Передній вивих плеча Що робити з першим епізодом Спортивна медицина
Ви лікар ?
Вивих плеча є частим приводом для консультації при спортивній травмі. Передні вивихи на сьогоднішній день найчастіші: вони становлять 97% вивихів. Частота першого епізоду становить приблизно 8/100 000 жителів на рік, із поширеністю 2%.
Вступ
Вивихи переднього плеча вражають молодих атлетичних пацієнтів у дев'яти з десяти випадків. Вивих може статися після падіння на долоню руки, під час вимушеного викрадення зовнішнім обертанням (озброєний лічильник) або навіть під час прямого впливу на куксу плеча. Найбільш схильні пацієнти - чоловіки віком від 20 до 30 років.
Вивихи плеча вперед, як правило, стосуються молодих та атлетичних пацієнтів.
Клінічний діагноз
Передні вивихи найчастіше виникають при зовнішньому викраденні ротації.
Пацієнт представляє руку з вивихнутою стороною, яку підтримує рука з дійсного боку. Клінічними ознаками, на які слід звернути увагу, є знак погона з втратою контуру плеча, випинанням акроміона та заповненням дельто-грудної борозни.
Існує зовнішня сокира передлежання плеча. Пальпація шукає порожнечу гленоїда. Рука знаходиться в незводимому фіксованому викраденні.
Ми шукаємо неврологічні або судинні ускладнення з самого початку (променевий та ліктьовий пульс, рухливість та чутливість пальців, чутливість кукси плеча).
Додаткові тести
Рентгенологічна оцінка перед редукцією включає фронтальний огляд та профіль Ламі. Це підтверджує діагноз, напрямок вивиху та дає можливість шукати пов’язаний перелом. Подальші огляди зайво затримали б зменшення.
Скорочення
Фігура 1 - КТ-артрографія правого плеча, що показує ураження Боні-Банкарта (перелом переднього краю гленоїда).
Малюнок 2 - КТ-артрографія лівого плеча, що показує великий виріз Малгенья.
Класичне консервативне лікування при простих вивихах
Пацієнта найчастіше знерухомлюють у ліктьовій пов’язці до тіла, руку в медіальному обертанні. Семиденна подальша консультація дозволяє визначити остаточну терапевтичну стратегію.
Тривалість іммобілізації не повинна перевищувати десяти днів у пацієнтів віком від 35 років, тоді як у первинних вивихів у молодих пацієнтів вона повинна становити чотири-шість тижнів. Реабілітацію слід починати швидко під час зняття іммобілізації для боротьби зі скутістю.
Ускладнений вивих
Неврологічні ускладнення
Вони часті та недооцінені (клінічна участь у понад третині випадків, до двох третин участі в ЕМГ). Найчастіше це нейрапраксія, яка має хороший потенціал для одужання. Розрив нерва відбувається набагато рідше. Найбільш оголеними є пахвовий і надлопатковий нерви. Поєднання з ротаторною манжетою або переломом бульбовидності збільшує неврологічний ризик, особливо у осіб старше 60 років.
Судинні ускладнення
Вони рідкісні (менше 1% випадків) і трапляються переважно у випадках перелому-вивиху головки плечової кістки.
Супутні переломи
Асоціація перелому робить зменшення делікатнішим, і може знадобитися внутрішня фіксація. Основні переломи шийки плечової кістки, великого горбка і гленоїда.
Сльоза обертової манжети у пацієнтів старше 40 років
Залучення ротаторної манжети є поширеним явищем і зростає з віком (35% після 40 років, 80% після 60 років). Його слід шукати систематично, і якщо є якісь сумніви, слід провести ранню МРТ.
Які результати класичного консервативного лікування ?
Кілька досліджень повідомляють про дуже високий рівень рецидивів, до 95%. Дослідження Говеліусом когорти пацієнтів, знерухомлених при медіальній ротації після двадцяти п’яти років спостереження, є чітким: 60% пацієнтів залишаються нестабільними, 20% переходять до остеоартриту через десять років.
Молодий вік на початку першого вивиху визначається як головний фактор ризику рецидиву. До 18 років ризик рецидивів у перший рік після вивиху становить близько 80%.
Пацієнти, які займаються контактними видами спорту та в збройних контрзаходах, особливо в змаганнях, є населенням з високим ризиком рецидиву, як і пацієнти зі значним ураженням гленоїдної та плечової кісток. Близько 40% пацієнтів більше не вивихають, але це все про забуті плечі? Є багато фотографій болючих і нестійких грубих плечей, часто з початковою нестабільною аварією, яка залишається непоміченою. Деякі пацієнти також страждають залишковими побоюваннями, що призводить до зменшення або модифікації їхніх видів спорту чи дозвілля з менш очевидним, але реальним функціональним впливом.
Що думати про іммобілізацію при бічному обертанні ?
Після невдач класичного консервативного лікування при медіальній ротації розвинулась концепція іммобілізації при латеральній ротації.
Принцип полягає в тому, щоб підлопатковий м’яз напружився, щоб притиснути суглобову капсулу та кульку до передньої поверхні гленоїда у відповідному положенні для загоєння.
Деякі попередні дослідження показали обнадійливі результати, але інші повідомили про різні та суперечливі результати. Це пов’язано з тим, що частота рецидивів з часом зросте і, як правило, буде схожа на звичайне лікування. Ця іммобілізація при бічному обертанні не дуже добре переноситься пацієнтами, що призводить до поганого дотримання.
Загалом, іммобілізація при медіальному обертанні залишається еталоном, іммобілізація при бічному обертанні показала свої межі.
Пацієнти, які займаються контактними видами спорту, - це група населення з високим ризиком рецидиву.
Яка роль хірургічного втручання у разі першого епізоду вивиху ?
Висновок
Загалом, пацієнт повинен скористатися освіченою інформацією з огляду на останні наукові публікації, щоб допомогти йому прийняти найкраще рішення відповідно до його функціональних та спортивних очікувань.
Тип спорту, спортивний календар та розвиток кар'єри на високому рівні також повинні представляти елементи відображення у терапевтичному виборі.
Питання про хірургічну стабілізацію першого епізоду передньо-внутрішнього вивиху плеча у молодого спортсмена високого рівня, що займається спортом високого ризику, має бути систематичним, і рішення повинно прийматись спільно між польовим лікарем, хірургом та тренером, щоб оптимально підтримати рішення спортсмена.