Первинна та лікарняна допомога - Частина 1 Менопауза

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01736
Публікація: 09.05.2018
Prim Hosp Care Allg Inn Med.2018; 18 (09): 160-163

Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Клініка внутрішніх хвороб, лікарня Золлікерберг, Золлікерберг

Менопауза вражає кожну жінку і знаменує кінець її репродуктивного життя. Більшість жінок відчувають симптоми менопаузи, які зазвичай тривають близько чотирьох років. Завдяки результатам Ініціативи жіночого здоров’я, опублікованій у 2002 р., Яка повідомляла про підвищений ризик раку молочної залози, серцевого нападу, інсульту, тромбозу глибоких вен та легеневої емболії за допомогою гормональної терапії в постменопаузі (ЗГТ), вона впала в славу. У листопаді 2015 року були опубліковані переглянуті рекомендації Національного інституту з питань досконалості здоров’я та догляду та Ендокринного товариства, які підтвердили ЗГТ як найефективнішу терапію вазомоторних симптомів. Приріст якості життя перевищує ризик ЗГТ, якщо лікування розпочинають у віці до 60 років або протягом перших десяти років після початку менопаузи. Частина 2 висвітлить гіпогонадизм.

визначення

Початок менопаузи визначається як час через дванадцять місяців після останньої менструації; перименопауза починається приблизно чотирма роками раніше. У середньому клімакс починається приблизно у віці 50 років. Передчасна менопауза - це втрата функції яєчників до 40 років. Симптоми менопаузи вражають більшість жінок і тривають приблизно чотири роки, у десятої частини жінок до дванадцяти років.

Симптоми

Падіння статевих гормонів може вплинути на фізичне та емоційне самопочуття. Типовими симптомами пери- та менопаузи є вазомоторні симптоми, такі як припливи або нічна пітливість, розлади сну, втома, випадання волосся, біль у суглобах, вага та настрій (дратівливість аж до пригніченого настрою), зниження лібідо та сухості слизових оболонок, а також періодичні інфекції сечовивідних шляхів. Тривалі зміни, спричинені нестачею естрогену, впливають на кістки (остеопенія та пороз).

діагностика

Діагноз ставлять за появою вазомоторних симптомів та відсутністю менструацій, а не за допомогою аналізів крові. Вимірювання ФСГ (фолікулостимулюючого гормону) не рекомендується (за винятком жінок до 45 років), оскільки ФСГ є пульсуючим гормоном і спостерігаються значні коливання рівнів естрогену та прогестерону, так що виміряні значення не дають достовірних висновків.

Історія замісної гормональної терапії

Американська жіноча ініціатива з охорони здоров'я (www.whi.org) мала на меті дослідити наслідки замісної гормональної терапії (ЗГТ) у постменопаузі, добавок кальцію та вітаміну D та дієтичних змін на ішемічну хворобу серця, переломи, рак молочної залози та молочної залози Для дослідження раку товстої кишки. Понад 161 000 жінок у постменопаузі у віці від 50 до 79 років спостерігаються протягом 15 років. Перші результати були опубліковані в 2002 році в рамках проміжного аналізу. Це показало підвищений ризик раку молочної залози, серцевого нападу, інсульту, тромбозу глибоких вен та легеневої емболії, що призводить до різкого зниження призначень ЗГТ.

Однак результати були повторно проаналізовані в наступні роки. За первинним проміжним аналізом середній вік жінок становив 63 роки, лише 3,5% - 50–54 роки. Коли результати були розбиті за віком та часом від початку менопаузи, картина була іншою. Якщо ЗГТ розпочинають у віці до 60 років або протягом перших десяти років після початку менопаузи (сприятливий період), позитивний вплив на вазомоторні симптоми і, отже, якість життя переважають, ризики низькі.

Поточний стан: переваги та побічні ефекти ЗГТ

Сучасний стан переваг та ризиків повноекранної ЗГТ у жінок Ілюстрація 1: Переваги та ризики замісної гормональної терапії ЗГТ. Скорочення: ІМТ = Індекс маси тіла; Е = естроген; Е + Р = естроген + прогестерон; ІХС = ІХС. Джерело: Stuenkel CA, et al. Лікування симптомів менопаузи: Керівництво клінічною практикою ендокринного суспільства. J Clin Ендокринол Метаб. 2015 листопад; 100 (11): 3975-4011, з дозволу Oxford University Press.

Вазомоторні та сечостатеві симптоми

ЗГТ на сьогоднішній день є найефективнішою терапією. У разі симптоматичної вагінальної атрофії (сухість, свербіж, фтор, диспареунія, вагінальні інфекції) місцевої низькодозової терапії естрогенами часто буває достатньо; якщо ефект недостатній, її можна поєднувати із системною ЗГТ.

Ішемічна хвороба серця

Комбіноване введення естроген-прогестагену, починаючи з сприятливого вікна, не збільшує серцево-судинний ризик або лише мінімально; монотерапія естрогеном навіть зменшує ризик ішемічної хвороби серця (ІХС). Первинна профілактика ІХС не є показанням для ЗГТ.

Рак молочної залози

Ризик раку молочної залози залежить від жінки. Комбінована доза естрогену та прогестину може збільшити ризик раку молочної залози, але ризик зростає, чим довше приймається ЗГТ. Відповідно до керівних принципів NICE (Національний інститут охорони здоров’я та догляду за здоров’ям) (Великобританія), частота раку молочної залози на 1000 жінок у менопаузі протягом 7,5 років спільного застосування ЗГТ збільшується на 5 (у рандомізованих дослідженнях) до 17 випадків (у спостережних дослідженнях). Монотерапія естрогеном не збільшує ризик. Дані про безпеку ЗГТ у хворих на рак молочної залози суперечать, тому ЗГТ не рекомендується. Однак його можна розглянути у разі неприпустимо низької якості життя та відмови негормональних альтернатив після консультації з лікуючим онкологом.

Цереброваскулярні захворювання (інсульт)

Ризик інсульту зростає при комбінованій пероральній ЗГТ; відповідно до рекомендацій NICE, частота на 1000 жінок у менопаузі протягом 7,5 років комбінованого застосування ЗГТ збільшується на 6 (у рандомізованих дослідженнях) до 4 випадків (у спостережних дослідженнях). При трансдермальній ЗГТ ризик інсульту не зростає, тому трансдермальній ЗГТ слід віддавати перевагу жінкам з вищим базовим ризиком.

Тромбоз глибоких вен та емболія легеневої артерії

Ризик підвищений для обох захворювань. Тут також ризик трансдермальної ЗГТ нижчий, ніж при пероральній ЗГТ, тому слід віддавати перевагу трансдермальній ЗГТ (особливо для жінок з ІМТ> 30 кг/м 2).

Раки

Рак товстої кишки: при ЗГТ спостерігається зменшення.

Рак легенів: спостерігається зменшення при комбінованій ЗГТ.

Рак ендометрія: вся терапія естрогенами викликає дозозалежну стимуляцію ендометрію, що збільшує ризик раку ендометрія. Це збільшення запобігає адекватне додавання прогестину, саме тому жінкам з маткою необхідний системний прогестин або внутрішньоматкова ВМС.

Рак яєчників: ризик дещо збільшується при комбінованій ЗГТ. У Спільній групі з епідеміологічних досліджень раку яєчників абсолютний додатковий ризик для жінок у віці від 50 до 54 років становить 0,55 випадків на 1000 жінок на 5 років.

Переломи

У жінок із ЗГТ менше переломів при його використанні (від 16 до 23 переломів менше на 1000 жінок у менопаузі).

Діабет 2 типу

ЗГТ не асоціюється з підвищеним ризиком діабету 2 типу; навпаки, є захисним.

Запобіжні заходи/протипоказання

ЗГТ слід добре обговорити, зважити з пацієнтом і пояснити спочатку, якщо вагінальна кровотеча незрозуміла, стан після тромбозу глибоких вен або легеневої емболії, раку молочної залози або ендометрія, стенокардії або стану після серцевого нападу, неконтрольованої гіпертензії та захворювань печінки. Часто перед початком ЗГТ роблять мамографію та, якщо необхідно, вагінальне УЗД. У випадку дуже високого рівня дистресу через вазомоторні симптоми та відмову від негормональної терапії, ЗГТ може бути розглянуто в певних випадках, незважаючи на існуючі фактори ризику.

ЗГТ для передчасної менопаузи або передчасної недостатності яєчників

У разі передчасної менопаузи (менопауза до 40 років) або передчасної недостатності яєчників, ЗГТ завжди слід призначати для профілактики остеопорозу до досягнення середнього віку менопаузи (у Швейцарії ± 50 років).

Вибір препарату

Після того, як ви визначились із ЗГТ, потрібно відповісти на два запитання щодо того, чи є у пацієнтки матка (гістеректомія так/ні) і скільки років тому почався менопауза.

Важливо, щоб при наявності матки завжди призначалася комбінована терапія (естроген + прогестерон). У жінок з гістеректомією достатньо монотерапії естрогеном.

Якщо менопауза почалася менше трьох років тому, рекомендується послідовна ЗГТ, інакше буде більше міжменструальних кровотеч, оскільки функція яєчників ще не повністю припинена. Постійна ЗГТ може бути призначена, якщо менопауза була більше трьох років тому.

Приклади препаратів наведені в таблиці 1. Як правило, починають приймати низьку дозу. Якщо існує підвищений ризик тромбозу глибоких вен, легеневої емболії, інсульту або надмірної ваги/ожиріння, рекомендується трансдермальна, а не пероральна ЗГТ.

Якщо пацієнта турбує головним чином атрофія статевих органів із сухими слизовими оболонками та рецидивуючими інфекціями сечовивідних шляхів, до застосування системної ЗГТ робиться спроба терапії переважно місцевими препаратами.

Таблиця 1: Приклади добавок ЗГТ на швейцарському ринку.
ЗГТ	Прізвище
Естроген + прогестерон послідовно	усно	Climen ®, Cyclacur ®, Femoston ®, Novofem ®, Trisequens ®
	трансдермальний	Estracomb TTS®, Sequidot®, Systen® Sequi
Естроген + прогестерон постійно	усно	Activelle®, Angeliq®, Femoston® conti, Indivina®, Kliogest®
	трансдермальний	Estalis ® TTS, Systen ® Conti
естроген	усно	Естрофем ®, Фемостон ® моно, Овестин ®, Прогинова ®
	трансдермальний	Climara®, Divigel®, Estradot®, Oestrogel®, Sandrena®
Атрофія статевих органів	Blissel®, Estring®, Oestrogynaedron®, Ovestin®, Vagifem®
Втрата лібідо	Livial ® (тиболон)

Якщо ризик дуже високий, якщо є протипоказання до ЗГТ або якщо пацієнт не хоче приймати гормони, можна спробувати фітоестрогени або інші негормональні методи лікування. Приклади наведені в таблиці 2.

Таблиця 2: Приклади негормональної фармакотерапії симптомів менопаузи.
продукту	Прізвище
Фітоестрогени	Cimicifuga racemosa (чорний кохош)
	соєвий
	Червона конюшина
	хмелю
	мудрець
Антидепресанти	СІЗЗС: пароксетин, флуоксетин, циталопрам ЯМР: венлафаксин
Нейромедіатори	Габапентин, прегабалін

Елементи управління

Ми рекомендуємо перевірити ефективність та побічні ефекти терапії вперше через три місяці. Порушення кровотечі є частими явищами протягом перших трьох місяців терапії, але якщо вони зберігаються, слід виключити гіперплазію ендометрія або рак ендометрія.

Якщо пацієнт повідомляє про добру реакцію та мало побічних ефектів, достатньо перевірок раз на рік. Показання до ЗГТ слід обговорювати щороку, особливо після п’яти років використання. Загалом, не є необхідним або корисним обмежувати тривалість застосування ЗГТ, якщо вона ефективна, за умови інформування пацієнта про можливі довгострокові наслідки прийому (наприклад, збільшення ризику раку молочної залози).

висновок для практики

• Якщо у жінки в менопаузі є вазомоторні та інші симптоми, що впливають на якість її життя, може бути призначена ЗГТ за умови, що пацієнт

Адреса для кореспонденції

Лікар. мед. Сібілле Колер
Лікарня Zollikerberg, Trichtenhauserstrasse 20
CH-8125 Zollikerberg
sibskohler [at] gmx.ch

література

- Менопауза: діагностика та лікування. NICE Guideline (NG 23), листопад 2015 р.

- Штункель та ін. Лікування симптомів менопаузи: Керівництво клінічною практикою Ендокринного товариства. J Clin Ендокринол Метаб. 2015; 100 (11): 3975-4011.

Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

---