Пероральні антикоагулянти
Ми пропонуємо високоякісний журналістський контент у нашій онлайн-пропозиції. Хороша журналістика коштує грошей, і така пропозиція, як наша, повинна фінансуватися, щоб тривати. Щоб ви могли читати вміст на DAZ.online, не платячи за це безпосередньо, ми заробляємо свої гроші за допомогою рекламних партнерів та відстеження.
Засоби відстеження: за допомогою інформації, що зберігається на вашому пристрої, наприклад файлів cookie або ідентифікаторів пристроїв або подібного, реклама та вміст можуть бути адаптовані на основі вашого профілю використання. На основі цієї інформації можна отримати знання про цільову групу та використати їх для розробки продукту.
Детально про трекери, що використовуються в нашій пропозиції, можна знайти в нашій декларації про захист даних. Нашим веб-сайтом можна користуватися лише за згодою на використання файлів cookie.
Шановний користувач,
ми розуміємо, що конфіденційність є вашим пріоритетом. Будь ласка, зрозумійте нас теж, ми повинні заробляти гроші своєю роботою, щоб мати змогу підтримувати свою пропозицію.
Ми максимально чутливі при обробці даних наших клієнтів.
Заходи включають повне сучасне шифрування за допомогою HTTPS, використання найновішого програмного та апаратного забезпечення та ретельний підбір наших рекламних партнерів.
Тому нашу пропозицію наразі не можна переглянути без згоди на описані вище заходи щодо реклами та відстеження. Ми все ще працюємо над альтернативним рішенням для підписки на наш цифровий вміст. На цьому етапі ми хотіли б зазначити, що друковані підписки не є також цифровими підписками.
Антикоагулянти
Манар Абу Абед, Т. Д. Хуа, Ж.-Ф. Чено і С. В. Формфельде
Пероральні антикоагулянти найчастіше використовуються в Німеччині для профілактики тромбозів та емболій. Вони пригнічують згортання крові, антагонізуючи вітамін К, який необхідний для нормального згортання крові. Впровадження INR для моніторингу ефективності та поширення самоконтролю серед пацієнтів зробило терапію більш безпечною. Мало відомо про дослідження, які ставлять під сумнів раніше поширену дієту з низьким вмістом вітаміну К або вважають ризик внутрішньом’язових ін’єкцій під час пероральної антикоагуляції низьким. Фармакокінетичні міркування свідчать про те, що "наздогнати" забуту дозу має сенс, хоча інформація про продукт не рекомендує її застосовувати.
Усі пероральні антикоагулянти є похідними 4-гідроксикумарину і, отже, структурно пов'язані між собою. У Німеччині, серед іншого, фенпрокумон є лідером. є на ринку з продуктами Marcumar ® та Falithrom ®. Аценокумарол (Sintrom ®) в основному використовується в Швейцарії, а варфарин (Coumadin ®) у США та Австралії. Всі три діючі речовини мають однаковий механізм дії, але відрізняються періодом напіввиведення:
- Фенпрокумон 150 год
- Варфарин 36 год
- Аценокумарол 10 год
Механізм дії та показання
Фактори згортання крові X, IX, VII і II, а також білок C і S γ-карбоксилюються за допомогою епоксидази вітаміну К з окисленням вітаміну К як кофактора і таким чином активізуються. Пероральні антикоагулянти конкурують з вітаміном К за місце зв'язування з епоксидазою вітаміну К, так що ступінь, в якому відбувається γ-карбоксилювання та активізуються фактори згортання, залежить від співвідношення двох антагоністичних речовин. Чим більше антикоагулянтів зв'язується з епоксидазою вітаміну К, тим сильніше антикоагулянт, тобто H. чим довший протромбіновий час і тим вище значення INR.
Пероральні антикоагулянти в основному застосовуються при венозній тромбоемболії, фібриляції передсердь та механічних клапанах серця. Хронічна фібриляція передсердь є найпоширенішим показанням. У всіх випадках підвищується ризик утворення тромбів; це можна запобігти за допомогою антикоагулянта.
Взаємодії фенпрокумонів
Одночасне застосування наступних препаратів збільшує дію фенпрокумону та збільшує ризик кровотечі:
Інші антикоагулянти: гепарин
Нестероїдні протизапальні засоби: АСК, ібупрофен, диклофенак та інші.
Антиаритмічні засоби: аміодарон, хінідин, пропафенон
Антибіотики: левоміцетин, тетрацикліни, ко-тримоксазол, клоксацилін, макроліди, цефалоспорини
Метилтестостерон та інші анаболічні стероїди
Цитостатики: Тамоксифен, Капецитабін
Одночасне застосування наступних препаратів зменшує ефект фенпрокумону:
Взаємодія з вторинними рослинними речовинами ...
Згортання крові залежить від багатьох факторів, які також впливають на антикоагуляцію. Сюди також входять певні вторинні рослинні речовини. Червоний корінь шавлії (Salvia miltiorrhiza) має антитромбін-III-подібну активність і пригнічує згортання крові. Трави Йоханіс (Hypericum perforatum) та американський женьшень (Panax quinquefolium) може втручатися в метаболізм антикоагулянта [1].
Помічено, що екстракти листя гінкго (Гінкго білоба) може посилити антикоагуляцію. Навіть якщо інші дослідження цього не підтверджують, слід враховувати вплив гінкго [2]. Тому споживачам пероральних антикоагулянтів слід уникати препаратів гінкго.
Вітамін Е, що міститься в багатьох рослинних продуктах, має антагоністичну дію на вітамін K, тоді як кофермент Q10 має вітамін K-подібну активність [1].
... та синтетичні наркотики
З оральними антикоагулянтами взаємодіють не тільки природні продукти, але й багато синтетично виготовлених препаратів.
Британське дослідження показало, що 170 з 631 пацієнта, які приймають варфарин, все ще приймають додаткові ліки. Взаємодія з варфарином може спостерігатися у 58% цих випадків. Взаємодії можна уникнути, підтримуючи профіль ліків [4].
В інформації для професіоналів щодо таблеток Sintrom ® (аценокумарол) зазначено, що при призначенні нових рецептів або при припиненні одночасного прийому препаратів частіше перевіряють згортання крові, наприклад Б. двічі на тиждень необхідно проводити.
Взаємодія з НПЗЗ
Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), такі як ацетилсаліцилова кислота (АСК), ібупрофен та диклофенак, можуть збільшити ризик шлунково-кишкових кровотеч. Інгібуючи циклооксигеназу 1 (ЦОГ-1), вони зменшують вироблення тромбоцитами А2 тромбоцитів, що призводить до пригнічення агрегації тромбоцитів. АСК має найсильніший і найдовший ефект серед усіх НПЗЗ, оскільки він незворотно ацетилює та інактивує ЦОГ-1. Тому антикоагулірованним пацієнтам неодмінно слід уникати АСК як знеболюючого засобу. Парацетамол вважається найбезпечнішим знеболюючим засобом для пацієнтів з пероральною антикоагуляцією; немає доказів того, що він взаємодіє з фенпрокумоном [5].
Взаємодія з овочами
До цього часу стверджувалося, що підвищений прийом вітаміну К послаблює ефективність фенпрокумону, оскільки обидві речовини конкурують за місце зв'язування з епоксидазою вітаміну К. Клінічні дослідження, схоже, підтверджують це [6]. Однак останні дослідження показали, що збільшення споживання вітаміну К стабілізує антикоагуляцію; Однак ці дослідження проводились лише з невеликою кількістю випробуваних, і їх потрібно було б перевірити у більших групах для отримання більш точних тверджень [7, 8, 9, 10].
В даний час застосовується наступне: Пацієнтам з пероральною антикоагуляцією не потрібно обходитися без продуктів, багатих на вітамін K, таких як овочі, але, якщо це можливо, вони повинні споживати однакову кількість вітаміну K з тижня на тиждень, щоб підтримувати постійний рівень вітаміну K що терапію фенпрокумоном можна припинити.
Алкоголь також може впливати на антикоагуляцію. Він пригнічує агрегацію тромбоцитів і знижує плазмові рівні фібриногену, фактора Ван Віллебранда та фактора згортання крові VII, що у поєднанні з пероральними антикоагулянтами збільшує ризик кровотечі [11]. Однак у помірному вживанні алкоголю немає нічого поганого.
Від Steinhilber/Schubert-Zsilavecz/Roth, Medicical Chemistry, 2nd edition, Stuttgart 2010.
Кумарин та його похідні - невелика різниця
Преса неодноразово вказувала на ризики для здоров'я рулетиків з корицею. Касія кориця, яка найчастіше використовується в харчовій промисловості (Cinnamomum aromaticum) містить на відміну від офіціонної цейлонської кориці (C. zeylanicum) Кумарин. Ця сполука, яка також міститься в мокриці, вважається шкідливою у великих кількостях, але тут слід розрізняти сам кумарин та деякі похідні кумарину.
Антикоагулянтна дія похідних кумарину була виявлена, коли телят, яких годували сіном з високою часткою запліснявілого меду або солодкої конюшини (Мелілотус spp.) померла від внутрішньої кровотечі ("хвороба солодкої конюшини"). Можна довести, що це було в Мелілотус міститься кумарин розщеплюється до дикумаролу під час цвілі, що спричиняє кровотечу [12].
Як і фенпрокумон та варфарин, дикумарол є похідним 4-гідроксикумарину (рис. 1). Гідроксилювання в положенні 4 є вирішальним для продовження протромбінового часу [13]; тому (негідроксильований) кумарин не робить цього ефекту. У дослідженні, в якому взяв участь 231 пацієнт із хронічною венозною недостатністю, були вивчені ефективність та безпека кумаринвмісного фітофармацевтичного препарату. На основі результатів можна виключити подібний ефект, як фенпрокумон, на систему згортання крові [14].
можливі побічні ефекти
Можливість того, що фенпрокумон і варфарин мають шкідливий для печінки ефект, як структурно споріднений кумарин, дуже мала. У рідкісних випадках рівень трансаміназ може підвищуватися. Після зупинки антикоагулянта показники функції печінки нормалізуються. У такому випадку ми рекомендуємо спробувати терапію антикоагулянтом з іншої групи діючих речовин.
Випадання волосся є рідкісним, але особливо незручним для пацієнта, і іноді настає лише через кілька тижнів після початку лікування. Іноді ріст волосся повертається, незважаючи на продовження лікування.
Внутрішньомозкові крововиливи є особливо серйозними ускладненнями, які можуть виникнути під час терапії пероральними антикоагулянтами. Пацієнти літнього віку відносно частіше страждають [15].
Найчастіше ускладнення виникають, коли антикоагулянт дозується занадто низько або занадто високо. Якщо доза недостатня, ризик ішемічних інсультів, тромбозу вен ніг та тромбоемболії легеневої артерії збільшується, а передозування збільшує ризик внутрішньої кровотечі (рис.
За словами доктора Х. Кьортке,
Бад Ойнгаузен
Пероральні антикоагулянти метаболізуються ферментом цитохрому P450 CYP2C9. Через поліморфізм (SNP) гена CYP2C9, активність цього ферменту може сильно відрізнятися від людини до людини. Пацієнти, які мають низьку активність CYP2C9, повільніше розщеплюють пероральні антикоагулянти і повинні зменшувати дозу, щоб підтримувати рівень препарату в межах бажаного діапазону. Зокрема, варфарин та аценокумарол у стандартній дозі збільшують ризик кровотечі [16].
У африканських та багаторасових популяціях, таких як Бразилія, знижена активність CYP2C9 широко поширена, так що варфарин (пероральний антикоагулянт, який зазвичай застосовується в Бразилії) розщеплюється повільніше і занадто високий у стандартній дозі [3].
Quickwert та INR
Регулярні перевірки згортання крові необхідні для визначення дози необхідних ліків. Однак швидке значення, яке раніше вимірювали для цієї мети, варіюється залежно від партії використовуваного реагенту, що містить тромбопластин. Наприклад, швидкі значення, які відрізнялись одне від одного, можна було вимірювати у одного і того ж пацієнта в певний момент часу в різних лабораторіях, що використовують різні реактиви, що містять тромбопластин. Тому стандартизація була необхідною.
За звичайного сьогоднішнього INR (Міжнародне нормалізоване співвідношення) час тромбопластину (TPZ) відповідної вимірювальної системи порівнюється з TPZ, отриманим за допомогою еталонного тромбопластину ВООЗ. Виміряні швидкі значення відповідно перетворюються за допомогою таблиць. Залежно від показання, призначені різні діапазони INR (рис. 2):
- Венозна тромбоемболія: від 2 до 3
- Фібриляція передсердь: від 2 до 3
- Механічні клапани серця: від 2,5 до 3,5
- Механічні клапани серця + дод. Ризик: від 3,5 до 4,5
Спеціалізована інформація щодо Marcumar ® рекомендує регулярний контроль INR кожні три-чотири тижні. Якщо є коливання, це слід перевіряти частіше. Оскільки пацієнту, ймовірно, доведеться приймати антикоагулянт все життя, варто придбати прилад для самостійного вимірювання. Дослідження показали, що значення пацієнтів, які самостійно перевіряють згортання крові, набагато частіше перебувають у бажаному діапазоні [17].
Будьте обережні з операціями та обміном повідомленнями Ін’єкції
Пероральна антикоагуляція збільшує ризик кровотечі під час хірургічних процедур та ін’єкцій. Експерти вважають, що підшкірні ін’єкції можливі в будь-який час у пацієнтів з пероральною антикоагуляцією, тоді як внутрішньом’язові ін’єкції протипоказані через можливість кровотечі. Якщо пацієнту потрібна внутрішньом’язова ін’єкція (наприклад, вакцинація), він повинен своєчасно припинити прийом перорального антикоагулянта та замість цього використовувати гепарин. Однак два нові дослідження ставлять підхід під сумнів:
В одному дослідженні 104 пацієнтам із стабільною антикоагулянтною терапією вводили або ад'ювантну вакцину проти грипу, а потім плацебо, або навпаки, спочатку разом із плацебо, а потім із вакциною проти ІМ. щеплений. Автори дійшли висновку, що пацієнти зі стабільною антикоагуляцією безумовно мали ІМ. можна вакцинувати [18].
В іншому дослідженні пацієнтам, які приймали пероральні антикоагулянти, вводили або i.m. (n = 129) або s.c. (n = 100), вакцинованих сезонною вакциною проти грипу без ад'юванту. Результатом стало те, що внутрішньом’язове введення не призвело до посилення небажаних побічних ефектів. Навпаки, i.m. Ін'єкції вакцини, що не входить в ад'ювант, переносились краще, ніж с.к. Подарунок [19].
Однак, слідом за цими двома публікаціями, загальна рекомендація, всупереч явним застереженням, наведеним у інформації про продукт Marcumar ®, не може бути дана.
Забули взяти - що робити?
Через вузький терапевтичний діапазон пероральних антикоагулянтів пацієнт повинен регулярно приймати ліки. Якщо він забув взяти його, це проблематично. Однак досі не було досліджень щодо того, що робити в такому випадку. Ця проблема не розглядається ні в інформації для професіоналів Marcumar ®, ні Sintrom ®. Фахівці рекомендують приймати забуту дозу фенпрокумону протягом 12 годин. В інструкції з використання препарату Кумадін ® (варфарин) зазначено, що якщо дозу забули, не приймайте подвійну дозу, і про це слід якомога швидше повідомити лікаря.
Подібне твердження також можна знайти в інформації для професіоналів щодо таблеток Sintrom ® (аценокумарол). Якщо пацієнт забув дозу, він повинен прийняти її якомога швидше того самого дня. Однак, якщо день уже минув, він не повинен приймати подвійну дозу наступного дня.
В обсерваційному дослідженні (n = 158) 30,4% пацієнтів заявили, що вони компенсують забуту дозу наступною дозою [20]. Оскільки фенпрокумон має дуже довгий період напіввиведення 150 годин, це має сенс. Концентрація у плазмі крові через 24 години після прийому подвійної дози лише трохи вища, ніж якщо про дозу не забули, але вона значно нижча, якщо пропущену дозу не прийняти. Однак цей підхід не охоплюється клінічними дослідженнями або рекомендаціями в інформації про продукт.
Для подальшого читання
Фармакологічний!
Порушення згортання крові: Потік крові між заторами та надмірною швидкістю.
Манар Абу Абед, Циммерманштрассе 13, 37075 Геттінген