Перехід від дачі до перорального харчування

Асоціація "Один і один" - для недоношених дітей в Румунії

Перехід від дачі до перорального харчування

Перехід від дачі до перорального харчування

Недоношені діти можуть починати пероральне вигодовування (годування груддю або годування з пляшечки), незалежно від ваги або терміну вагітності, коли вони фізіологічно здатні: відсутність фізіологічної декомпенсації (брадикардія або знежирення киснем при обробці), смоктання пальця, соски або оголеної грудей.

Uнаші клініцисти вважає, що перед грудним вигодовуванням він повинен добре висмоктувати сосок; останні дослідження показують, що багато немовлят можуть смоктати груди задовго до того, як вони смокчуть з пляшечки (з 27-28 тижнів і повноцінне поживне смоктання на 36 тижні);

Грудне вигодовування - це:

  • менш стресовий
  • ковтання та дихання легше координувати в грудях, затримувати дихання під час смоктання та дихати під час перерви між смоктанням (зненасичення киснем мінімальне і швидко розсмоктується)
  • кращий контроль над потоком молока
  • Коливання насичення киснем менші
  • температура шкіри підвищується через контакт з грудьми матері, яка стає більш гарячою через дію окситоцину.
  • Під час годування груддю недоношена дитина є фізіологічно стабільною!

Харчування cu пляшка виробляє :

  • апное (брадикардія та гіпоксія, - гіперкарбія), через швидший потік, спричинений гравітаційними силами
  • щохвилинне зменшення об’єму та життєвої ємності (припливний об’єм легенів)
  • ризик аспірації
  • переохолодження
  • активізовані м’язи обличчя не так, як смоктання грудей
  • є способом годівлі з фіксованими обсягами, який вводять з фіксованими інтервалами

Ось чому багато хто рекомендує перейти з прямого годування на грудне вигодовування.

Немає причин перевіряти недоношене на пляшці перед тим, як дати їй sâнуль!

Дочасне введення сâЗбільшення вироблення молока збільшує вироблення молока і продовжує грудне вигодовування.

Стратегії переходу на їжу за сâ

А. «Контакт шкіра до шкіри» (догляд за кенгуру)

Б. Неживна добавка при сâнульова мета («сухе годування груддю»)

C. Фактичне всмоктування при sâ

А. «Контакт шкіра до шкіри» (догляд за кенгуру)

  • "Кенгуру догляд" прийнято в Європі та Північній Америці ("положення кенгуру") для полегшення контакту зі шкірою (на коротші періоди) пацієнта інтенсивної терапії в реанімації з батьками.
  • "Контакт шкіра до шкіри (шкіра) = оголену дитину, лише підгузник і шапочку, кладуть вертикально, животом на грудях батьків, накривають теплою ковдрою або батько обгортає одяг над дитиною.

  • серцево-дихальний баланс.
  • краща теплова регуляція.
  • менш дратівливі, краще спите.
  • стимулює вироблення антитіл
  • рання сенсорна стимуляція.
  • швидший набір ваги.
  • збільшує секрецію молока матері.
  • емоційна рівновага.

  • клінічно стабільний (нормальні життєві показники)
  • стабільний на NCPAP або вентиляторі (зміни дихальної підтримки не потрібні, мінімальні зміни крові, мінімальні зміни насичення киснем при роботі)
  • необхідний кисень нижче 40%
  • câй терпить сâзміцнення без несприятливих явищ

Протипоказання:

  • недоношені діти з важким апное, яким потрібна стимуляція для відновлення
  • недоношеним немовлятам, які отримують судинорозширювальні засоби, судинопресори, седативні засоби в режимі безперервної інфузії
  • недоношені діти, яким потрібна агресивна вентиляція: підвищення тиску та кисню, повторна інкубація

  • Батько повинен бути вмитим, з сухою шкірою, без ран, еритеми, без використання духів, лосьйонів, кремів
  • Недоношену дитину зі стабілізованим загальним станом (і тих, кого доглядають на віялі) кладуть на груди матері, головою перед грудьми; мати виймає бюстгальтер, видавляє кілька крапель молока в рот немовляти, а медсестра чи батьки годують його через датчик або недоношеним дітям старшого віку через «додаткову лінію зі шприцом». (деякі вважають за краще годувати зондом до або після “контакту зі шкірою”.
  • Починається з 30 -60 хв., 1 раз/день, збільшуєтьсяâй залежно від толерантності.
  • Конфіденційність забезпечується.
  • Припиніть, якщо дихальний дистрес, апное, брадикардія, десатурація не зникають із звичайними втручаннями.
  • Близнюки одночасно кладуть на ногу матері!

Під час "контакту зі шкірою" недоношена дитина буде постійно контролюватися:

  • для кардіореспіраторної функції та насичення киснем.
  • температура у тих, хто не перевищує 1000 г, контролюється в електронному режимі, постійно для інших температура дитини реєструється до і після "контакту зі шкірою",
  • для виникнення або побічних реакцій.
  • для взаємодії батьків та дитини
  • Матері рекомендується доїти після "контакту зі шкірою"

грудного вигодовування

* малюнок із книги Грудне вигодовування недоношеної дитини, Гвен Готш, Міжнародна ліга Ла-Лече (2005), http://www.youtube.com/watch?v=w4GKpxEvfWk

B. Неживний суп

Неживне всмоктування = молоко не передається. Це практикується під час сортування!

  1. сâнуль порожній, після годування груддю
  2. смоктання соски

1. Суптуль ла сâнуль порожній забезпечує перехід від «догляду за кенгуру» до поживного грудного вигодовування.

  • стимулює груди матері, збільшує секрецію молока і забезпечує продовження грудного вигодовування після виписки
  • дає матері можливість відчувати грудне вигодовування та положення грудного вигодовування, не піддаючись стресу через кількість вживаного молока
  • захищає недоношених шляхом смоктання/ковтання/відп. незрілий, швидкий потік молока (у разі повних грудей)
  • збільшує вагу недоношених, повний шлунок асоціюється із смоктанням

  • без обмеження ваги або терміну вагітності
  • клінічно стабільне передчасне (життєві показники в межах норми)
  • стабільний дихальний статус (мінімальна зміна газів у крові, переносить поводження без знежирення киснем, стабільний на NCPAP або вентиляторі)

  • мати зручно сидить (адекватна підтримка рук і спини), розкриває блузку і знімає бюстгальтер
  • дитина, роздягнута як для догляду за кенгуру (вкрита ковдрою) або загорнута
  • за допомогою консультанта з лактації або медсестри мати поміщає дитину в одне із положень для годування груддю, яке використовується для недоношених дітей (бажано положення «під пахвою» - найкраще переноситься на початку)
  • Починається з 30 -60 хв., 1x/день, збільшуєтьсяâй залежно від толерантності.
  • Конфіденційність забезпечується

Під час "контакту зі шкірою" за недоношеною дитиною спостерігатимуть:

  • для кардіореспіраторної функції та насичення киснем.
  • температура у тих, кому менше 1000 г, контролюється в електронному режимі, безперервно, для інших температура дитини реєструється до і після "смоктання"
  • на час активного смоктання кожної грудей
  • за будь-яку краплю молока, яка присутня в роті дитини
  • для виникнення або побічних реакцій.
  • для взаємодії батьків та дитини

2. Смоктати соску

  • практикується у відсутності матері під час проби, або коли інші заспокійливі методи неефективні або відсутні
  • стимулює рухову здатність ротової порожнини у недоношених дітей
  • скорочує час госпіталізації, швидше переходячи на дієту для сосків або грудей
  • уникають його використання для затримки годування

C. Фактичне всмоктування при sâ

1. Оцінка здатності до перорального годування та ініціювання смоктання при sрік

Недоношена дитина здатна харчуватися всередину, коли є клінічно стабільною, і може координувати смоктання з ковтанням, іноді з порушеннями дихання та серцевого ритму.

Враховано більше:

  • термін вагітності (менше 32 тижнів смоктання випорожненої грудей, між 32-34 тижнями, коли відбувається координація смоктання та поживного смоктання, грудне вигодовування дозволялося без обмежень)
  • вага (викл. понад 2200г)
  • смоктальна сила під час соски або смоктання пальця
  • Виявлено, що грудне вигодовування стомлює (вимагає більше праці), ніж годування з пляшки

Ці методи базувались на дослідженнях з точки зору годування з пляшки.

Було показано, що недоношені діти 28-30 тижнів і 1100г можуть смоктати груди. Під час догляду за «Кенгуру» у недоношених дітей здійснюються рухи, що прагнуть грудей та рухи до соска. Здатність смоктати сâЦе не залежить ні від ваги дитини, ні від здатності смоктати з пляшки, воно індивідуалізоване. Універсальних критеріїв, які визначають умови для початку грудного вигодовування, не існує. Оцінка початкової здатності до перорального годування повинна бути індивідуальною.

Деякі ознаки:

  • всмоктувати датчик або кулак
  • moflăie
  • прокидається і насторожує поблизу часу годування.

Початок годування груддю має базуватися на полегшення компетенції (ротової моторики) смоктання замість оцінка смоктальної здатності (після останніх досліджень К. Х. Нзквіста)

Руховий розвиток стимулюється досвідом (Telenor & Vogel).

Полегшення здатності смоктати

Враховуючи, що режим догляду та середовище недоношеної дитини впливає на руховий розвиток (залежно від стадії дозрівання центральної нервової системи), менш стресове середовище, (менше світла, шуму, керованості) та a більш сенсибілізована допомога (вихователь змінює свою поведінку та оточення відповідно до вимог дитини = батька) полегшує здатність смоктати (пляшечка або грудка) у молодшому віці.

Така програма догляду є NIDCAP (Програма індивідуального розвитку та оцінки розвитку новонароджених - Als et all 1994) sau КІНЕЦЬ. (Навчання з питань розвитку сім'ї та немовлят - Інга Уоррен)

  • є клінічною моделлю догляду за недоношеною дитиною в гармонії з його стадією розвитку та медичним станом, яка усуває стрес та забезпечує присутність батьків у НІКУ.
  • реакції недоношеної дитини спостерігаються: автономними ознаками, руховою поведінкою, поведінковими станами та діяльністю у взаємодії з фізичним та соціальним оточенням.
  • ці реакції спостерігаються також під час смоктання, встановлюючи належні та несприятливі ознаки смоктання грудей.
  • також спостерігається поведінка матері під час смоктання, яке може бути чутливим або нечутливим до смоктання.
  • H. Nzqvist розробив шкалу поведінки недоношених під час смоктання (PIBBS), що на практиці допомагає матері збільшити здатність дитини смоктати.
  • На основі цього методу було встановлено, що перше вигодовування з’явилося на 27 тижні, з першого дня грудного вигодовування всі діти в дослідженні (між 26-35 тижнями) шукали молочну залозу і ловили її, половина з них ефективно, більшість із них залишалася фіксованою грудей протягом 5 хвилин або менше, і висмоктували один раз або короткі цикли смоктання. 94% годували грудьми при виписці, виключно 80%.

грудного вигодовування
грудного вигодовування

* малюнок із книги "Підтримка навичок смоктання грудного вигодовування немовлят", Кетрін Уотсон Генна (2008)

  • Низький термін вагітності був пов’язаний із ефективною ранньою смоктальною поведінкою та високою частотою виключного грудного вигодовування.

Сприятливі та несприятливі ознаки під час смоктання відповідно до NIDCAP

Регулярний дихальний та серцевий ритм

Швидкий і нерегулярний ритм або повільне дихання та серцевий ритм

Дихальна пауза, апное, гіпоксія

Блідий, мармуровий, ціанотичний, яскраво-червоний

Гикавка, здивування, тремтіння

Гіпотонія, кінцівки, тулуб у згинанні, рот відкритий, язик назовні

Гіпертонія, розширені кінцівки, напружена поза,

Активне розгинання руки/ноги, вигин голови/тулуба назад, розведення пальців

Він стискає кулаки, язик напружений, згинання перебільшене, він не ліпиться до тулуба матері

Дифузне збудження, тремтіння, некоординовані рухи

Стабільні періоди сну або неспання

Швидкий перехід з одного стану в інший

розмиті або перелякані відкриті очі

Важко заспокоїти, дратівлива, шалена діяльність

Плач, обмежена здатність знімати подразники

Він орієнтується на своє обличчя, голос матері та інші предмети, піднімає повіки, насуплюється

Вдивляючись в інший бік

Він озирнувся

Він плаче, схвильований, сонний, заплющує очі

Ознаки збою у вегетативній, руховій та поведінковій системі

2. Успіх тпастьВони від дачі до повного грудного вигодовування.

Робити це потрібно поступово.

Стратегія впровадження:

Початок лактації: доїти якомога швидше після народження (до 6 годин), принаймні 8 разів на день, постійний контроль секреції молока матері (на 50% більше, ніж потрібно) консультантом з лактації або медичним персоналом, стратегії для збільшення секреції молока у разі відмови (галактогог, частіше доїть електричним насосом), повідомляючи матері.

Дочасне влаштування дитини в сân:

  • контакт шкіри до шкіри якомога швидше
  • неживне смоктання порожньої грудей або соски
  • перехід від годування до перорального годування (грудне вигодовування, альтернативні методи, годування з пляшечки) залежно від фізіологічних можливостей (клінічної стабільності) дитини, не залежно від ваги або терміну вагітності

Оптимізація всмоктування при sâ

  • грудне вигодовування обмежене за тривалістю (30 хв.) та згідно з графіком (2-3 години вдень, 3-4 години вночі) не менше 8x/день (6x вдень та 2x ночами) з подальшим або необмеженим прикормом грудним молоком або формула для недоношених дітей на основі тесту на смоктання (зважування до і після смоктання)

Перехід на грудне вигодовування за запитом

  • необмежене годування груддю, за запитом, 8-10 разів на день, забезпечення кімнати перед випискою
  • Сприятливі умови для доїння та годування груддю для матері.
  • Безстресові умови для недоношеної дитини під час смоктання (зміна підгузника, вмивання, купання не раніше грудного вигодовування, тихе середовище)
  • Індивідуалізація справ

3. Критерії виписки з лікарні:

  • мало дихальних проблем
  • відсутні ознаки ускладнень або захворювання
  • хороший смоктальний рефлекс
  • збільшення ваги

Перед випискою складається індивідуальний план харчування у співпраці з неонатологом, консультантом по лактації, дієтологом, сім’єю, який після виписки переглядає сімейний лікар.

План включає:

  • тип їжі
  • частота годування
  • обсяг їжі (тест на смоктання)
  • спосіб годування (грудьми, пляшкою, чашкою, додатковою лінією всмоктування тощо)
  • адекватне зростання (за кривими зростання)
  • повноцінне харчування (біохімічний стан харчування, при виписці, через 1 місяць)
  • звернення до консультанта з лактації та групи підтримки недоношених матерів

Недоношена дитина, яка була дуже маленькою при народженні, при виписці:

  • не може бути виключно грудним вигодовуванням, а виключне грудне вигодовування при виписці не може бути основною метою у дуже маленьких колишніх недоношених дітей (може знадобитися кілька днів або місяців, щоб вигодувати їх виключно грудьми)
  • потрібні додаткові 1-4 прийоми їжі на день з молоком або сумішшю для недоношених дітей, які вводяться методом, розпочатим в лікарні (схвалено матір’ю, консультантом по лактації, медсестрою) та поступове зменшення добавки.
  • матір слід проінструктувати, як готувати суміш і як її вводити, і її слід заохочувати переходити на виключне грудне вигодовування, часто грудне вигодовування або доїння та поступово зменшувати прикорм.

Матері не рекомендується давати їй тільки сухе молоко. Якщо дитина поглинає 160-180 мл/кгс/день грудного молока і ріст нормальний, немає необхідності в доповненні сумішшю.

Автор: д-р Мурешан Марта, педіатр, директор курсу лактації, необхідного для міжнародного обстеження консультантів з лактації, Центр ProMAMA.