Периферична гостра артеріальна оклюзійна хвороба - Енциклопедія Альтмайєра - Кафедра судинної медицини

Найбільш поширена ангіологічна надзвичайна ситуація. Гострий ПАД викликаний гострою або підгострою емболічною або тромботичною оклюзією поперечного перерізу артеріальної судини. Якщо артеріальне забезпечення недостатнім, недостатня, виникає гостра ішемія кінцівок, яка може мати загрозу для органів та життя.

Виникнення/епідеміологія

Гостра ПАД має захворюваність приблизно 7-14/100000 жителів на рік. Частка всіх судинних захворювань, що лікуються в лікарні, становить 10-16% (Dormandy et al. 1999). Гостра оклюзійна хвороба периферичних артерій пов'язана з дуже високою захворюваністю та смертністю, незважаючи на інноваційну діагностику та терапію. У перші 30 днів після початку гострої ішемії гомілки ризик ампутації становить від 10% до 30%. Ризик смертності в перші 30 днів після гострої події становить 15-30%. У Німеччині близько 2000 пацієнтів щороку помирають від наслідків гострої артеріальної оклюзійної хвороби.

Цікаво теж

Процес старіння шкіри складається по суті з 2 процесів: біологічного або ендогенного старого.

Етіопатогенез

Гострий ПАД в основному спричинений емболією (70-80%), рідше гострим місцевим тромбозом (20-30%). У 10% - 15% випадків неможливо диференціювати причину прикусу лише на основі анамнезу та клінічного обстеження. 80-90% артеріальних емболій мають серцеву причину; У 10-20% випадків є позасерцева причина.

абсолютна аритмія при фібриляції передсердь (70%)
Вітія клапана серця
Гострий інфаркт міокарда (5%)
Аневризма серцевої стінки
Ендокардит
Пухлини лівого серця
Міксома передсердь
протезування серцевого клапана
розширена кардіоміопатія
парадоксальна артеріальна емболія над відкритим овальним отвором.

Аневризми аорто-клубової та стегново-підколінної області
Емболія холестерину
артеріосклеротичні бляшки
Компресійний синдром
Катетерна емболія або ятрогенне ураження судин
Пухлини (бронхіальна карцинома, метастази в легені, ангіосаркома)
чужорідне тіло

Гострі артеріальні тромбози зазвичай виникають у пошкодженому шляху судинного потоку (наприклад, при артеріосклерозі); крім того, розсічення, травми, васкуліти, післяопераційні пошкодження судин, паранеопластичні синдроми та препарати можуть бути причиною гострого артеріального тромбозу. Кістозна адвентична дегенерація, phlegmasia coerulea dolens або гіперкоагулопатія - рідкісні причини гострого артеріального (не емболічного) тромбозу.

локалізація

Нижня кінцівка> ніж верхня кінцівка. У 85% випадків уражається лише одна кінцівка. Найчастіше уражається стегнова артерія з одночасною оклюзією 2 або 3 артерій гомілки; Окузії клубової артерії (близько 13%) і підколінної артерії (12,5%) також слід за частотою.

Клінічна картина

Ступінь симптоматики гострого прикусу артерії залежить від її типу, локалізації та можливої колатералізації. У разі повної емболічної артеріальної оклюзії, як правило, бракує механізмів компенсації за допомогою вже існуючої колатеральної системи, так що тут виникають типові клінічні симптоми (6x "Р" за Праттом) аж до критичної ішемії кінцівок. У разі гострої тромботичної оклюзії внаслідок вже існуючої периферичної артеріальної оклюзійної хвороби симптоми зазвичай розвиваються повільніше і менш важко через вже сформовані колатеральні судини.
Повний синдром ішемії за Праттом (6xp):

Раптовий, сильний біль, як вія
Безпульсовість (пульс)
Блідість (блідість блідість)
Емоційні порушення (парестезії)
Неможливість переміщення приблизно з ширини руки нижче замку (параліч)
Шок (прострація)

3 симптоми «раптовий біль, відсутність пульсу, блідість» є найбільш надійними клінічними симптомами.

Синдром неповної ішемії часто виявляється при гострому ПАОД тромботичного походження. Клінічно блідість і втрата пульсу дистальніше артеріальної оклюзії є першими симптомами гострої артеріальної оклюзії. Уражена кінцівка часто охолоджується лише з часом. Синє забарвлення ішемічної кінцівки вказує на припинення кровотоку в руслі капілярного потоку з ціанозом виснаження і вказує на важку ішемію кінцівки. Якщо також порушується чутливість і моторика, спостерігається повна ішемія з неминучою втратою кінцівок. При оклюзії аортальної або тазової артерії можливий розвиток симптомів шоку.

Ускладнення пізньої реперфузії (> 6 год): Синдром Торніке або реперфузійного синдрому (набряк м’язів з міоглобінемією або міоглобінурією, ацидоз з гіперкаліємією, втрата об’єму та гостра ниркова недостатність у разі розчавлення нирок та коагулопатія споживання).

Резерфорд та ін. визначив діагностичну та терапевтичну новаторську постановку гострого ПАД (див. таблицю).

діагностика

Швидкий діагноз через точний анамнез, клінічне обстеження з візуалізацією має вирішальне прогностичне значення. Відразу після постановки діагнозу необхідно розпочати заходи щодо відновлення порушеного артеріального кровообігу.

Пацієнт з гострою ішемією кінцівок вважається невідкладною хворобою та пацієнтом високого ризику.

Ступінь ураження органів залежить від толерантності до ішемії відповідних тканин і становить 12, 6 - 8 відповідно для шкіри, м'язів та нервової тканини. Від 2 до 4 годин.
Питання про час появи болю в кінцівках та вже існуючих захворювань дають інформацію про вік та причини закупорки артерій.

Раптова поява симптомів без анамнезу раніше відомих переривчастих кульгавих симптомів передбачає емболію. Пацієнти з емболічним гострим ПАД зазвичай повідомляють про серцеві аритмії, ішемічну хворобу серця або аневризму аорти.

Якщо присутній періодична кульгавість та фактори ризику артеріосклерозу, ймовірна артеріальна тромботична оклюзія.

Гострий ПАД може (у рідкісних випадках) розвиватися як паранеопластичний синдром.

Діагностика пристрою: Оскільки прогноз гострого ПАД залежить від найкоротшого можливого часового проміжку між появою симптомів та початком терапевтичних заходів, для діагностики пристрою слід використовувати лише вибрані, значимі та економію часу методи обстеження. Отже, передумовою оптимального лікування гострої ішемії кінцівок є визнання надзвичайної ситуації першим лікуючим лікарем та негайне звернення до клініки, яка має відповідні діагностичні та терапевтичні процедури.

Є неінвазивними процедурами на апаратній основі, які вимагають небагато часу

доплерівське вимірювання тиску,
cw доплерівська сонографія і
кольорова дуплексна сонографія.

Критеріями доплерівських методів є звукові або нечутні сигнали над артеріальною оклюзією або над венами.

У рамках міждисциплінарної співпраці між ангіологами, рентгенологами та судинними хірургами слід координувати та швидко та швидко розпочинати спеціальні терапевтичні стратегії. Спеціальні терапевтичні заходи залежать від генезу гострої оклюзії артерії та наявності повної або неповної ішемії (стадія за Резерфордом).
На I стадії гострого ПАД (За Резерфордом), після того, як були розпочаті загальні терапевтичні заходи та антикоагулянт, спеціальні заходи, що відкривають просвіт, можуть проводитися на наступний день після гострої події.
На ІІ та ІІІ стадіях За словами Резерфорда, всі діагностичні та терапевтичні заходи необхідно негайно вжити в екстрених випадках.

Повідомте судинного хірурга, нехай пацієнт протверезіє
Нижні кінцівки (підвищений перфузійний тиск)
Зберігати кінцівки прокладеними (ватою)
Відсутність холодних або теплових застосувань; ніякого тиску.
Больова терапія, внутрішньовенні знеболюючі препарати (опіоди); Не вводьте внутрішньослизово, щоб не поставити під загрозу можливу терапію лізисом
Негайна внутрішньовенна антикоагуляція з 10 000 МО нефракціонованого гепарину (профілактика подальшої емболії або утворення тромбу)

Процедура реваскуляризації
Емболектомія, тромбектомія (з катетером Форгарті), ендартеректомія тромбу та байпас.

Екстрена хірургічна терапія, як правило, показана, якщо є синдром повної ішемії з гострими оклюзіями великих артерій в кінцівках, проксимальніших до паху або ліктя. Артеріальні оклюзії дистальніше пахової зв’язки підходять для комбінованої процедури із застосуванням катетерних процедур та місцевого лізису. Для гострого ПАД із синдромом неповної ішемії можна розглянути комбіновані методи лікування, такі як місцева терапія лізисом, що підтримується катетером.

Ендолюмінальна механічна тромбоемболектомія
Ендолюмінальна терапія гострої ішемії кінцівок включає декілька методів, які можна застосовувати окремо або в поєднанні з місцевою фібринолітичною терапією. Спочатку оклюзійний тромбоемболічний матеріал подрібнюють і видаляють. Визнаними ефективними методами механічної тромбектомії є
• Чрескожна аспіраційна тромбоемболектомія,
• системи механічного фрагментаційного катетера,
• гідродинамічні катетерні системи.
Гострі закупорки тазових артерій та роздвоєння стегнової артерії непридатні для проведення механічних процедур тромбоемболектомії за допомогою катетера. Швидше, до них слід підходити хірургічно. На відміну від цього, оклюзії інтраінгінуальної артерії із синдромом гострої ішемії та ангіографічно поганим периферичним відтоком ("стіканням") є показанням для проведення ендоваскулярних процедур тромбектомії.

Курс/прогноз

Важливо виявити та усунути джерело емболії. Фактори ризику розвитку артеріосклерозу усуваються. У разі повторних емболій показана тривала або довічна пероральна антикоагуляція з антагоністами вітаміну К. Пероральна антикоагуляція також рекомендується після створення байпасу, який виходить за межі коліна. Показано тривале введення інгібіторів агрегації тромбоцитів:

після тромбектомії
після тромбендертеректомії
при генералізованому атеросклерозі