Пероральна антибіотикотерапія для оновлення важкої інфекції - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Через збільшення стійкості бактерій та необхідність обмеження лікарняних витрат експерти наполягають на "кращому лікуванні антибіотиків". 1 Для госпітальних пацієнтів ключовим моментом у обмеженні тривалості перебування є вибір шляху введення лікування. Навіть при важкій інфекції антибіотики з високою пероральною біодоступністю (таблиця 1) дозволяють концентрації в плазмі та тканинах майже еквівалентні концентраціям, отриманим при внутрішньовенному введенні. 1 У цьому контексті не так багато ситуацій, коли необхідне парентеральне введення (таблиця 2).
Знаючи, що тривалість лікування антибіотиками однакова, незалежно від того, обрана терапія IV або РО, ранній перехід на пероральну форму (або навіть пероральне введення антибіотика з самого початку) зменшує тривалість госпіталізації та витрати на лікування. . 1 Крім того, ускладнення, пов’язані з катетерами, значно зменшуються. 1.2
Пневмонія
Згідно з дослідженням, опублікованим у Lancet у 2015 р., 3 при постановці діагнозу САП (пневмонія, придбана поза громадою), першу дозу антибіотиків слід вводити протягом перших 4 - 8 годин після прийому. Однак якщо пацієнт не переживає септичний шок, раннє введення антибіотиків протягом перших 4 годин госпіталізації не пов’язане зі зниженням смертності. 3 Антибіотики з високою пероральною біодоступністю у пацієнтів без шлунково-кишкової мальабсорбції можуть досягати майже однакових гематичних та тканинних концентрацій у 3. З цих причин емпірично проведена антибіотикотерапія націлена на S. pneumoniae та атипові організми. 3 Отже, у більшості випадків це бета-лактам у поєднанні з макролідом або респіраторним хінолоном (наприклад, левофлоксацин).
Вибір переходу на ранній перехід на антибіотики вже виявився неефективним у порівнянні з парентеральним лікуванням антибіотиками у пацієнтів із середньою та важкою формою CAP 4 (таблиця 3). Це підтверджується мета-аналізом Athanassa 5, який робить висновок про однакову клінічну ефективність між раннім пероральним ретрансляційним лікуванням антибіотиками та лише внутрішньовенним введенням пацієнтам із середньою та важкою формою CAP. Такий же висновок зробив Oosterheert у 2006 р. 6 із рандомізованим контрольованим та мультицентричним дослідженням, яке продемонструвало у пацієнтів з важкою формою ПД безпечність ранньої ретрансляції антибіотиків після клінічної стабілізації стану пацієнта, отримавши додатково скорочення на 2 дні стаціонару залишитися.
Критерії для визначення важкої загальної ситуації
У випадку з CAP дослідження в 1992 році 7 вже продемонструвало еквівалентність ефективності між послідовним введенням (внутрішньовенним, а потім пероральним) ко-амоксициліну та введенням цефалоспорину 2-го покоління лише для перорального застосування (наприклад, цефуроксим). Гарін 8 також продемонстрував неефективність монотерапії бета-лактамом у порівнянні з бета-лактамом та бітротерапією макролідами при помірному та тяжкому перебігу САР за умови, що антиген сечі виконується для легіонелли. Щодо макролідів, в спостережному дослідженні від 2017 р. 9, яке також розглядало пацієнтів із середньою та важкою формою CAP, було зроблено висновок, що пероральне введення препарату рівнозначно за рівнем смертності та рецидивів пневмонії до парентерального введення, незважаючи на причини, що такі макроліди, як кларитроміцин, мають пероральна біодоступність приблизно 55%. 2.9
Що стосується фторхінолонів, відкрите рандомізоване контрольоване дослідження вже продемонструвало в 1998 р. 10 нерівномірність перорального левофлоксацину порівняно з цефтриаксоном протягом усієї тривалості лікування. Той самий результат був підтверджений у 2004 р. 11 у пацієнтів з тяжким перебігом САП без критеріїв інтенсивної терапії, які отримували пероральний левофлоксацин протягом усього курсу лікування проти стандартної послідовної антибіотикотерапії.
Беручи до уваги різні цитовані дослідження, пероральне лікування антибіотиками, добре підібране, могло бути призначене з самого початку всім пацієнтам з критеріями госпіталізації з приводу КАП, навіть середнього та важкого ступеня тяжкості, за винятком групи пацієнтів із сепсисом чи септичним шоком . Якщо антибіотикотерапія починається з внутрішньовенного введення, у більшості випадків можливе дуже швидке реле ПО, і введення антибіотика не повинно бути причиною продовження терміну перебування в лікарні.
Інфекції сечовивідних шляхів
Кокранівський огляд 2010 року 12 вже встановив відсутність суттєвої різниці щодо смертності, рецидивів, ускладнень та усіх інших причин невдалої терапії між пацієнтами, які отримували пероральний антибіотик або які мали ранню пероральну реле антибіотиків, та тими, хто отримував лише лікування внутрішньовенні антибіотики. Ці результати однакові незалежно від типу інфекції сечовивідних шляхів (високої чи низької) та ступеня її тяжкості, крім випадків септичного шоку. 12
Згідно з нещодавнім ретроспективним дослідженням 13, що враховує 346 пацієнтів з грамнегативною бактеріємією сечового походження, крім септичного шоку, не існує різниці щодо невдалої терапії у пацієнтів, які отримували пероральну антибіотикотерапію або внутрішньовенно. Це дослідження 13 припускає, що фторхінолон для прийому всередину був би дуже ефективним, якщо мікроб сприйнятливий. Ретроспективне дослідження Рігера 14 також не виявило суттєвої різниці між когортою пацієнтів, які отримували пероральні антибіотики, внутрішньовенні антибіотики, або у випадку раннього перорального естафети, навіть у випадках уросепсису (бактеріємії), спричинених Enterobacteriacae.
Остеоартикулярні інфекції
Огляд, опублікований у лютому 2019 року 15, з урахуванням 30 різних антибіотиків та порівняння їх MIC (мінімальна інгібуюча концентрація) для найбільш поширених збудників остеоартикулярних інфекцій, приходить до висновку, що існує кілька антибіотиків з фармакокінетичними властивостями, здатних забезпечити хороше проникнення в кістки та суглоби, тому демонструє реальний потенціал у лікуванні цього типу інфекції. Тому слід розглянути антибіотики з високою біодоступністю для прийому всередину. 15
Щодо лікування остеоартикулярних інфекцій, огляд Кокрана 16, уже встановлений в 2013 році, що спосіб введення лікування не впливав на ремісію інфекції, якщо мікроб чутливий до лікування.
Це підтверджується дослідженням OVIVA 17, яке є рандомізованим контрольованим дослідженням, що не є нижчим, проведеним у 30 лікарнях Сполученого Королівства та припускаючи, що пероральне лікування антибіотиками не поступається внутрішньовенному аналізу для лікування інфекцій. та суглоби. Найчастіше внутрішньовенне лікування антибіотиками - це глікопептиди та цефалоспорини. Пероральні схеми в основному являють собою подвійну терапію, що поєднує хінолон з іншим змінним пероральним антибіотиком. 17 Додавання рифампіцину є частиною підгрупи аналізів. У результаті висновку було зроблено висновок, що пероральна терапія протягом 6 тижнів не була нижчою, враховуючи, що всі пацієнти отримували внутрішньовенну терапію протягом першого тижня. Аналіз підгруп (включаючи: наявність або відсутність протезного матеріалу, тип мікробів) не виявив жодної значної неоднорідності. 17 Основним обмеженням дослідження є спостереження, обмежене 12 місяцями, і тому не може виключити віддалені рецидиви.
Целюліт
Література менш багата на целюліт. Огляд Кокрана, опублікований у 2010 р. 18, робить висновок, що внутрішньовенне лікування може перевершувати пероральне, але результати не є переконливими через обмежену кількість доступних досліджень з цього питання.
Ендокардит
Лікування інфекційного ендокардиту базується на рекомендаціях ESC (European Society of Cardiology) 2015 р. 19. Усі альтернативні варіанти лікування надаються переважно у парентеральній формі. 20 Але майте на увазі, що деякі з них мають пероральний препарат з хорошою біодоступністю. 2 Хоча парентеральне введення антибіотиків є `` логічним '' шляхом введення для лікування ендокардиту, 21 існує кілька досліджень 2,20,22, які вказують на неефективність переходу на пероральний прийом через 1-2 тижні звичайного внутрішньовенного лікування.
Гарячковий агранулоцитоз
Наразі швидке введення антибіотиків при гарячковому агранулоцитозі є стандартом медичної допомоги, і застосування внутрішньовенної антибіотичної терапії широкого спектра дії (наприклад, цефепім) рекомендується у кількох місцевих рекомендаціях. Керівні принципи ESMO 23 (Європейське товариство з медичної онкології), що стосуються шляху введення антибіотиків, беруть до уваги оцінку MASCC (Мультиваційна асоціація допоміжних турбот про рак - таблиця 4) і зведені в таблиця 5. Слід зазначити, що кожна лікарня стикається з різними патогенами залежно від місцевої епідеміології.
Оцінка MASCC (багатонаціональні турботи про рак) 23