Переваги самокатетеризації у разі затримки сечі Урофранція

У разі повної затримки сечі або неповного спорожнення сечового міхура за відсутності урологічної перешкоди, самокатетеризація є еталонним методом відведення сечі. Він забезпечує як утримання, так і оптимальний захист верхніх сечових шляхів. Успіх самообстежень для запобігання ускладненням верхнього апарату базується на частоті обстежень (від 5 до 6/24 год) та їх чистому, нестерильному виконанні. Він швидко вчиться, і співвідношення користь/ризик переважно на користь його використання.

Періодична самокатетеризація - еталонний метод спорожнення сечового міхура у разі затримки сечі без урологічної непрохідності, оскільки забезпечує утримання та захищає нирки від ускладнень. Ефективність цього методу залежить від середньої частоти від 5 до 6 разів на день, використовуючи чисту нестерильну техніку. Навчитись самокатетеризації легко, і баланс переваг/недоліків значною мірою на користь використання цієї методики.

Ключові слова: Затримка сечі, лікування, самокатетеризація

Ключові слова: Затримка сечі, лікування, періодична самокатетеризація

Вступ

Самокатетеризація (або чиста переривчаста катетеризація, проведена пацієнтом) практикується вже більше 30 років і зараз є еталонним методом відведення сечі у разі затримки сечі або неповного спорожнення, незалежно від стану. Етіологія (органічна перешкода, неврологічні патології, що зачіпають центри управління сечовивідних шляхів, післяопераційні або фармакологічні). Ця методика є надійною, добре сприймається пацієнтом і забезпечує як оптимальний захист верхніх сечових шляхів за рахунок зменшення ускладнень, пов’язаних із затримкою, так і кращого утримання, можливо пов’язаного з лікуванням гіперактивності детрузора.

Інтереси самоопитування

Затримка сечі призводить до здуття сечового міхура та високого ендовезикального тиску. Ці два фактори сприяють ішемії стінки сечового міхура, яка є джерелом розвитку інфекції сечовивідних шляхів [1 Lapides J, Diokno AC, Silber SJ, Lowe BS. Чиста періодична самокатетеризація при лікуванні захворювань сечовивідних шляхів. J Urol 1972; 107: 458-61.

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Режим високого ендовезикального тиску відповідає за морфологічні зміни (розширення пієлокалікулярних порожнин та міхурово-нирковий рефлюкс). Зрештою, ці різні елементи змінюють ниркову паренхіму і призводять до ниркової недостатності, яка загрожує життю пацієнта. Численні публікації показали, що практика переривчастої самокатетеризації кілька разів на день зменшує інфекційні ускладнення затримки сечі та захищає верхні апарати [2 Національний інститут з питань інвалідності та реабілітації, консенсусна заява (NIDRR). Профілактика та лікування інфекцій сечовивідних шляхів серед людей із травмами спинного мозку. J Am Par Soc 1992; 15: 194-204.

Клацніть тут, щоб побачити розділ "Список літератури"] [3 Cottenden A et al. «Управління продуктами, що утримують». In: Incontinence (Третя міжнародна консультація з питань нетримання). 2004. Paul Abrams Editors. 2005; стор. 151-230.

Клацніть тут, щоб побачити бібліотеку] [4 Weld KJ, Dmochowski RR. Вплив управління сечовим міхуром на урологічні ускладнення у хворих на спинномозковий мозок. J Urol 2000; 163: 768-72.

Клацніть тут, щоб побачити розділ «Список літератури»] [5 Patel MI, Watts W, Grant A. Оптимальна форма дренування сечі після гострої затримки сечі. BJU Int 2001; 88: 26-9.

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Він базується на емпіричній концепції стійкості до господаря (будь-які введені бактерії нейтралізуються здоровою тканиною сечового міхура). Успіх самообстеження у профілактиці ІМП та ускладнень верхнього апарату базується на частоті обстежень (від 5 до 6 на 24 год при добовому виділенні сечі від 1,5 до 2 л, щоб не перевищувати 400 мл об'єму зондування та отримання достатнього бактеріального кліренсу) [1 Lapides J, Diokno AC, Silber SJ, Lowe BS. Чиста періодична самокатетеризація при лікуванні захворювань сечовивідних шляхів. J Urol 1972; 107: 458-61.

Клацніть тут для посилань], [2 Національний інститут консенсусу щодо досліджень інвалідності та реабілітації (NIDRR). Профілактика та лікування інфекцій сечовивідних шляхів серед людей із травмами спинного мозку. J Am Par Soc 1992; 15: 194-204.

Клацніть тут, щоб переглянути бібліотеку], [6 Shekelle PG, Morton SC, Clark KA, Pathak M, Vickrey BG. Систематичний огляд факторів ризику інфекції сечовивідних шляхів у дорослих з порушенням функцій спинного мозку. J Спинний мозок Med 1999; 22: 258-72.

Клацніть тут, щоб побачити бібліотеку], [7 Bakke A, Digranes A, Hoisaeter PA. Фізичні провісники інфекції у пацієнтів, які отримували чисту періодичну катетеризацію: перспективне 7-річне дослідження. Brit J Urol 1997; 79: 85-90.

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Частота зондування важливіша за їх стерильність.

На додаток до цих медичних переваг, практика переривчастої катетеризації дозволяє утримання сечі (зникнення течі, пов’язане з поганим спорожненням сечового міхура), можливо, у поєднанні з лікуванням гіперактивності детрузора (антихолінергічний, інтравезикальний ботулотоксин, нейромодуляція крижових корінців, задня радикатомія сакрального або ентероцистопластика). Таким чином, самостійне опитування пропонує справжню автономію анулювання.

Техніка самостійного опитування (Таблиця I)

Техніка самозондування проста, але повинна бути суворою [1 Lapides J, Diokno AC, Silber SJ, Lowe BS. Чиста періодична самокатетеризація при лікуванні захворювань сечовивідних шляхів. J Urol 1972; 107: 458-61.

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Навчання займає лише кілька годин, проте освіта пацієнта є дуже важливою. Окрім придбання надійної методики, вона повинна дозволяти пацієнтові інформувати про свою патологію, цілі переривчастої катетеризації та переваги, які він від цього отримує. Зазвичай методика така: опитування проводиться стоячи, сидячи або лежачи; миття рук водою з милом (рідиною); чистий, нестерильний унітаз із простроченими серветками без алкоголю; забороняти очищення промежини антисептиками при кожному зондуванні, агресивно для слизових оболонок і не зменшувати сечові інфекції; у жінок - ідентифікація прорізу на пальці або, можливо, за допомогою дзеркала; використання для дорослих зонда 12 -14-шарєра (кращий потік: швидше зондування); бажано само змащувати гідрофільний зонд у чоловіків для запобігання травматизму уретри, оскільки лише останні кілька сантиметрів уретри мають природне змащення, а у жінок у разі збереження чутливості уретри або труднощів зондування; всі зонди у Франції є юридично одноразовими.

Під час навчання необхідно перевірити належне дотримання цієї техніки та наполягати на важливості пиття (не менше 1,5 л на день) шляхом регулярних опитувань (не менше 4 на день), щоб обмежити ризик розвитку інфекції [6 Shekelle PG, Morton SC, Clark KA, Pathak M, Vickrey BG. Систематичний огляд факторів ризику інфекції сечовивідних шляхів у дорослих з порушенням функцій спинного мозку. J Спинний мозок Med 1999; 22: 258-72.

Навіщо віддавати перевагу самообстеженню в різних патологічних групах (Таблиця II)

Травма спинного мозку

У разі пошкодження спинного мозку втрачається контроль, який здійснює виступаючий пустотний центр над детрузором і системою сфінктера. Це призводить до гіперактивності детрузора, відповідального за підтікання сечі, та розладу розслаблення сфінктера уретри, відповідального за хронічну затримку сечі (дисинергія міхурово-сфінктерного нерва). Ускладненнями є, з одного боку, рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів (міхурово-нирковий рефлюкс, простатит), з іншого боку, розширення пієлокалікулярних порожнин, вторинне відносно режиму високого ендовезикального тиску з кінцевою нирковою недостатністю. Самообстеження кардинально змінило прогноз травм спинного мозку: робота Франкеля, що вивчає виживання травм спинного мозку за 50 років, показує, що ризик смерті від урологічних ускладнень зменшується вдвічі кожне десятиліття: 43% смертей від урологічних ускладнень у 1940 році -1950 проти 10% у 1980-1990 рр., Коли періодична катетеризація стала загальною [8 Frankel HL, Coll JR, Charlifue SW, Whiteneck GG, Gardner BP, Jamous MA, et al. Тривале виживання при пошкодженні спинного мозку: п'ятдесятирічне дослідження. Спинний мозок 1998; 36: 266-74.

Самокатетеризація захищає пацієнта від усіх ускладнень затримки сечі. Він забезпечує дренаж сечового міхура і дає можливість боротися за допомогою специфічної терапії (антихолінергічної, ботулотоксину, нейромодуляції, задньої крижової радикотомії або ентероцистопластики) проти характерних високих ендовезикальних тисків та негативного прогностичного фактора надмірно активних неврологічних сечових міхурів [2 Національний інститут з питань інвалідності та консенсусна заява щодо реабілітаційних досліджень (NIDRR). Профілактика та лікування інфекцій сечовивідних шляхів серед людей із травмами спинного мозку. J Am Par Soc 1992; 15: 194-204.

Протягом 18 років спостереження за 316 пошкодженнями спинного мозку, Weld і Dmochowski [4 Weld KJ, Dmochowski RR. Вплив управління сечовим міхуром на урологічні ускладнення у хворих на спинномозковий мозок. J Urol 2000; 163: 768-72.

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Довідкова література] перелік 398 серйозних ускладнень (літіаз сечового міхура та нирок, сечостатеві інфекції, морфологічні зміни верхнього апарату та ниркова недостатність). Частота ускладнень, що виникають у групі постійних катетерів (54%), значно вища, ніж у групі чистої переривчастої катетеризації (27%), і відсоток пацієнтів, у яких виникають ускладнення в групі постійних катетерів, зростає з 5-го курсу, поки він залишається стабільний у групі з періодичним зондуванням ще 15 років після спостереження.

Для параплегіків методика періодичної катетеризації не створює особливих проблем. У квадриплегіків самокатетеризація можлива з рівня C6 у класифікації ASIA [9 Sutton G, Shah S, Hill V. Чиста переривчаста катетеризація для пацієнтів із квадриплегією: спостереження протягом п’яти років. Параплегія 1991; 29: 542-9.

Клацніть тут, щоб переглянути розділ «Довідкові матеріали»], можливо, використовуючи методи хірургічної реанімації верхньої кінцівки для відновлення перегину відведення [10 Tessier J, Fattal C, Egon G. Стратегія поліпшення розкриття рук у верхніх кінцівок пацієнтів з тетраплегією. Клініки рук 2002; 18: 497-502.

Клацніть тут для посилань] та/або створення цистостоми континенту, що дозволяє проводити самокатетеризацію через черевну стінку [11 Hakenberg OW, Ebermayer J, Manseck A, Wirth MP. Застосування принципу Митрофанова для періодичної самокатетеризації у пацієнтів із квадриплегією. Урологія 2001; 58: 38-42.

Розсіяний склероз (РС)

У більшості пацієнтів з РС (70%) спостерігається гіперактивний сечовий міхур, і випадки затримки страждають від 18% пацієнтів. Серйозні урологічні ускладнення (пієлонефрит, везикоренальний рефлюкс, гідронефроз) виникають лише у 10-15% випадків [12 Amarenco G, Bosc S, Boiteau F. Урологічні ускладнення розсіяного склерозу. 180 коробок. Med Press 1996; 25: 1007-10.

Самообстеження не є систематичним при лікуванні хворих на РС. Його показання стосуються переважно пацієнтів з погано переносимими залишками після порожнечі (рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів, велика полакіурія), або пацієнтами, у яких контроль надмірно активного сечового міхура вимагає інактивації детрузора парасимпатолітиками або інтравезикальним ботулінічним токсином. Самокатетеризація буде можлива і триватиме в довгостроковій перспективі, якщо: верхні кінцівки залишаться функціональними; когнітивні порушення помірні; самокатетеризація покращує комфорт (зменшення витоку сечі або дизурію) та захист верхнього апарату; самообстеження не збільшує залежність.

Людина із затримкою сечі за урологічною причиною

Цей інцидент часто спостерігається у чоловіків через високу поширеність захворювань передміхурової залози. Затримку сечі при гострому простатиті слід лікувати надлобковою катетеризацією у поєднанні з антибіотикотерапією, а затримка доброякісної або злоякісної гіперплазії передміхурової залози є тимчасовою постійною катетеризацією перед лікуванням причини (тест на відновлення спонтанного сечовипускання під альфа-адреноблокаторами, резекція транс-уретри простата у разі аденоми, гормональна терапія або хірургічне втручання у випадку раку тощо).

У пацієнтів з урологічною непрохідністю практика катетеризації протягом тривалого періоду залишається суперечливою. За Гермійо [13 Hermieu JF. Непрохідність та затримка сечі у чоловіків та самокатетеризація. В: Самоопитування. Видання DaTeBe. 2003; с.66-70.

Клацніть тут, щоб переглянути розділ «Довідкова література»], ітераційне зондування, що призводить до крововиливів та травм уретри, є фактором ризику стриктури уретри. Тим не менше, недавнє рандомізоване дослідження повідомляє про реальну користь від практики самокатетеризації перед трансуретральною резекцією передміхурової залози у чоловіків із хронічною затримкою сечі; самокатетеризація дозволяє чітко поліпшити спорожнення сечового міхура після операції. [14 Ghalayini IF, Аль-Газо М.А., Пікард РС. Проспективне рандомізоване дослідження, що порівнює трансуретральну резекцію простати та чисту періодичну самокатетеризацію у чоловіків із хронічною затримкою сечі. BJU Int 2005; 96: 93-7.

Тривала відсутність відновлення сечовипускання після хірургічного втручання ("забитий" сечовий міхур, асоційована нейропатія) є показанням для самокатетеризації.

Переривчаста катетеризація також може бути альтернативою стенозу уретри при рецидивуючому стенозі. Після ендоскопічної уретротомії для стенозу уретри практика переривчастої катетеризації два рази на тиждень протягом декількох місяців з гідрофільними самосмазаними зондами зменшила б ризик повторного розвитку стенозу на 17% [15 Robertson GS, Everitt N, Lamprecht JR, Бретт М, Флінн Дж. Лікування повторних стриктур уретри за допомогою чистої переривчастої самокатетеризації. Br J Urol 1991; 68: 89-92.

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Рівень рецидивів на кінець опитування не відомий.

Жінки з післяопераційною затримкою сечі або роздутим гіпоактивним сечовим міхуром

У жінок усі ситуації, ускладнені затримкою сечі, можуть призвести до практики переривчастої катетеризації. Це не є винятком у хірургії, особливо після операцій з нетриманням сечі [16 Costa P, Grise P, Droupy S, Monneins F, Assenmacher C, Ballanger P та ін. Хірургічне лікування жіночого стресового нетримання сечі за допомогою транс-обтураційної стрічки (T.O.T.) Uratape: короткострокові результати проспективного багатоцентрового дослідження. Eur Urol 2004; 46: 102-106; дискусія 106-7.

Клацніть тут для посилань], [17 Klutke C, Siegel S, Carlin B, Paszkiewicz E, Kirkemo A, Klutke J. Затримка сечі після вагінальної плівкової процедури: випадки та лікування. Урологія 2001; 58: 697-701.

Клацніть тут, щоб побачити розділ Довідники], irurg proctologique [18 Zaheer S, Reilly WT, Pemberton JH, Ilstrup D. Затримка сечі після операцій з приводу доброякісних аноректальних захворювань. Dis Colon Rectum 1998; 41: 696-704.

Клацніть тут, щоб перейти до розділу «Список літератури»] або розширена хірургія таза (рак, гістеректомія, лікування ендометріозу). Це відмінні показання для переривчастої катетеризації, особливо, оскільки тимчасова затримка сечі (ураження калу, прийом ліків тощо) може підтримуватися розтягненням сечового міхура ("розпад сечового міхура"), що заважає відновленню спонтанного сечовипускання.

Ускладнення періодичної катетеризації

Поширеність інфекції сечовивідних шляхів сильно варіюється залежно від досліджень, оскільки методи оцінки інфекції дуже різні. У серії Бакке та ін. [7 Bakke A, Digranes A, Hoisaeter PA. Фізичні провісники інфекції у пацієнтів, які отримували чисту періодичну катетеризацію: перспективне 7-річне дослідження. Brit J Urol 1997; 79: 85-90.

Клацніть тут, щоб перейти до розділу "Довідкова література"], з понад 400 пацієнтів, які практикують самообстеження і спостерігаються в середньому протягом 8 років, спостерігається 25% безсимптомних інфекцій, 59% незначних симптомів, 14% частих симптомів або більше і 3% основних симптомів. При повторних низьких інфекціях слід сприяти належній гідратації, призначенню журавлини, дотриманню гігієни рук та місцевим процедурам туалету (таблиця III).

Пацієнтів слід попередити, оскільки до 29% кровотеч виникає під час періодичної катетеризації: крім інфекцій, це тимчасові подразнення уретри [19 Webb RJ, Lawson AL, Neal OF. Чиста періодична самокатетеризація у 172 дорослих. Br J Urol 1990; 65: 20-3.

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Помилкові шляхи трапляються рідко, і найчастіше їх запобігають, відмовляючи від “силового” проходження зонда, особливо у пацієнтів з дисинергічним спазмом. Можливість стенозу уретри повинна бути систематично досліджена під час спостереження, і у разі утрудненого проходження катетера буде проведена цистоскопія [20 Perrouin-Verbe B, Labat JJ, Mathe JF, Richard I. Чиста переривчаста катетеризація з гострого періоду у хворих на спинномозковий травми. Довготривала оцінка толерантності до уретри та статевих органів. Параплегія 1995; 33: 619-24.

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Ці ускладнення зменшуються завдяки використанню гідрофільних катетерів, які зменшують тертя уретри під час катетеризації: Waller та ін. [21 Waller L, Telander M, Sullivan L. Важливість осмоляльності в гідрофільних уретральних катетерах: перехресне дослідження. Спинний мозок 1997; 35: 229-33.

Клацніть тут, щоб перейти до розділу «Список літератури»] не виявлено стенозу у 30 чоловіків, які застосовували такі зонди протягом 7 років.