Передня геміфундоплікація як концепція лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби - PDF

З хірургічної клініки та поліклініки Гросхадерн Ради директорів Мюнхенського університету імені Людвіга-Максиміліана: проф. К.-З. Яух Передня геміфундопликація як концепція лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби Дисертація на здобуття докторської ступеня в галузі медицини на медичному факультеті Університету Людвіга Максиміліана в Мюнхені, представлена Доріс Арк з Аугсбурга в 2004 році

З дозволу медичного факультету Мюнхенського університету Доповідач: Прив. Доз. мед. Г. Мейер Співдоповідач: проф. К. Халфельдт Співпраця працівника доктора філософії: д-р мед. Т. П. Гюттл Декан: проф. мед. Лікар. H. c. К. Петра День усного іспиту: 22 січня 2004 р

I Зміст 4 Зміст Зміст. 4 I Вступ. 7 1 Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. 7 1.1 Епідеміологія. 7 1.2 Етіологія та патофізіологія. 7 1.3 Симптоми, морфологічні зміни та перебіг. 8 1.4 Діагностика. 10 1.5 Принципи терапії та показання до антирефлюксної хірургії. 11 1.6 Хірургічна процедура. 14 2 Питання та завдання. 17 II Матеріал та методологія. 19 1 пацієнт. 19 2 Перед- та післяопераційна діагностика. 20 2.1 Історія хвороби, якість життя та клінічне обстеження. 20 2.1.1 Класифікація за Візіком. 20 2.1.2 Якість життя. 21 2.1.3 Суб’єктивна оцінка часу експлуатації. 21 2.2 Езофаго-гастро-дуоденоскопія. 21 2.3 Гістологічне дослідження та діагностика хелікобактер пілорі. 23 2.4 Радіологічна діагностика. 23 2.5 Манометрія стравоходу. 24 2.6 Амбулаторна цілодобова рН-метрія. 29 3 Хірургічна техніка. 32 4 Подальше обстеження. 35 5 Статистика. 35 III Результати. 36 1 Передопераційні результати. 36 1.1 Суб’єктивне задоволення, тривалість анамнезу та спроби консервативної терапії. 36 1.2 Ендоскопічні та гістологічні дані. 40 1.3 Рентгенологічні дані. 44 1.4 Манометричні висновки. 45 1.5 Висновки 24-годинної амбулаторної рН-метрії. 48

I Зміст 5 1.6 Хірургічне показання. 50 2 Інтра- та післяопераційні результати. 51 2.1 Періопераційний курс. 51 2.2 Суб’єктивне задоволення. 52 2.2.1 Стандартизована історія хвороби, пов’язана з рефлюксом. 52 2.2.2 ВІЗИК. 53 2.2.3 Якість життя (GLQI). 54 2.2.4 Самооцінка. 55 2.3 Ендоскопічні та гістологічні знахідки. 55 2.4 Рентгенологічні дані. 58 2.5 Функціональні результати (манометрія та ph-метрія). 58 2.5.1 Манометрія стравоходу. 58 2.5.2 24-годинна рН-метрія стравоходу. 62 2.6 Побічні ефекти та супутні симптоми. 64 IV Дискусія. 66 1 Обговорення методологічної процедури. 66 1.1 Обґрунтування вибору діагностичних процедур. 66 1.2 Передня геміфундоплікація: критерії вибору та особливості цієї хірургічної техніки. 70 1.3 Показання до хірургічного втручання. 79 2 Обговорення до- та післяопераційних результатів. 79 2.1 Скарги та добробут пацієнта. 79 2.2 Вплив операції на функцію сфінктера. 82 3 Обговорення переваг та недоліків передньої геміфундоплікації порівняно з іншими антирефлюксними операціями. 84 V резюме. 88 VI Додаток. 90 1 резюме 93 2 Подяка. 94 VII Бібліографія. 95

Абревіатури AHFP GLQI HP HUT OÖS RIP UÖS передня геміфундоплікація Індекс якості життя шлунково-кишкового тракту Helicobacter pylori Helicobacter уреаза швидкий тест Верхній сфінктер стравоходу Точка інверсії дихання Нижній сфінктер стравоходу

Вступ 18 Нарешті, будуть обговорені клінічні результати з урахуванням їх наслідків для майбутньої діагностики, показань та хірургічної техніки.

Матеріал і методологія 19 II Матеріал і методологія 1 Пацієнти У період з травня 1995 р. По жовтень 1998 р. 50 пацієнтів з рефлюксною хворобою піддавались модифікованій лапароскопічній передній геміфундоплікації та пройшли обстеження в хірургічній клініці та поліклініці клініки Гросхадерна. 1 рік спостереження повідомляє пацієнт. З 50 пацієнтів 30 - жінки (60%) і 20 - чоловіки (40%). Це відповідає співвідношенню m: w 0,6: 1. Середній вік усіх пацієнтів становив 55,4 ± 11,6 років, жінок 58,8 років, чоловіків 50,4 року. Наймолодшому пацієнту було 25 років, найстаршому - 83 роки. Розподіл за віком на момент операції 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 чоловіки жінки 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Вік Рис. II.1 Віковий розподіл пацієнтів на той час операції

Матеріал та методи 20 2 Перед та післяопераційна діагностика 2.1 Історія, якість життя та клінічне обстеження Оцінка даних пацієнта проводилась на основі записів пацієнта, стандартизованого анамнезу з опитувальником (див. Додаток) та клінічного обстеження. 2.1.1 Класифікація Вісіка Скарги та післяопераційне суб’єктивне задоволення реєструвались за допомогою неперевіреної класифікації Вісіка, яка все ще широко використовується сьогодні, та індексу якості життя (див. 2.1.2) [68]. Visick I Visick II Visick III скарг немає, безсимптомний пацієнт Незначні скарги, яких можна уникнути простими заходами. Жодних обмежень у способі життя чи у працездатності. Значний, неминучий дискомфорт. Випадкові, незначні порушення способу життя або працездатності. Стан кращий, ніж до операції. s) u) пацієнт задоволений пацієнтом незадоволений Visick IV Серйозні порушення способу життя та працездатності, важкі скарги. Немає покращень завдяки втручанню Таблиця II.1 Схема оцінки симптомів за Візіком [68]

Матеріали та методи 22 Стадія 0 Стадія I Стадія II Стадія III Стадія IV Стадія V а) б) а) б) а) б) Симптоми рефлюксу без обмеженого езофагіту, неконфузійні ерозії; без фібринового покриття з фібриновим покриттям поздовжні, частково злиті ерозії; без фібринового покриття з фібриновим покриттям по всій окружності займають ерозії виразки, пептичний стеноз; активне запалення відсутні активне запалення ендобрахієзофагус (метаплазія стовпчастого епітелію) Таблиця II.2 Модифікована класифікація рефлюкс-езофагіту за Саварі та Міллером [57, 60] На додаток до макроскопічного вигляду слизової, серцевого змикання та висоти від ряду зубів, а також можливих зрушень частин шлунка у сенсі Грижі перевірені та задокументовані. Якщо грижа була присутня, вказували тип грижі (осьову, параезофагеальну або змішану), наскільки це можливо ендоскопічно. У всіх пацієнтів регулярно проводили біопсію слизової оболонки антрального відділу та тіла для діагностики хелікобактер пілорі та для гістологічного дослідження. У разі макроскопічних відхилень додаткові біопсії брали із шлунково-стравохідного з’єднання, якщо необхідно, як поетапні біопсії.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ 27 знаходиться точка переходу, і шлункова лінія базового тиску сформована. Тиск у спокої вказано в мм рт. Ст. При оцінці здатності розслабляти обчислювали ступінь опускання лінії тиску в сфінктері під час довільної дії ковтання та визначали у відсотках. За визначенням, повне розслаблення вважалося зниженням нижче шлункового рівня (= релаксація 100%; нормальне значення: 90%). Графічне представлення амплітуд та обчислення тривалості амплітуди та сили скорочень проводили шляхом ручного розмічання з подальшим напівавтоматичним обчисленням за допомогою комп'ютера. На основі роботи Бонавіни з групи Деместера нижній сфінктер стравоходу був класифікований як патологічний або некомпетентний, коли він опускався нижче таких меж [6]: - тиск LOS 6 мм рт. Ст. - загальна довжина LOS 2 см - довжина LOS внутрішньочеревно 1 см. Таблиця II.4 Норми норм для оцінки нижнього стравохідного сфінктера (LES) [6] Якщо було виявлено, що два з трьох параметрів були патологічно зміненими, це за визначенням була загальною недостатністю, лише з одним параметром часткова недостатність LES [6].

Матеріал і методологія 31 Протягом наступного періоду вимірювання, який тривав 24 години, пацієнт отримав аркуш документації, на якому слід реєструвати споживання їжі пацієнтом, положення тіла, а також будь-які періоди відпочинку та скарги з точним часом. Детальне навчання пацієнта щодо дозволених напоїв та їжі та їх уникання під час вимірювання відбулося заздалегідь. Обстеження закінчилось через 24 години в лабораторії шлунково-кишкового тракту, витягнувши зонд, перенісши дані вимірювань із цифрового пристрою на комп’ютер і перенісши записки пацієнта в комп’ютерний щоденник. При оцінці окремих виміряних значень період дослідження був розділений на часові сегменти та статистично підсумований для більш чіткого викладу. Використовуючи шість критеріїв оцінки, які були сформульовані робочою групою DeMeester з використанням ph-метричних обстежень у хворих з рефлюксом, програмна програма змогла проаналізувати дані вимірювань [13]. Кількість епізодів рефлюксу Найбільш тривалий епізод рефлюксу (хв.) Сукупний час рефлюксу при ph 14,7, можна припустити вплив патологічної кислоти [12, 29].