Передопераційна селективна емболізація ниркової ангіоміоліпоми, що дозволяє хірургічне втручання

Гігантська ангіоміоліпома з наднирковим розвитком - це пухлина нирки, діагноз якої можна відрізнити від периренальної ліпосаркоми за допомогою зображувальних ознак [9]. Ця точність дозволяє планувати рентгенологічну та хірургічну стратегію з метою консервативного лікування. Ми повідомляємо про випадок ангіоміоліпоми, який підкреслює роль селективної емболізації гілок ниркової артерії до часткової нефректомії доброякісної пухлини.

Клінічний випадок

У 42-річної жінки, яка не мала анамнезу (без туберкульозного склерозу Бурневіля (ТБС)), ні хірургічного, ні травматичного характеру, спостерігався неспецифічний біль у животі. Клінічне обстеження виявило, що пальпується м’яка маса, яка переповнює лівий реберний тент і опускається до малого тазу, без будь-яких інших відхилень. Вся біологічна оцінка була нормальною. УЗД виявило велику масу, розташовану в лівому підребер'ї. Його структура була неоднорідною, переважно ехогенною. Ця маса змусила селезінку повернутися до діафрагми. Решта іспиту була нічим не примітна. Спіральний сканер підтвердив наявність жирової маси (-60 HU) та продемонстрував відсутність локакорегіональної інвазії завдяки чітким і добре обмеженим контурам та гармонійному пригніченню сусідніх структур (селезінки у верхній частині, що відштовхується до правий бік живота та лівий кут кольок за середньою лінією (рисунок 1).

Рисунок 1: Спіральна КТ з ін’єкцією. Осьовий зріз на ранній стадії: велика ниркова маса, переважно жирова (негативна щільність) з великою судинною структурою (артерія? Вена?) Виходить з нирки.
селективна

Після ранньої ін’єкції структуру аневризми внутрішніх судин об’єктивували. Магнітно-резонансна томографія (МРТ), позначена як анатомічний доповнення, виявила наявність спонтанного глобального гіперсигналу Т1 маси, що підтверджує його жирову природу (рис.2).

Малюнок 2: Магнітно-резонансна томографія. Корональний зріз у градієнтному ехо T1 без ін’єкції показує на цьому плані ступінь висоти лівої ниркової маси у спонтанному гіперсигналі, що свідчить про її жировий характер. Для протоколу - банальна печінкова кіста.

Послідовність введення гадолінію на ранній стадії дозволила об’єктивувати неоваскуляризацію, що походить із великої артерії в середній частині нирки. Через об’єм маси та ризик геморагічного розриву було підвищено показання до хірургічного висічення. Через виявлення великої трансапсулярної артерії аневризми, яка може призвести до повної нефректомії, незважаючи на підхід педикули, була необхідна передопераційна емболізація головної артерії. Селективна артеріографія підтвердила структурні елементи васкуляризації маси, показавши неоваскуляризацію при рум'янах пухлини, що походить із серединної гілки нирки (рис. 3а, 3б).

Рисунок 3: Цифрова артеріографія. а) Аортографія. Наявність великої центральної ектатичної артерії в середній частині нирки та звивистих капсульних артеріях.
Рисунок 3: Цифрова артеріографія. б) Селективна катетеризація, що демонструє неоваскуляризацію ураження, що розвивається поза нирками з аневризматичної медіо-ниркової артерії.

Вища допоміжна полярна артерія виникла безпосередньо з аорти. Емболізацію проводили шляхом проксимальної оклюзії судин із використанням металевих спіралей діаметром 5 та 8 мм у серединній гілці нирки, перериваючи неоваскуляризацію, дотримуючись решту гілок нирки (рис. 3в).

Рисунок 3: Цифрова артеріографія. в) Контроль після вибіркової емболізації котушкою. Нижня частина нирки не помутніла через раннє відділення нижньої гілки. Переривання васкуляризації пухлини завершено.

Хірургічний підхід, виконаний негайно, підреберним підходом, виявив велику пухлину, що займає весь лівий підребер’я. Хірургічне дослідження показало, що макроскопічних ознак на користь злоякісної пухлини не було. До цієї жирової пухлини не проводили одночасного обстеження, ймовірність відрізнити добре диференційовану ліпосаркому від ангіоміоліпоми низька. Хірургічний час був нічим не примітним, крім часу затискання артерій у 20 хвилин. Патологічне дослідження підтвердило, що це справді ангіоміоліпома. Оперативні наслідки були простими. КТ, проведене через три тижні, показало посттерапевтичний аспект нирок. Була середньониркова трикутна вирізка з периферійною основою, вершиною якої була котушка, залишена на місці (рис.4).

Малюнок 4: Спіральна КТ із післяопераційною ін’єкцією. Трикутна інфарктна гіподензальна вирізка у кортикальній основі та у верхній частині з центром на котушці. Решта паренхіми збережена. Для протоколу, гіпергусті периренальні хірургічні затискачі.

Обговорення

Ангіоміоліпоми (АМЛ) нирки - це пухлини, що характеризуються сумішшю в різних пропорціях контингентів диференційованої жирової тканини, гладком'язової тканини та товстостінних судин. AML характеризуються КТ або МРТ шляхом виявлення жирового компонента в цих пухлинах нирок, хоча в літературі є виняткові карциноми нирок, що містять жир [3]. ОМЛ, схильні до розриву та кровотечі, зазвичай перевищують 4 см або прогресують при двох послідовних візуалізаційних дослідженнях [1]. Розмір внутрішньопухлинних аневризм є ще одним предиктором кровотечі, коли аневризма перевищує 5 мм [9]. КТ та МРТ дозволяють проводити диференціальну рентгенологічну діагностику надниркової ОМЛ із заочеревинними ліпосаркомами ниркової капсули, основні ознаки яких узагальнені в таблиці I [4].

Таблиця I: Відмінні ознаки перинальних жирових пухлин.

Висновок

Цей випадок ілюструє зацікавленість в організації підготовчої попередньої емболізації, сприяючи хірургічній процедурі, спрямованій на збереження великих доброякісних ушкоджень.

Список літератури

1. Дікінсон М., Рукл Х., Біглер М., Хадлі Х.Р .: Ниркова ангіоміоліпома: оптимальне лікування на основі розміру та симптомів. Клін. Нефрол., 1998; 49: 281-286.

2. Хаммаде М.Й.: Кальцифікація в межах ангіоміоліпоми. Рентгенографія 1998; 18: 4.

3. Hélénon O., Merran S., Paraf F., MELKI P., CORREAS J.M., CHRETIEN Y., MOREAU J.F. Незвичайні жировмісні пухлини нирок: діагностична дилема. Рентгенографія 1997; 17: 129-144.

4. Ізраїль Г.М., Бошняк М.А., Слівоцький К.М., Росен Р.Д .: КТ-диференціація великих екзофітних ниркових ангіоміоліпом та периренальних ліпосарком. AJR 2002; 179: 769-773.

5. Mourikis D., Chatziioannou A., Antoniou A., Kehagias D., Gikas D., Vlahos L.: Селективна артеріальна емболізація при лікуванні симптоматичних ниркових ангіоміоліпом. Євро. J. Radiol., 1999; 32: 153-159.

6. Мерфі Д.П., Скляр Д.Б., Ченвен Е.С. та ін: Екстраренальна ретроперитонеальна ангіоміоліпома: неопераційне лікування. Дж. Урол. 2000; 163: 234-235.

7. Roy C., Tuchmann C., Morel M., Saussine C., Jacqmin D., Tongio J.: Чи все ще є місце для ангіографії при лікуванні ниркових уражень маси? Євро. Радіол., 1999; 9: 329-335.

8. Wang L.J., Wong Y.C., Chen C.J., див. L.C .: Характеристики комп’ютерної томографії, що відрізняють ангіоміоліпоми від ліпосаркоми в перинефричному просторі. Дж. Урол., 2002; 167: 490-493.

9. Ямакадо К., Танака Н., Накагава Т., КОБАЯСМІС, ЯНАГАВА М., ТАКЕДА К. Ниркова ангіоміоліпома: взаємозв’язки між розмірами пухлини, формуванням аневризми та розривом. Рентгенологія, 2002; 225: 78-82.