, особливо, оскільки існують форми перекриття [25]. На практиці в цьому випадку важливим моментом є швидкий розгляд питання про переривання вагітності.
Внутрішньопечінковий холестаз вагітності
Після пологів рекомендується перевірити печінкові проби на нормалізацію. Персистування патологій печінкової лабораторії через 3 місяці після пологів повинно призвести до пошуку хронічних захворювань печінки.
Якщо свербіж існує під час вагітності, а активність АЛТ у сироватці крові та рівень жовчних кислот у сироватці крові є нормальними, необхідна консультація дерматолога. Насправді, деякі сверблячі дерматози вагітності потребують специфічного лікування [35]. За відсутності дерматозу тести на печінку слід перевіряти пізніше, оскільки після свербіння можуть з’явитися лабораторні відхилення [36].
Холестаз часто повторюється при наступній вагітності або рідше при пероральній контрацепції. На практиці внутрішньопечінковий холестаз вагітності не протипоказаний пероральної контрацепції з низьким рівнем естрогену, але переважно дочекатися нормалізації печінкових проб перед початком контрацепції. Пацієнта слід попередити про ризик рецидиву, і ми зазвичай перевіряємо аналізи печінки через 3 місяці контрацепції.
Як правило, систематичні індукції до зрілості легенів, як правило, не виправдані. Грудне вигодовування не протипоказане.
Висновок
Прогноз гепатопатій вагітності пов'язаний з ранньою діагностикою. Тому виникнення захворювань печінки слід легко викликати під час вагітності та швидко підтвердити аналізом трансаміназ. Докази гіпертрансаміназемії завжди слід вважати патологічними. Регулярна співпраця між акушерською командою та гепатологом дозволяє кожному прогресувати у пізнанні цих хвороб, які перебувають на межі кількох спеціальностей.