Перитонеальні метастази Palli-Science офіційний веб-сайт для навчання паліативній допомозі та
Перитонеальний карциноматоз, тобто імплантація клітин, вузликів і навіть ракових мас на черевну очеревину, є частим ускладненням раку травної та статевої сфер, але також, меншою мірою, сечової сфери. Цей карциноматоз виявляється у 3-15% усіх хворих на рак, у 4,4-24% хворих на рак прямої кишки та у 5,5-42% хворих на рак яєчників 33 34.
Три чверті пацієнтів з раком яєчників перебувають на початку на III або IV стадії, отже, з ураженням очеревини, печінки або кишечника. Насправді, при раку яєчників ракові клітини рухаються разом з очеревинною рідиною вгору вздовж брижі кишечника та вздовж пара-колічних жолобків до правої півкулі, отже, в кишечнику та капсулі печінки - часті місця імплантації раку.
Клінічна картина карциноматозу зазвичай підступна: Симптомами запущеного карциноматозу є збільшення живота внаслідок обсягу маси та асциту, анорексія та диспепсія зі зниженням ваги. У пацієнта спостерігаються мінливі болі в животі, найчастіше неясні та неспецифічні, постійні, або навпаки локалізовані або колікоподібні у разі оклюзії. При фізичному огляді можуть бути виявлені глибокі або поверхневі маси живота в залежності від розташування очеревинних імплантатів, збільшення обсягу живота та ознак наявності асциту (розтягнення живота, округлість боків, тупість). перкусія). Якщо є сумніви, УЗД черевної порожнини або КТ може виділити ці маси.
У виняткових випадках, у випадку деяких менш агресивних видів раку, таких як колоректальний рак, певні експерти використовують показники розширення ракових імплантатів в очеревині для кількісної оцінки захворювання та визначення найкращого запропонованого лікування (хірургічна циторедукція, інтраперитонеальна хіміотерапія) у пацієнта у відносно хорошому загальному стані Працездатність 35. На відміну від більшості інших видів раку, лікування раку прямої кишки з перитонеальним карциноматозом за допомогою системної паліативної хіміотерапії може значно продовжити виживання Колоректальний рак.
Непрохідність кишечника
Імплантація раку в очеревині може спричинити кишкову непрохідність, причому тонкий кишечник страждає частіше, ніж товста кишка (61% проти 33%), при цьому, у 20% випадків, одночасна блокада в товстій кишці і тонкій кишці 36 Анімація кишкової непрохідності. Типовими симптомами прикусу є розтягнення живота, яке змінюється залежно від досягнутого рівня (більш серйозне, якщо прикус низький), раннє блювота з високим прикусом, пізніше з низьким прикусом, відсутність стільця і газів або, навпаки, проходження водянистого стільця (парадоксальна діарея) за течією блокади Анімація кишкової непрохідності 37. Зверніть увагу, що на практиці ці симптоми найчастіше бувають періодичними та розладними, ракові перешкоди зазвичай бувають частковими Анімація кишкової непрохідності та не завершена.
Деяким пацієнтам, які страждають на непрохідність кишечника або сечовипускання при карциноматозі колоректального раку, може бути запропонована операція декомпресії з циторедукцією (зняттям), якщо місце блокади є унікальним, а не множинним, на декількох рівнях кишечника. Дійсно, паліативне полегшення вгору від перешкоди з подальшим повторним анастомозом або шунтуванням або відводом стоми може бути запропоновано пацієнту у відносно хорошому загальному стані. Але циторедукція великих мас колоректального раку проводиться рідко: це виправдано лише у певних випадках з метою покращення реакції на подальшу хіміотерапію або зменшення дискомфорту, спричиненого великими масами живота. У пацієнта, який досі перебуває у відносно хорошому стані загальний стан. За відсутності достатніх даних повна циторедукція з подальшою інтраопераційною гіпертермічною хіміотерапією повинна проводитися лише в дослідницьких умовах, в першу чергу для пацієнта з ізольованим перитонеальним карциноматозом від раку прямої кишки або раку.
У більшості випадків паліативна хірургія при кишкової непрохідності при урогенітальному або шлунково-кишковому раці не рекомендується з наступних причин: частота післяопераційної смертності дуже висока (10-15%), часті повторні обструкції (10-50%), середня виживаність коротка (менше 14% виживання за рік), і в наявних у нас даних менше 40% оперованих пацієнтів, мабуть, отримали користь від операції 39.
Тому були видані практичні рекомендації щодо паліативного лікування ракової оклюзії у хворих на рак запущеної стадії: 40 41
Фармакологічне лікування кишкової непрохідності, пов’язаної з перитонеальним карциноматозом, є варіантом, який найчастіше пропонується на паліативній фазі: аналог соматостатину, октреотид (СандостатинÒ), незалежно від того, пов’язані вони з антихолінергічною молекулою та гіперосмолярним проносним, частіше полегшують симптоми оклюзія, частково або повністю 43 44. Публікація фармацевтів у закладах Квебеку (APES), Практичний посібник з паліативної допомоги, деталізує ці рекомендації 45. Міні-путівник “Palli-Science” узагальнює ці методи лікування, а також рекомендовані дози 46. Посібники з сестринської та паліативної допомоги, доступні на сайті Palli-Science (у розділі Посібники з догляду та паліативної допомоги) деталізують рекомендації щодо лікування пацієнтів з кишковою непрохідністю 47.
Асцит
Карциноматоз очеревини часто викликає асцит, вторинний після імплантації новоутворених клітин на серозну поверхню очеревини. Потім пацієнт скаржиться переважно на набряк живота, задишку та раннє насичення. Великий асцит може спричинити дуже незручне масивне розтягнення живота. Асцит найчастіше розвивається за наявності великої пухлинної навантаження на очеревину: тому він є фактором поганого прогнозу і найчастіше супроводжується значною втратою ваги, незважаючи на вагу асциту. Діагноз асциту насамперед клінічний. Це видно на УЗД або комп’ютерній томографії, зображення найчастіше марні в контексті пацієнта в самому кінці життя: розтягнутий живіт, опуклі боки і тупа перкусія рівня рідини, який можна мобілізувати в положенні лежачи зазвичай достатньо для діагностики.
Неопластичний асцит виявляється головним чином при раку яєчників, ендометрія, стравоходу, молочної залози, колоректальної, легенів, підшлункової залози та жовчних проток. Половина пацієнтів з неопластичним асцитом матиме цей асцит після встановлення діагнозу 48. Ми ще не маємо достатніх клінічних доказів, що підтверджують один спосіб лікування, а не інший (повторні пункції, діуретики, хіміотерапія, хірургічне втручання тощо). 49
Терапевтичний парацентез Пункція асциту, що повторюється через рівні проміжки часу, може бути запропонована для полегшення дуже симптоматичного великого асциту: цей терапевтичний шлях покращує якість життя багатьох пацієнтів 50. За бажанням пацієнта парацентез повторюють (у середньому через два тижні ) коли рідина дуже швидко реформується Анімація - прокол асциту. Великі обсяги можуть бути вилучені без великого ризику гемодинамічних наслідків у пацієнта в доброму загальному стані, який не зневоднений, до п’яти літрів на прокол 51. З іншого боку, переваги (комфорт) повинні бути порівняні з недоліками (необхідна подорож ., почуття втоми, яке часто відчувається після парацентезу, гіпотонії та акцентуації зневоднення у немічних пацієнтів наприкінці життя). Пацієнти з асцитом, асоційованим з раком яєчників або молочної залози, мабуть, виживають довше, ніж з асцитом, асоційованим з колоректальним раком, можливо, завдяки новим цитотоксичним хіміотерапіям, пропонованим жінкам з раком яєчників або молочної залози.
На відміну від того, що можна подумати, парацентез має низький рівень ускладнень навіть при важкій печінковій недостатності та тромбоцитопенії. Ризик перитоніту або гемоперитонеуму становить приблизно одного пацієнта на 1000 парацентезів 53 54. Насправді коагуляція зазвичай є нормальною у пацієнтів з порушеннями функції печінки, незважаючи на підвищення INR (нормалізованого індексу коагуляції) через постійне вироблення прокоагулянтів печінкою, елементи, не виміряні за допомогою тестів функції печінки INR 55. Не існує мінімального порогу тромбоцитів, нижче якого парацентез не буде показаний або йому повинні передувати переливання тромбоцитів. Відоме зниження рівня альбуміну, пов’язане з повторними проколами асциту при циротиці, не рекомендується у пацієнтів з раком, що закінчилися, на відміну від хворих на цироз, яким при необхідності вводять добавки. З іншого боку, зниження рівня сироваткового альбуміну, а також наявність метастазів у печінку є факторами поганого прогнозу у пацієнтів наприкінці життя при асциті.
Парацентез можна проводити в амбулаторії, в офісі або навіть вдома у пацієнта Анімація - Пункція асциту. Але ідеалом, особливо за наявності карциноматозу, залишається парацентез під ультразвуковим керівництвом, щоб зменшити ризик кровотечі та краще локалізувати множинні асцитичні клітини, часто розташовані в карциноматозі. У міру прогресування раку живота з карциноматозом парацентез може ставати дедалі важчим та відносно неефективним через спайки та зростаючі ракові маси.
Повторний парацентез не повинен призводити до падіння якості життя пацієнтів у паліативній фазі: тому рекомендується видаляти якомога більше рідини, не госпіталізуючи пацієнта, якщо ці проколи переносяться (відсутність падіння тиску, підвищена стомлюваність) ). Проколи слід зупиняти, як тільки пацієнт занадто слабкий, щоб виїхати з дому або більше не відчуває користі, особливо якщо кінець життя неминучий.56 У деяких пацієнтів у відносно хорошому стані, у яких турбуючий асцит швидко реформується, ми можемо розглянути можливість залишити внутрішньочеревний катетер на місці, щоб уникнути повторного парацентезу; однак пам’ятайте, що цей пристрій збільшує ризик зараження живота. Те саме стосується перитонеально-венозних шунтів, при яких ризик ускладнень вищий.
Менше половини випадків неопластичного асциту реагуватимуть на діуретики, в першу чергу на наслідки портальної гіпертензії, але це ще не продемонстровано і не є клінічно застосовним. рак молочної залози 58. За відсутності достовірних даних щодо порівняльної ефективності проколів асциту порівняно з введенням діуретиків, канадське дослідження продемонструвало перевагу лікарів пункції 59. Обмеження гідроксиду натрію в цих випадках виявляється в більшості своїй скромно ефективним. Спіронолактон з фуросемідом або без нього можна пропонувати за умови звернення уваги на можливий електролітний розлад або можливе зневоднення. На практиці діуретики найчастіше здаються неефективними у значному зменшенні асциту, спричиненого перитонеальним карциноматозом, і можуть знизити якість життя через гіпотонію та зневоднення, які можуть виникнути в результаті їх прийому.