Пероральна антикоагуляція

Оновлення щодо антикоагуляції з антагоністами вітаміну К та пероральними антикоагулянтами, що не залежать від вітаміну К

Пероральна антикоагуляція - оновлення щодо антикоагуляції з антагоністами вітаміну К та пероральними антикоагулянтами, які не залежать від вітаміну К

Алтіок, Ертунк; Маркс, Микола

пероральна

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Передумови: За останні кілька років дані про пероральну антикоагуляцію багато в чому змінились. Розвиток пероральних антикоагулянтів, що не залежать від вітаміну К (NOAC), знайшов свій шлях до терапії. У цій оглядовій статті розглядаються сучасні дані щодо антикоагуляції антагоністами вітаміну К (VKA) та NOAC у різних зонах показань.

Метод: Вибірковий пошук літератури був проведений у PubMed (антикоагуляція, фібриляція передсердь, протез клапана, тромбоз, емболія легенів) з урахуванням рекомендацій спеціалізованих товариств та відповідних рекомендацій у 2000–2018 рр.

Результати: Показанням до пероральної антикоагуляції є переважно випадки фібриляції передсердь, венозної тромбоемболії та після заміни клапана серця. При неклапанної фібриляції передсердь рекомендується антикоагуляція, якщо показник CHA2DS2-VASc становить ≥ 1 у чоловіків та ≥ 2 у жінок (рекомендація класу 1). Це свідчить про нижчий рівень інсульту на рівні 3,5% при NOAC порівняно з 3,8% при VKA ("кількість, необхідна для лікування" [NNT] = 333) з одночасним зниженням частоти серйозних кровотеч (5,1% порівняно з 6,2%); NNT = 91). NOAC протипоказані пацієнтам з механічними клапанами серця. Антикоагуляція за допомогою VKA може бути протидіяна передбачуваним способом. Відповідно до NOAC, антикоагулянтну дію дабігатрану можна безпечно протидіяти антидоту, тоді як спеціальних антидотів для апіксабану, ривароксабану та едоксабану поки немає.

Висновок: Недостатньо даних щодо антикоагуляції протягом декількох років; Немає прямих порівняльних даних між окремими NOAC.

Слід зазначити, що інші, менш встановлені фактори ризику, такі як поганий та нестабільний рівень INR при дії антагоністів вітаміну К (VKA) або короткий час у терапевтичному діапазоні ("час у терапевтичному діапазоні", TTR), наразі все ще нараховуються не враховуються. Це також стосується інших факторів, таких як зловживання алкоголем, хронічна ниркова недостатність або недостатня прихильність (2).

В даний час оцінка HAS-BLED використовується для оцінки індивідуального ризику кровотечі (Таблиця 1) (9). В принципі, показник HAS-BLED ≥ 3 вказує на підвищений ризик кровотечі, хоча це, як правило, не повинно означати, що пацієнти не отримують пероральної антикоагуляції при фібриляції передсердь. Зокрема, рекомендується визначити фактори ризику кровотечі, які можна лікувати та модифікувати.

В принципі, ті ж рекомендації щодо антикоагуляції стосуються пацієнтів із тріпотінням передсердь (2).

Антикоагуляція при першій фібриляції передсердь

Нова фібриляція передсердь іноді діагностується вперше в контексті інших клінічних подій, таких як операції, перебування у відділенні інтенсивної терапії або гіпертиреоз. В принципі, цим пацієнтам слід протизгортати за шкалою CHA2DS2-VASc. Однак, якщо ініціююча подія була усунена (наприклад, відновлення метаболічного стану еутиреоїдної залози) або якщо подія може бути чітко віднесена до іншого клінічного захворювання/операції/втручання, можна розглянути можливість припинення антикоагуляції, якщо в процесі подальшого миготливої ​​аритмії не відбулося (10).

Показання венозна тромбоемболія

Венозна тромбоемболія (ВТЕ) включає глибокий проксимальний венозний тромбоз (ТГВ) та емболію легеневої артерії (ЛАЕ). ВТЕ є одними з третіх найпоширеніших серцево-судинних захворювань, із захворюваністю від 114 до 100 000 у чоловіків та 105 - 100 000 у жінок (12). На додаток до початкового гострого парентерального лікування (нефракціонований гепарин [UFH], низькомолекулярний гепарин [LMWH] або фондапаринукс) протягом перших п’яти-десяти днів, для вторинної профілактики необхідна додаткова пероральна антикоагуляція. Антикоагуляція рекомендується протягом трьох місяців пацієнтам з венозною тромбоемболією, яка виникла на основі тимчасового або оборотного фактора ризику (наприклад, операції, травми, іммобілізації, вагітності, прийому оральних контрацептивів або гормональної терапії) (13, 14). Парентеральне введення гепарину повинно збігатися з початком терапії VKA із цільовим значенням INR 2,0-3,0 (рівень доказовості B, зниження частоти подій з 20,0% до 6,7%) (13, 15).

Пероральна антикоагуляція також рекомендується принаймні протягом трьох місяців пацієнтам із першим епізодом неспровокованої ВТЕ, хоча у цій групі слід розглянути можливість тривалої антикоагуляції, якщо ризик кровотечі низький. Подальшими критеріями, коли антикоагуляція повинна бути продовжена, є раніше хороша якість антикоагуляції, збільшення D-димерів після закінчення терапії, чоловіча стать, довге розширення тромбу, локалізація проксимального тромбу, наявний залишковий тромб, важка тромбофілія (наприклад, антифосфоліпідний синдром) та перевагу пацієнта продовжувати антикоагуляцію (14). Антикоагуляція на невизначений період рекомендується найпізніше, коли трапляється другий епізод неспровокованого ВТЕ (13).

Як альтернативу антагоністам вітаміну К можна використовувати NOAC. При ВТЕ існують відмінності у початковій терапії, яку слід враховувати. Якщо дабігатран або едоксабан призначені для підтримуючої терапії, після первинного введення UFH, LMWH або фондапаринуксу без перекриття пероральний антикоагулянт продовжують через 5 день. Якщо пацієнт повинен лікуватися апіксабаном або ривароксабаном, ці препарати можна починати відразу після встановлення діагнозу, але з підвищеною початковою дозою протягом одного-трьох тижнів (13, 16–18).

Відмінності речовин

Щодо показання венозної тромбоемболії, NOAC показали порівнянну ефективність порівняно з VKA (рецидивуючий VTE 2,0% при NOAC, 2,2% при VKA) з одночасно зниженим рівнем ускладнень кровотечі, хоча ця перевага була менш вираженою (кількість, необхідна для лікування "[NNT]: 149 для великої кровотечі та 1111 для смертельної кровотечі) (21, 22).

Представниками групи антагоністів вітаміну К (VKA) є фенпрокумон, аценокумарол (не затверджений у Німеччині) та варфарин. У Німеччині зазвичай призначають фенпрокумон і, рідше, варфарин. Більшість досліджень засновані на варфарині, при цьому передбачається подібна ефективність щодо інших речовин. Різниця особливо очевидна у періодах напіввиведення (фенпрокумон 72–270 год, варфарин 36–42 год та аценокумарол 8–24 год). Існує ряд лікарських взаємодій із посиленням ефекту VKA, наприклад, через нестероїдні протизапальні препарати, тетрацикліни, еритроміцин, сульфаніламіди (наприклад, сульфонілсечовини), вальпроат, алопуринол та левотироксин, а також з послабленням ефекту з рифампіцином, глюкозицират, глюкозицират, глюкозицират, глюкозицират, глюкоцитрат, глюкозицират, глюкоцитрат, глюкозицират, карбогіцинат, глюкоцитрат, глюкозицират, глюкоцитрат, глюкозицират, глюкозицират, глюкозицират, глюкозицират, глюкозицират, глюкозицират. . Крім того, слід спостерігати взаємодію внаслідок дієти, наприклад ослаблення ефекту VKA через алкоголь та продукти, що містять вітамін К.

Основним недоліком VKA є обмежений терапевтичний діапазон і час перебування пацієнтів у терапевтичному діапазоні INR (TTR, "час у терапевтичному діапазоні"). Навіть у добре проведених порівняльних дослідженнях між VKA та NOAC середній TTR становив лише від 55 до 65% (23–26). Самолікування INR пацієнтами може збільшити TTR і пов'язане з меншим рівнем тромбоемболічних подій при VKA (абсолютне зменшення подій з 5,2% до 3,7%) (27).

Незалежні від вітаміну К пероральні антикоагулянти

Невитамінові K-залежні пероральні антикоагулянти (NOAC) були розроблені як альтернатива VKA для пероральної антикоагуляції щодо ознак неклапанної фібриляції передсердь та венозної тромбоемболії. Головною перевагою перед VKA є фіксоване дозування без необхідності регулярного контролю згортання. Отже, пацієнти особливо підходять для терапії NOAC, які, як правило, сильно коливаються значення INR при VKA, незважаючи на відповідність, які мають лікарські взаємодії з VKA або для яких регулярні перевірки значення INR важкі з логістичних причин. Серед чотирьох схвалених NOAC інгібітор прямого тромбіну (фактор згортання IIa) дабігатран можна відрізнити від прямого інгібітора фактора Ха ривароксабану, апіксабану та едоксабану (табл. 3) (2, 28, 29). Як пацієнти, які отримують VKA, так і ті, хто отримує терапію NOAC, повинні отримувати посвідчення пацієнта та регулярно перевірятися (30).

Антикоагулянтну дію дабігатрану можна достовірно визначити за "часом згортання екарину" або, навпаки, оцінити за широко доступним тромбіновим часом (чутливим у всьому діапазоні концентрацій). APTT ("активований частковий тромбопластиновий час") збільшується із споживанням, але не існує лінійного зв'язку з антикоагулянтним ефектом. У випадку інгібіторів фактора Ха надійний моніторинг можливий лише шляхом комплексного визначення специфічного тесту активності антифактора Ха. На стандартні параметри згортання крові значення Quick/INR та aPTT впливає споживання (невелике або змінне збільшення терапевтичного діапазону), але кількісна інтерпретація антикоагулянтного ефекту неможлива ні для одного значення.

Пацієнтам із порушеннями функції нирок ривароксабан, апіксабан та едоксабан в принципі можуть призначатись до швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) 15 мл/хв. Однак у відповідних дослідженнях щодо всіх чотирьох NOAC лише пацієнти зі ШКФ ≥ 30 мл/хв (апіксабан ≥ 25 мл/хв або креатинін (рис.2) (32).

У рамках NOAC застосовуються наступні рекомендації: Відсутність мостів під час перерви NOAC з нефракціонованим або низькомолекулярним гепарином - навіть у пацієнтів з високим тромбоемболічним ризиком. Точно, скільки днів слід робити паузу, слід визначати передопераційно, при цьому фактори функції нирок, вік, операційний та індивідуальний ризик кровотечі та будь-яка супутня терапія, наприклад, ацетилсаліциловою кислотою, мають значення для цього рішення (таблиця 4). При процедурах із повним та негайним гемостазом рекомендується відновлення терапії NOAC через 6–8 годин. У процедурах з високим ризиком кровотечі рекомендується відновлення терапії NOAC через 48–72 години, а профілактика тромбозу, наприклад, низькомолекулярним гепарином, спрямована на 6–8 годин після операції. На даний момент немає даних про вплив зменшеної дози NOAC. Терапія VKA не повинна поєднуватися з NOAC (38).

Ризик кровотечі часто недооцінюється порівняно з тромбоемболічним ризиком при мостуванні. Мостова терапія показана, якщо існує високий тромбоемболічний ризик. У випадку помірного тромбоемболічного ризику слід провести ретельну оцінку співвідношення ризик-користь; у випадку низького ризику та антикоагуляції з NOAC не слід проводити мостування.

Конфлікт інтересів
Лікар. Altiok отримав відшкодування витрат на відвідування конференцій, проїзд та проживання, а також оплату лекцій від Daiichi Sankyo. Плата за проведення клінічних досліджень від Bayer була передана до університетської лікарні Аахена.

Професор Маркс читав лекції та консультувався з Баєром, Брістоль-Майєрс Сквібом, Берінгером Інгельхаймом та Дайічі Саньйо. Університетська лікарня Аахен отримала за це всі збори. Він також відповідав за стороннє фінансування, яке лікарня Аахенського університету отримала для дослідницьких проектів від Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo та Pfizer.

Дати рукопису
Взято: 27 березня 2018 року, переглянута версія прийнята 22 липня 2018 року

Звернення до автора
PD Dr. мед. Ертунк Алтіок
Клініка кардіології, ангіології та внутрішньої реанімації

(Медична клініка I)
RWTH Аахенська університетська лікарня
Паувельштрассе 30, 52074 Аахен
[email protected]

Як цитувати
Altiok E, Marx N: Пероральна антикоагуляція - оновлення щодо антикоагуляції з антагоністами вітаміну К та пероральними антикоагулянтами, що не залежать від вітаміну К. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 776-83. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0776