Періопераційна дієтологічна допомога при онкологічних захворюваннях органів травлення; FMC-HGE

Розпізнати пацієнтів із ризиком розвитку післяопераційних ускладнень
Оцініть цей ризик відповідно до тяжкості втручання
Знання того, як визначити недоїдання
Знати рекомендації щодо штучного харчування: пероральний, ентеральний або парентеральний шлях, субстрати, тривалість

Ключові слова: професійні рекомендації, харчування, канцерологічна хірургія травлення.

Основна операція з травлення при раку травлення (езофагектомія, гастректомія, колектомія, панкреатектомія та ін.) Викликає значні фізіологічні зміни. Ця реакція називається реакцією гострої фази і складається з набору системних та біохімічних змін. Спостерігається постійне підвищення температури тіла, гіперлейкоцитоз, секреція цитокінів, кортизолу, катехоламінів, інсуліну та глюкагону, а також посилюється білковий обмін у післяопераційному періоді.

Майже 70 років тому автори показали, що у недоїдаючих пацієнтів, оперованих від виразки, було значно більше пневмонії та інфекцій стінок, ніж у недоїдаючих пацієнтів [1]. Щось таке просте, як схуднення, було надійним прогностичним показником. З тих пір численні дослідження чітко встановили, що у пацієнтів, яким доводиться проводити акт запрограмованої операції на травленні, з одного боку, недоїдання є частим і страждає від 20 до 50% з них, з іншого боку це самостійно пов’язано із збільшенням захворюваності, смертність, перебування в лікарні та вартість медичного обслуговування.

Інфекційні ускладнення та особливо внутрішньолікарняні інфекції частіше трапляються у пацієнтів із недостатнім харчуванням, ніж у пацієнтів, які не харчуються [2]. У дослідженні ветеранів [3], яке мало на меті оцінити значення передопераційного парентерального харчування, для оцінки ступеня недоїдання пацієнтів використовували Індекс ризику харчування (NRI). У групі важко недоїдаючих пацієнтів, які не отримували парентеральне харчування, поширеність важких післяопераційних ускладнень була значно вищою, ніж у пацієнтів із нормальною ЯРН (20% для неінфекційних ускладнень та 40% для ускладнень інфекційних).

Основні післяопераційні наслідки недоопераційного недоїдання представлені в таблиці I. Ці елементи були чітко сформульовані під час Консенсусної конференції щодо переопераційного штучного харчування у запланованих операціях для дорослих, організованої Франкофонським товариством клінічного харчування більше 10 років та Метаболізм (SFNEP), який запропонував рекомендації щодо управління харчуванням пацієнтів протягом періопераційного періоду [4]. Ці рекомендації були доповнені в січні 2005 року рекомендаціями Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD) щодо періопераційного догляду при плановій операції з травлення у дорослих [5]. Внаслідок розробки нових продуктів, нових технологій у харчуванні, хірургічних та анестезуючих методів та збільшення наукових знань ці рекомендації були оновлені в 2010 році [6]. Метою цієї статті є підсумок цих рекомендацій, щоб пацієнти, які прооперували травний тракт, могли скористатися сучасною та ефективною періопераційною допомогою. Тут ми розглянемо лише основну карцинологічну травну хірургію вище або нижче мезоколічної.

Таблиця I. Основні післяопераційні наслідки недоїдання

Імунна недостатність схильна до інфекції, особливо внутрішньолікарняної

Зниження сили дихальних м’язів	Схиляє до легеневої інфекції та затримує загоєння
Зниження чутливості дихальних центрів до кисню	Схильна до штучної вентиляції легенів при респіраторних захворюваннях та затримує відлучення
Бездіяльність та клінофілія	Схильний до пролежнів і тромбоемболічних захворювань
Аномалії терморегуляції	Схильний до переохолодження
Погане загоєння ран	Збільшує тривалість реконвалесценції, перебування в лікарні та лікарняних
Апатія, депресія та іпохондрія	Впливає на самопочуття
Особиста нехтування	Схиляє до інших негативних фізичних та психологічних наслідків

Визначте недоїдання та пацієнтів із ризиком розвитку післяопераційних ускладнень

Перед втручанням у травну операцію, з вищезазначених причин, важливо знати фактори ризику та діагностичні критерії недоїдання, щоб виявити та впоратися з цим, щоб поліпшити прогноз та результати. Післяопераційні наслідки. Фактори ризику недоїдання представлені в таблиці II. Будь-який пацієнт, який подає будь-який із цих факторів, повинен отримати користь від систематичної оцінки його стану харчування.

Таблиця II. Фактори ризику недоїдання

Фактори ризику, пов'язані з пацієнтом (супутні захворювання) Фактори ризику, пов'язані з лікуванням (ризиковане лікування)

Вік> 70

Рак, злоякісна гемопатія

Сепсис

Хронічне захворювання органів травлення

Органна недостатність (дихальна, серцева, ниркова, кишкова, підшлункова, печінкова)

Нервово-м’язова хвороба та поліхандикап

Діабет

Запальний синдром

ВІЛ/СНІД

Історія серйозних операцій з травлення (коротка кишка, панкреатектомія, шлунково-кишкового тракту, баріатрична хірургія)

Депресивний синдром, когнітивні порушення, деменція, марення

Постійні симптоми: дисфагія, рання нудота-блювота, відчуття ситості, біль, діарея, задишка

Лікування раку (хіміотерапія, променева терапія)

Кортикостероїдна терапія> 1 місяць

Полімедикація> 5

Оцінка поживності повинна включати:

поточне вимірювання ваги,
оцінка втрати ваги (добровільної чи ні) порівняно зі звичайною вагою та
розрахунок ІМТ [ІМТ = вага (кг)/зріст (м2)].

Вимірювання альбуміну може бути корисним, якщо оцінка поживності складна. Рекомендується для серйозних операцій, оскільки це чудовий прогностичний фактор. Вважається, що пацієнт недоїдає, що може призвести до післяопераційних ускладнень та медико-економічних наслідків, якщо він має такі параметри:

Мимовільна втрата м’язової маси (саркопенія) дедалі більше стає головним прогностичним критерієм в онкології, а особливо у людей похилого віку. У дослідженні Prado et al. [7], який фокусувався на пацієнтах похилого віку та ожирінні з раком травної системи або легенів під час хіміотерапії, м’язову масу вимірювали за допомогою зрізів КТ, що проходять через L3 (рис. 1). Виживання було кращим у несаркопенічних суб'єктів, ніж у саркопенічних пацієнтів (рис. 2). У пацієнтів, які повинні пройти серйозну операцію з приводу раку, все більше досліджень показують, що втрата м’язової маси пов’язана з погіршенням прогнозу [8]. Насправді діагноз саркопенії повинен базуватися на вимірі маси (КТ у хворих на рак) та функції м’язів (швидкість ходи, динамометрія) [9]. Незважаючи на ці все більш перспективні дані, визначення м’язової маси та функції ще не є частиною рекомендацій щодо оцінки харчування пацієнта з раком [10].

Малюнок 1. КТ через L3 контрольного суб’єкта та пацієнта з раком підшлункової залози із саркопенією

Рисунок 2. Крива виживання у пацієнтів із ожирінням, саркопенічним чи ні, з раком травної системи або легенів під час хіміотерапії

Оцініть ризик відповідно до тяжкості втручання

Наприкінці оцінки поживності необхідно враховувати як стан поживності, різні фактори ризику періопераційного недоїдання, так і ризик, пов’язаний з операцією. Пацієнт повинен бути класифікований відповідно до його рівня харчування (ГН), що визначатиме рекомендації щодо до- та післяопераційного лікування (Таблиця III).

Таблиця III. Оцінка харчового ризику протягом періопераційного періоду

Харчовий сорт 1 (GN 1)	Недоїданий пацієнт І хірургічне втручання не має високого ризику захворюваності І відсутність фактора ризику недоїдання
Харчовий сорт 2 (GN 2)	Недоїданий пацієнт І наявність принаймні одного фактора ризику недоїдання АБО хірургічне втручання з високим ризиком захворюваності
Харчовий сорт 3 (GN 3)	Недоїданий пацієнт І хірургічне втручання не має високого ризику захворюваності
Харчовий сорт 4 (GN 4)	Недоїданий пацієнт І хірургічне втручання з високим ризиком захворюваність

Періопераційна дієтологічна допомога при онкологічних захворюваннях органів травлення; FMC-HGE

Визначте недоїдання та пацієнтів із ризиком розвитку післяопераційних ускладнень

Оцініть ризик відповідно до тяжкості втручання

Рекомендації щодо штучного харчування та періопераційного управління харчуванням

Передопераційний харчовий догляд