Печінково-жовчна сцинтиграфія Медичні процедури

Сцинтиграфія печінки, жовчовивідних шляхів та селезінки почала відігравати важливу роль у візуалізації в 1960-х рр. З тих пір багато радіофармацевтичні препарати, методології або показання докорінно змінилися. Сучасна сцинтиграфія надає функціональну інформацію, недоступну для звичайних анатомічних методів.

жовчні протоки

Для кращого розуміння методу необхідно згадати деякі поняття анатомії та фізіології печінки, жовчних проток та жовчного міхура.

печінка це найбільш об’ємний орган людського тіла. Це залозистий орган з множинними ендокринними та екзокринними функціями. Крім того, печінка - це орган, який бере участь у метаболізмі. Він втручається в проміжний метаболізм білків, вуглеводів і ліпідів, детоксикує організм, перетворюючи деякі токсичні речовини в нешкідливі сполуки, які усуває, синтезує білки плазми, синтезує фактори згортання тощо.


Печінка - найважчий орган, вага якого становить близько 2 кг, це асиметричний орган, розташований в правій половині живота.
Завдяки своїй морфологічній та функціональній організації печінка є часточковим органом. Коротше кажучи, часточка складається з паренхіми, яка обслуговує центролобулярну вену. Мочки мають форму призм. На рівні країв трьох сусідніх часточок портовий простір розмежовано, де знаходяться останні гілки ворітної вени та печінкової артерії разом із жовчовивідною протокою та лімфатичною судиною.

гепатоцити є основними клітинами, розташованими в печінці. Вони мають судинний полюс і жовчний полюс.

М'яч, продукт зовнішнього виведення печінки, проводиться від гепатоцитів до дванадцятипалої кишки через систему каналів, що складають жовчні протоки. Деякі знаходяться всередині печінки - внутрішньопечінкові жовчні протоки, а інші знаходяться поза нею - позапечінкові жовчні протоки.

  • Внутрішньопечінкові жовчні протоки починаються з жовчних проток, які продовжують з’єднуватися, врешті-решт зустрічаючись у двох печінкових протоках, правому та лівому.
  • Позапечінкові жовчні протоки складаються з головного каналу та дивертикулярного апарату. Основна жовчна протока складається із загальної печінкової протоки, яка продовжується жовчовивідною протокою або каналом. Дивертикулярний апарат складається з жовчного міхура і кістозної протоки.


Жовчний міхур або жовчний міхур - це резервуар, прикріплений до вивідних шляхів жовчі, в якому він накопичується в проміжку між обідами. (1, 2, 4)

Colecistoscintigrafia

Холецистосцинтиграфія регулярно застосовується для діагностики різних гепатобіліарних, гострих або хронічних патологій, особливо гострого холециститу, жовчних обструкцій, жовчних свищів.


Застосовувані радіофармацевтичні препарати складаються з технецію99m, з яким певні молекули пов'язують із спорідненістю до гепатобіліарного дерева. Першим радіофармацевтичним засобом, що застосовувався, був Tc99m-диметил-іміно-діацетна кислота (Диметил-іміно-діацетова кислота-IDA), також використовується під загальною назвою HIDA (печінковий IDA). В даний час, однак, він більше не використовується, з появою нових радіофармацевтичних препаратів на основі імінодіацетової кислоти, але з кращими фармакокінетичними та візуалізаційними властивостями та меншою кількістю побічних ефектів.

радіофармацевтичні препарати

Зараз використовуються радіофармацевтичні препарати:

  • Tc-99m-ді-ізопропіл IDA (DISIDA) або дизофенін;
  • Tc-99m-бром-триетил IDA - (BrIDA) або меброфенін.


Існують інші радіофармацевтичні препарати, що використовуються для дослідження гепато-жовчного дерева, а також селезінки:

  • Tc99m- еритроцити - показує розподіл об'єму крові, корисний при гемангіомах печінки або візуалізації селезінки;
  • Tc99m-сірчаний колоїд - захоплений клітинами Купфера в печінці, використовується для діагностики фокальної вузликової гіперплазії;
  • Tc99m-MAA - виявляє закупорку капілярів, використовується для дослідження перфузії печінкової крові;
  • Ксенон133 - розчинний у ліпідах, застосовується при діагностиці ліпоми печінки;
  • Galium67-цитрат - зв’язується із залізом, що використовується для візуалізації абсцесів печінки.


Tc99m використовується як зв'язок між двома молекулами IDA. Обидві молекули зв'язуються з аналогом ацетаніліду лідокаїну. Останнє визначає біологічні та фармакокінетичні властивості радіофармацевтичного препарату.

Радіофармацевтичні препарати на основі IDA - це органічні аніони, що виводяться печінкою за допомогою білірубіноподібного механізму. Після внутрішньовенного введення радіофармацевтичні препарати тісно зв’язуються з альбуміном, таким чином мінімізуючи ниркову елімінацію. На відміну від білірубіну, сполуки на основі МАР виводяться у вихідному вигляді без метаболізму або кон’югації. Патологія печінки впливає на поглинання та розподіл радіофармацевтичних препаратів IDA.
Введені дози різняться залежно від рівня білірубіну у пацієнта. Оскільки радіофармацевтичні препарати та білірубін перебувають у прямій конкуренції, само собою зрозуміло, що необхідна доза радіофармацевтичного препарату збільшує рівень білірубіну.

HIDA вводиться внутрішньовенно:

  • білірубін 2-10 мг/дл: 278 МБк;
  • білірубін> 10 мг/дл: 370 МБк;
  • для дітей: 7. 4 МБк/кг (але мінімум 37 МБк).

Нирки - альтернативний шлях усунення ЗДА. Зазвичай невеликий відсоток радіофармацевтичних препаратів виводиться нирками. Він значно збільшується у разі порушення функції печінки.
HIDA береться з крові гепатоцитами і виводиться з жовчними протоками і слідує за жовчовивідною протокою до жовчних шляхів. Приблизно дві третини потрапляють у жовчний міхур через кістозну протоку, а решта досягають через сфінктер Одді у другу частину дванадцятипалої кишки.

Клінічні показання до холецистосцинтиграфії

  • гострий холецистит;
  • гострий холецистит без каменів;
  • непрохідність жовчовивідних шляхів;
  • атрезія жовчовивідних шляхів;
  • Дисфункція сфінктера Одді;
  • жовчні свищі;
  • фокальна вузликова гіперплазія;
  • гепатоцелюлярна карцинома;
  • ентерогастральний жовчний рефлюкс;
  • перевірка оптимального функціонування жовчних стентів.


З точки зору опромінення пацієнта, загальна ефективна доза становить приблизно 0, 0032 Гр, найбільш опроміненими органами є тонка кишка та жовчний міхур.

Перед проведенням сцинтиграфії за 3-4 години пацієнт взагалі не повинен їсти, оскільки прийом їжі стимулює ендогенне вироблення холецистокініну (CCK), що спричиняє скорочення жовчного міхура, не допускаючи потрапляння в нього радіофармацевтичного препарату.
Якщо пацієнт не їв більше 24 годин, жовчний міхур не матиме подразників, які змусять його стискатися, тому жовч буде дуже в’язкою, що ускладнює проникнення сполуки МДА в жовчний міхур. У цьому випадку може вводитися фармацевтичний холецистокінін.
Опіоїди або похідні опіатів повинні бути зупинені принаймні за 6 годин до обстеження, оскільки вони стискають сфінктер Одді, створюючи часткову жовчну обструкцію, яка не відрізняється від справжньої патологічної обструкції.

Візуалізація кровотоку

Селезінку та нирки можна побачити на ранній артеріальній фазі. Оскільки кров переважно венозна в печінці (75% венозної крові у ворітній вені, 25% артеріальної крові в печінковій артерії), печінка зазвичай візуалізується під час венозної фази. Якщо печінка візуалізується на ранній стадії, то це означає, що печінка інтенсивно артеріалізується, наприклад, при цирозі печінки або у випадку пухлини, яка вражає печінку.
Посилений приплив крові до ямки жовчного міхура може спостерігатися при важкому гострому холециститі, пухлині печінки або абсцесі печінки.

Морфологія печінки та функції печінки

Під час венозної фази можна наблизити розмір печінки і побачити будь-які пухлини. Більшість пухлин будуть гіпокаптичними, за винятком фокальної вузликової гіперплазії, яка є гіперкаптичною.

Функцію печінки можна визначити кількісно за тим, як швидко радіофармацевтичний препарат виводиться з печінки. Якщо робота печінки нормальна, радіофармацевтичний препарат видаляється через 5-10 хвилин. Більш тривале виведення наводить на думку про порушення функції печінки.

Наповнення жовчного міхура

Жовчний міхур починає наповнюватися приблизно через 10 хвилин і дуже добре і повністю візуалізується через 30-40 хвилин. Заповнення, яке займає більше 60 хвилин, вважається відкладеним.

Біліарний кліренс

Периферичні жовчні протоки на сцинтиграфії не видно, якщо вони не розширені. Печінкові протоки, лівий і правий, загальний печінковий проток і холедохальний проток зазвичай візуалізуються. Але роль холецистоцинтиграфії полягає не у виділенні анатомічних деталей, а у виключенні або підтвердженні несправності.


Загальний печінковий проток візуалізується через 20 хвилин, а радіофармацевтичний препарат може візуалізуватися в тонкому кишечнику приблизно через 60 хвилин, але може бути відкладеним, і в цьому випадку диференціацію слід проводити з частковою обструкцією. (2)

Фармакологічні втручання

Морфін

Морфін, опіатний препарат, можна використовувати для діагностики гострого холециститу. Коли морфін вводять внутрішньовенно швидко і в дуже низьких дозах (0,04 мг/кг), сфінктер Одді скорочується, і внутрішньовезикулярний тиск збільшується. Якщо кістозна протока не заблокована, жовчний міхур може бути візуалізований протягом 30 хвилин після введення радіофармацевтичного препарату.

Морфій вводять, коли час наповнення жовчного міхура перевищує 60 хвилин або при підозрі на гострий холецистит. Як варіант, у цих випадках зображення можна придбати через 3-4 години після HIDA.
Слід зазначити, що доза морфіну, що використовується для холецистосцинтиграфії, у 8-10 разів нижча від дози, яка зазвичай застосовується щодня у дорослого для лікування сильного болю.

холецистокінін

Холецистокінін - це поліпептидний гормон, що виділяється слизовими клітинами тонкої кишки у відповідь на потрапляння в організм білків, ліпідів і жирів. Кінцевий октапептид у компоненті CCK є активною частиною гормону. Взаємодія гормону з рецепторами в стінці жовчного міхура і з рецепторами в сфінктері Одді визначає скорочення жовчного міхура і розслаблення сфінктера. Таким чином, жовч, що зберігається в сечовому міхурі, усувається в тонкому кишечнику, де жовчні кислоти беруть участь і сприяють засвоєнню ліпідів та жирних кислот. (3)


Показання до прийому холецистокініну:

  • перед обстеженням: спорожнення жовчного міхура після голодування більше 24 годин; діагностика дисфункції сфінктера Одді;
  • після обстеження: розмежування між механічною непрохідністю загальної печінкової протоки та непрохідністю функціонального характеру; виключення гострого холециститу без розрахунку.

Завдяки сучасним технологічним досягненням та розвитку таких методів візуалізації, як КТ чи МРТ, класична холецистосцинтиграфія застосовується рідше, але виявляється корисною у деяких складних випадках, але особливо у новонароджених та дітей.