Пептичні штами

Пептичні штами є наслідками езофагіту, викликаного гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, і походять від плоскоколонкового переходу на відстані 1-4 см.

Багато захворювань можуть викликати утворення стриктур стравоходу. Сюди входять пептична кислота, аутоімунітет, інфекції, їдкі агенти, вроджені, ятрогенні, індуковані лікарськими препаратами, індуковані опроміненням захворювання, злоякісні та ідіопатичні захворювання.
Патологічні процеси, які можуть виробляти стриктури стравоходу можна згрупувати у три широкі категорії:

внутрішні умови, які руйнують просвіт стравоходу через запалення, фіброз або новоутворення,
зовнішні стани, які порушують просвіт стравоходу через пряму інвазію або лімфаденопатію та
стани, що переривають перистальтику стравоходу та/або функцію нижнього стравохідного сфінктера через їх вплив на гладку мускулатуру та її іннервацію.

Етіологію стриктури стравоходу зазвичай можна визначити рентгенологічними та ендоскопічними методами, а також підтвердити ендоскопічною візуалізацією та біопсією тканини. Застосування манометрії може бути діагностичним при підозрі на порушення моторики як основний патологічний процес. Комп’ютерна томографія та ультразвукова ендоскопія - справжня допомога при постановці злоякісних стриктур. На щастя, більшість стриктур стравоходу реагують на фармакологічне, ендоскопічне або хірургічне втручання.

Пептичні штами налічує понад 70-80% усіх випадків. Шлунково-стравохідний рефлюкс вражає близько 40% дорослих. За оцінками, строгість спостерігається у 7-23% нелікованих пацієнтів з рефлюксною хворобою. гастроезофагеальна рефлюксна хвороба становить 70-80% випадків стриктур стравоходу. Післяопераційні стриктури становлять близько 10%, а корозійні - менше 5%.

Пацієнти зі стриктурою стравоходу можуть спостерігатися печія, дисфагія, одинофагія, вплив їжі, втрата ваги та біль у грудях. Прогресуюча дисфагія до твердих речовин є найпоширенішим початковим симптомом. Це може перерости в дисфагію рідини. Смертність не збільшується, якщо не відбувається перфорація або якщо стриктура стравоходу не є злоякісною. Однак захворюваність на пептичні стриктури є значною. У більшості пацієнтів спостерігаються рецидиви з підвищеним ризиком впливу їжі та аспірації легенів. Стравохід Барретта часто співіснує. Потреба в багаторазових розширеннях збільшує ризик перфорації.

Лікування пептичних стриктур передбачає механічне розширення. Кілька недавніх досліджень показують, що інгібітори протонної помпи надзвичайно корисні як для початкової, так і для тривалої терапії. Ендоскопічна дилатація та хірургічні методи контролю стриктури стравоходу є сьогодні переважаючими терапевтичними методами. Варіант методики розширення залежить від багатьох факторів, найважливішими з яких є характеристики стриктури.

Кілька досліджень показують, що прогресуюча езофагеальна дилатація пептичних стриктур значно покращує дисфагію у 85% випадків із низьким рівнем ускладнень. Однак 30% пацієнтів потребують повторного розширення протягом року, незважаючи на пригнічення кислоти. Негативні прогностичні фактори включають печію та значну втрату ваги на початку.

Причини та фактори ризику

Пептичні штами є наслідками езофагіту, індукованого гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, і походять від плоскоколонкового з'єднання на відстані 1-4 см.
Два основні фактори беруть участь у розвитку пептичної стриктури. Перший - це дисфункція нижнього стравохідного сфінктера. Тиск цього сфінктера нижчий у пацієнтів із пептичними стриктурами порівняно зі здоровими людьми або тими з помірним ступенем рефлюксу. Другий фактор це є порушення руху стравоходу зі зменшенням транзиту стравоходу.

Інші можливі фактори, що беруть участь, включають наявність а грижі діафрагми. Хіатальні грижі виявляються у 10-15% загальної популяції, у 42% пацієнтів із симптомами рефлюксу, але відсутність езофагіту, у 63% хворих на езофагіт та у 85% пацієнтів із суворим пептичним захворюванням. Ці дані свідчать про те, що грижі діафрагми відіграють значну роль.

Секреція кислоти та пепсину вони, здається, не є головним фактором. Доведено, що у пацієнтів з пептичними стриктурами рівень секреції цих речовин подібний до рівня контролю у здорових людей. Спорожнення шлунка ще не відіграє доведеної ролі в патогенезі.

Проксимальні або стравохідні медіальні стриктури:

проковтування їдких речовин (кислот або основ)
новоутворення, променева терапія
інфекційний езофагіт - кандида, вірус простого герпесу, цитомегаловірус, ВІЛ
СНІД та імунодепресія у пацієнтів з трансплантацією
медикаментозні стриктури - таблетковий езофагіт - сульфат заліза, алендронат, нестероїдні протизапальні засоби, фенітоїн, хлорат калію, хінідин, тетрациклін, вітамін С
шкірні захворювання - вульгарний пемфігус, дистрофічний бульозний епідермоліз
хвороба трансплантат проти господаря
ідіопатичний екзозинофільний езофагіт, зовнішня компресія
плоскоклітинний рак, травма стравоходу через стороннє тіло, хірургічні анастомози,
післяопераційний, вроджений стеноз стравоходу.

Дистальні стриктури стравоходу:

Пептична стриктура - гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, синдром Золлінгера-Еллісона
аденокарцинома, судинні колагенові захворювання - склеродермія, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит
зовнішня компресія, лужний рефлюкс після резекції шлунка
склеротерапія та тривала інтубація носогастрального шлунку, хвороба Крона.

Ознаки та симптоми

Штами пептиків у два-три рази частіше зустрічаються у чоловіків, ніж у жінок. Схильні пацієнти - люди похилого віку, у яких тривалий час спостерігаються симптоми рефлюксу. У пацієнтів може спостерігатися печія, дисфагія, одинофагія, вплив їжі, втрата ваги та біль у грудях. Прогресуюча дисфагія до твердих речовин це найпоширеніший початковий симптом. Це може прогресувати до дисфагія рідини. Нетипові прояви включають хронічний кашель та астму, вторинну до їжі або аспірації кислоти.

Серед пацієнтів з пептичними стриктурами стравоходу 25% не мають печії в анамнезі. печія це можна вирішити, посилюючи пептичну стриктуру. Близько двох третин пацієнтів з аденокарциномою стравоходу Барретта мають давню історію печії. Аномальна рухова активність стравоходу при ахалазії може викликати відчуття печії.

Обструкція при дисфагії зазвичай це відчувається в точці, яка знаходиться або вище, або на рівні ураження. Одночасна тверда та рідинна дисфагія повинна попередити лікаря про можливість порушення моторики, такого як ахалазія або судинно-колагенова хвороба.

Вторинна дисфагія кільця Шацькі вона переривчаста і непрогресивна. Дисфагія на тверді речовини та рідини на початку хвороби повинна викликати підозру у акалазії як етіологія. Доброякісні стриктури стравоходу зазвичай викликають дисфагію з підступним і повільним прогресуванням (місяці-роки) або частотою та тяжкістю з мінімальною втратою ваги. Злоякісні стриктури стравоходу спричиняють швидке прогресування (тижні-місяці) частоти та тяжкості дисфагії та пов’язані зі значною втратою ваги.

Важливо визначити, чи приймає пацієнт ліки, які, як відомо, викликають езофагіт, чи в анамнезі є судинна хвороба колагену або імуносупресія.

Медичний огляд зазвичай це не дає підказки про причину дисфагії. Важливо оцінити стан харчування пацієнта. У пацієнтів із судинно-колагеновою патологією можуть спостерігатися аномалії суглобів, кальциноз, телеангіектазії, склеродактилія або висип. Наявність атипової гастроезофагеальної рефлюксної хвороби може припустити a хриплий голос, задня орофарингеальна еритема, дифузна ерозія зубів, хрипи або болі в епігастрії. Пацієнти з аденокарциномою шлунково-стравохідного з’єднання можуть мати ліву надключичну лімфаденопатію - ганглій Вірхова.

ускладнення включати: перфорація, крововиливи, бактеріємія зустрічаються у 20-45% дилатацій, рідко є клінічно значущими, а повідомлення про ендокардит та абсцеси мозку рідкісні.

Діагностичний

Лабораторні дослідження

гемолейкограма зазвичай має нормальні результати, анемію можна виявити хронічним крововиливом від важкого езофагіту або карциноми
печінкові проби зазвичай є нормальними
оцінка харчового стану за допомогою електролітичних тестів.

Візуалізація

Езофагограма барію представляє реєстрацію транзиту барію через стравохід до медичної терапії та ендоскопічного втручання. Це дослідження дозволяє оцінити розташування, довжину та діаметр стриктури та нерівностей стінки стравоходу. Отриману інформацію можна доповнити ендоскопією.

Можна виявити такі травми, як дивертикули та параезофагеальні грижі, які можуть призвести до підвищеного ризику ускладнень під час ендоскопії. Це дослідження може бути більш чутливим, ніж ендоскопія, для виявлення тонких комірців стравоходу, таких як викликані кільцями та пептичними стриктурами діаметром понад 10 мм. Дослідження має чутливість 100% до діаметрів світла нижче 9 мм і 90% до діаметрів більше 10 мм.

Постеро-передня та бічна рентгенографія грудної клітки корисно, якщо зовнішнє здавлення підозрюється як етіологія.
Комп’ютерна томографія може бути використана для постановки новоутворень, що утворюють стриктури стравоходу. Точність оцінки глибини пухлинної інвазії становить 60-69%. Точність визначення поширення на інші органи становить 82%.

Ендоскопічне УЗД це найточніший метод виявлення ступеня локальної інвазії злоякісної пухлини стравоходу. Точність оцінки глибини інвазії пухлини стравоходу становить 92%.

Манометрія стравоходу корисно оцінити пацієнта, який підозрюється у порушенням моторики стравоходу. Може використовуватися як передопераційний метод перед проведенням антирефлюксної операції для оцінки наявності важкої моторики стравоходу.

Виконані процедури

Езофагогастродуоденоскопія це процедура, що використовується для встановлення або підтвердження діагнозу, пошуку доказів езофагіту, виключення новоутворень, отримання біопсій та цитології та терапії. Він більш чутливий, ніж барієва езофагограма, при виявленні тонких уражень слизової. Тонкі стриктури можуть залишитися непоміченими при використанні тонких ендоскопів.

Гістологічне дослідження
Початкові гістологічні зміни в процесі пептичної стриктури включають набряк, інфільтрацію клітин, базаліозну гіперплазію та судинні зміни при збільшеному зберіганні колагену III. Без лікування процес призводить до прогресуючого запалення та виразки із залученням слизової оболонки підслизової та м’язової оболонок. Він руйнує м’язовий шар і внутрішню нервову систему стравоходу, в результаті чого зберігається колаген типу I з вторинним утворенням рубцевої тканини та стриктури.

Диференціальна діагностика при стриктурах стравоходу це робиться при наступних захворюваннях: ахалазія, кільце Шацькі, езофагіт, порушення рухливості стравоходу, новоутворення стравоходу.

Лікування

Хірургічна терапія

Варіант методу дилатації залежить від багатьох факторів, найважливішим з яких є характеристика стриктури. Ця терапія базується на інших факторах, включаючи толерантність пацієнта, переваги хірурга та досвід.
Ендоскопічне розширення датується 16 століттям, коли лікарі використовували для розширення смужки воску.
Використовується три типи розширювачів:
Повітряні кулі, наповнені ртутними розширювачами Мелоні та Херст - вони вказані в неускладнених стриктурах з діаметром понад 10-12 мм. Вони прості і недорогі і виконуються без флюороскопічного керівництва. Не потрібна мінімальна або відсутність седативного ефекту. Буджінаж також можна зробити вдома. Слово свічка, що використовується для цих мішків, походить від Буджії, алжирського міста, яке було центром середньовічної торгівлі свічками.

Полівінілові балони з дротяним наведенням - розширювачі Savary-Giliard та американські - вони товщі і твердіші, корисні при тривалих, жорстких і нерегулярних стриктурах. Потреба у флюороскопії мінлива. Діаметр стравоходу, над яким вони можуть працювати, становить 5-20 мм. Ці розширювачі багаторазові. Побічні ефекти включають травму стінки гортані та дискомфорт пацієнта. Американські розширювачі коротші та просочені барієм для кращого флюороскопічного огляду.

Балонні ендоскопічні розширювачі дозволяють безпосередньо візуалізувати ураження. Вони відносно дорогі і не використовуються багаторазово. Флюороскопія не є обов’язковою, але корисна у складних випадках.

Внутрішньовенна ін’єкція кортикостероїдів він має нечіткий механізм дії. Це може перешкоджати утворенню колагену та прискорювати деградацію колагену за рахунок суворого дотримання. Триамцинолон - засіб, що використовується. Однак досліджень результатів цих методів немає.
Ендоскопічна стриктуропластика та силіконовий розширюваний стент з поліефірним покриттям - два із випробуваних методів, які все ще вивчаються.

Якщо доброякісна пептична стриктура є розширюваною, може бути обрана операція на стравоході. Якщо довжина стравоходу нормальна, рекомендується стандартна антирефлюксна операція та післяопераційна дилатація. Якщо стравохід короткий, проводять гастропластику Колліса та післяопераційну дилатацію, а якщо стриктура не зрушується, рекомендується резекція та інтерпозиція стравоходу.

Дієта

Антирефлюксні дієтичні рекомендації важливі. Пацієнтам із суворим пептиком слід уникати жирної та гострої їжі, алкоголю, куріння, шоколаду та м’яти. Рекомендується їсти невелику болюсну їжу, уникати їжі поспіхом і пережовувати їжу. Слід заохочувати пацієнтів не їсти за 2-3 години до сну.

прогноз

Розширення стравоходу при пептичних стриктурах покращує дисфагію у 85% випадків з низьким рівнем ускладнень. Однак 30% пацієнтів з пептичними стриктурами потребують повторного розширення протягом року, незважаючи на супресивну терапію. Негативний прогноз включає печію та втрату ваги при первинному зверненні до лікаря. Ступінь тяжкості та тип початкового стенозу, а також застосовуваний дилататор не впливають на рецидив стриктури.

Прогноз хірургічного втручання залежить від досвіду хірурга. Частота повторних дилатацій становить 1-43% після операції, що вимагає щонайменше двох сеансів. Повідомляється, що смертність та захворюваність нижче 0,5% та 20% відповідно.