Первинна та лікарняна допомога - Частина 2 Гіпогонадизм
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01750
Публікація: 30 травня 2018 р
Prim Hosp Care (de). 2018; 18 (10): 176-179
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Клініка внутрішніх хвороб, лікарня Золлікерберг, Золлікерберг
Дефіцит тестостерону у чоловіків до 50 років завжди повинен бути уточнений та лікуваний. Визначення гіпогонадизму у старіючих чоловіків (пізній гіпогонадизм, LOH) та переваги терапії суперечливі.
LOH займає громадськість і призводить до збільшення рецептів тестостерону. У 2016 та 2017 роках були опубліковані результати тестостеронових випробувань (T-Trials), які проводились у США та подвійним сліпим, рандомізованим тестуванням ефекту тестогелю проти плацебо у чоловіків старше 65 років. За винятком помірного впливу на статеві функції, неможливо продемонструвати покращення фізичної працездатності та життєвих сил. Призначення тестостерону літнім чоловікам можна розглянути, як тільки їм буде повідомлено про очікувані переваги та можливі ускладнення.
Симптоми
Специфічними симптомами гіпогонадизму є зниження лібідо та рідкісні або відсутність ерекції, зменшення волосся на тілі та втрата бічних брів, дрібні або скорочуються яєчка, безпліддя, зменшення м’язової маси та сили із збільшенням жиру, гінекомастія та остеопенія або остеопороз. Крім того, можуть виникати різні неспецифічні симптоми, включаючи зниження енергії та зниження мотивації, депресивний настрій, зниження працездатності або порушення сну.
діагностика
Рівень тестостерону падає приблизно на 0,4% на рік з 30 років [1]. На підставі даних 3369 чоловіків у віці від 40 до 79 років, відповідний гіпогонадизм був визначений у чоловіків старшого віку в 2010 році, використовуючи такі три критерії:
- загальний рівень тестостерону нижче 11 нмоль/л (320 нг/дл);
- вільний тестостерон нижче 220 пмоль/л (6,4 нг/дл);
- Принаймні три сексуальні симптоми (еректильна дисфункція, рідкісні ранкові ерекції, рідкісні думки про секс) [2].
Ці граничні значення загального тестостерону та вільного тестостерону були прийняті з ендокринологічних рекомендацій, внаслідок чого слід враховувати граничні значення відповідної лабораторії, норми яких можуть дещо відрізнятися [3].
Час вимірювання тестостерону
При з’ясуванні гіпогонадизму важливий час, коли беруть пробу крові. Рівень тестостерону в сироватці крові дотримується добового ритму, з піком у ранні ранкові години та падінням у другій половині дня. Крім того, нормальні норми тестостерону визначали на основі ранкових зразків крові. З цих двох причин тестування на тестостерон рекомендується проводити вранці до 9 ранку. Передусім вимірюється загальний тестостерон.
Повторіть вимірювання тестостерону
Як і у всіх гормонів, рівень тестостерону змінюється з кожним днем, тому гіпогонадизм ніколи не слід діагностувати на підставі лише одного значення, а на підставі щонайменше двох вимірювань, проведених з інтервалом у кілька тижнів [4].
Вільний тестостерон і ГСПГ
Тестостерон здебільшого зв’язаний з альбуміном та ГСГГ (глобуліном, що зв’язує статеві гормони), лише 0,5–3% циркулюючого тестостерону не зв’язаний (вільний) і не доступний. Визначення вільного тестостерону може бути корисним для діагностики гіпогонадизму, якщо загальний тестостерон трохи нижче норми або якщо є підозра на відхилення в зв’язуючих білках (SHBG), наприклад у випадку ожиріння (табл. 1).
| Таблиця 1: Фактори, що впливають на ГСПГ. |
| Супроводжується збільшенням SHBG |
| - анорексія |
| - Вік |
| - захворювання печінки (цироз) |
| - гіпертиреоз |
| - естрогени, протиепілептичні препарати |
| Супроводжується деградацією ГСПГ |
| - надмірна вага/ожиріння |
| - Нефротичний синдром |
| - цукровий діабет |
| - гіпотиреоз |
| - Глюкокортикоїди, андрогени |
Золотим стандартом для вимірювання вільного тестостерону є рівноважний діаліз, який є дорогим, складним і не використовується широко. Тому доцільно розраховувати вільний тестостерон, використовуючи рівняння Вермелена (http://www.issam.ch/freetesto.htm), для якого альбумін, SHBG і загальний тестостерон повинні бути відомі.
Рисунок 1 узагальнює рекомендовану процедуру для з’ясування підозри на гіпогонадизм.
повноекранний Ілюстрація 1: Кроки уточнення у разі клінічної підозри на гіпогонадизм.
Гіпо- проти гіпергонадотропного гіпогонадизму
У разі підтвердження гіпогонадизму гонадотропіни LH (лютеїнізуючий гормон) та FSH (фолікулостимулюючий гормон) вказують на можливі диференціальні діагнози (табл. 2). Рекомендується МРТ гіпофіза, якщо загальний вимірюваний тестостерон менше 5 нмоль/л, є дефекти поля зору або головні болі [3].
| Таблиця 2: Диференціальні діагнози гіпо- та гіпергонадотропного гіпогонадизму. | |
| ГіпоГонадотропний гіпогонадизм (LH + FSH нормальний/низький) | ГіперГонадотропний гіпогонадизм (LH + FSH збільшено) |
| - Стрес, надмірні фізичні навантаження | - синдром Клайнфельтера (каріотип) |
| - Пролактинома/аденоми гіпофіза * | - Стан після опромінення в області статевих органів |
| - Синдром порожнього села | - Статус після хіміотерапії |
| - Основна хвороба | - інфекції (свинка орхіт) |
| - ожиріння | - травма (перекрут яєчка) |
| - Зловживання опіатами/анаболіками | - крипторхізм |
| - гемохроматоз (феритин) | - варикоцеле |
| - синдром Каллмана (аносмія) | - Міотонічна дистрофія |
| - Ідіопатична (діагноз виключення) | |
| * МРТ гіпофіза рекомендується лише, якщо загальний тестостерон ≤5 нмоль/л. | |
терапія
Основна причина в першу чергу вирішується там, де це можливо. У молодих чоловіків терапія тестостероном необхідна та має низький ризик при правильному дозуванні та контролі. Чи призначається терапія тестостероном для літніх чоловіків, залежить від оборотності основного захворювання та рівня страждань після обговорення очікуваного ефекту та можливих побічних ефектів терапії (спільне прийняття рішень, табл. 3).
| Таблиця 3: Потенційні ризики та переваги замісної терапії тестостероном. |
| Можливі ризики терапії тестостероном |
| - Дисліпідемія (зниження рівня ЛПВЩ) та серцево-судинні захворювання |
| - поліцитемія (тромбоз) |
| - Карцинома передміхурової залози (? Відсутні великі контрольовані дослідження) |
| - загострення синдрому обструктивного апное сну |
| - облисіння за чоловічим типом |
| - гінекомастія |
| - вугрі |
| Можливі переваги терапії тестостероном |
| - Покращена статева функція |
| - зменшення еректильної дисфункції (незначний ефект) |
| - збільшення щільності кісткової тканини |
| - збільшення м’язової маси та сили (незначний ефект) |
Суперечливо, чи є гіпогонадизм результатом фізіологічного процесу старіння, прискореного хронічними захворюваннями, чи інтенсифікатором хронічних захворювань (наприклад, ожиріння), і тому його слід лікувати. У Сполучених Штатах за останні роки рецепт тестостерону різко зріс.
Результати T-випробувань не змогли вирішити суперечки щодо терапії тестостероном у літніх чоловіків, але вони надають додаткові вагомі дані про очікувані наслідки та ризики лікування.
Вибір препарату
У Швейцарії доступні різні препарати тестостерону (табл. 4). Капсули тестостерону легко приймати, але рідко використовуються через коливання рівня та можливу токсичність печінки. Тостран ® і Тестогель ® легко застосовувати, але тестостерон можна передавати іншим людям. Часто вибирають внутрішньом’язові препарати (Небідо ® 1000 мг кожні 10–12 тижнів або Тестовірон ® 250 мг кожні 2–4 тижні). Деякі чоловіки чітко відчувають зниження рівня тестостерону до кінця інтервалу Nebido ®, але з Testoviron ® коливання тестостерону відчуваються менш сильно. Для Testoviron ® потрібно підтвердження витрат, оскільки його немає в списку спеціальностей.
| Таблиця 4: Добавки тестостерону доступні у Швейцарії. | |||
| Прізвище | адміністрація | переваги | недолік |
| Небідо® 1000 мг | в. кожні 10–12 тижнів | постійне дзеркало | ін'єкція |
| Тестовірон® 250 мг | в. кожні 2–4 тижні | постійне дзеркало | ін'єкція |
| Тестогель® 50 мг/5 г. | щодня 5–10 г місцево | легке адміністрування | Передача іншим |
| Тостран ® 10 мг/0,5 г. | 3–4 г щодня місцево | легке адміністрування | Передача іншим |
| Andriol ® Testocaps | 1–4 капсули на день | легке адміністрування | змінне дзеркало |
| При еректильній дисфункції: спробуйте спочатку інгібітори ФДЕ. | |||
Елементи управління
Медичні огляди під час терапії тестостероном рекомендуються через 3, 6 і кожні 12 місяців. Гемоглобін, ПСА та загальний тестостерон вимірюються в крові (до 9 ранку). Під час лікування Небідо ® загальний тестостерон вимірюють безпосередньо перед наступною ін’єкцією, Тестовіроном ® в середині інтервалу (1–1,5 тижня після ін’єкції), гелями через 1–2 тижні терапії та капсулами Андріол ® 3 Вимірюється -5 годин після прийому. Мета - загальний рівень тестостерону між 12-24 нмоль/л (чим старший чоловік, тим нижчий).
Якщо гематокрит піднімається вище 54% або якщо розвиваються поліглобули, терапію слід перервати.
Перед початком терапії тестостероном чоловікам старше 40 років рекомендується вимірювати PSA. Якщо базовий рівень PSA вже> 0,6 нг/мл, рекомендується урологічне обстеження. Під час терапії тестостероном PSA вимірюють через 3, 6 і кожні 12 місяців [3]. Урологічне направлення слід давати для пальпуваних вузликів простати, PSA> 1,4 нг/мл, збільшення більше ніж 0,4 нг/мл на рік (порівняно з PSA, виміряним через 6 місяців терапії) або обструктивних проблем сечовипускання (більше 19 балів у Міжнародному рейтингу симптомів простати).
висновок для практики
• При діагностуванні гіпогонадизму загальний тестостерон вимірюють натщесерце вранці до 9 години ранку, а патологічний результат підтверджують принаймні один раз через кілька тижнів повторним вимірюванням. Розрахунок вільного тестостерону допомагає поставити діагноз гіпогонадизм з відхиленням у зв’язуючих білках (SHBG).
• ЛГ та ФСГ розрізняють гіпер- та гіпогонадотропний гіпогонадизм. МРТ гіпофіза буде проведено, якщо ЛГ/ФСГ і загальний тестостерон в нормі або знижені
Адреса для кореспонденції
Лікар. мед. Сібілле Колер
Лікарня Золлікерберг
Trichtenhauserstrasse 20
CH-8125 Zollikerberg
sibskohler [at] gmx.ch
література
1 Порушення осі гіпоталамус-гіпофіз-яєчка у літніх чоловіків по-різному пов’язане з віком та модифікуючими факторами ризику: Європейське дослідження старіння чоловіків. Ву та ін. J Clin Ендокринол Метаб. 2008; 93 (7): 2737-45.
2 Ву та ін. Ідентифікація пізнього гіпогонадизму у чоловіків середнього та похилого віку.N Engl J Med. 2010; 363 (2): 123-35.
3 Тестостеронова терапія у чоловіків із синдромами дефіциту андрогену: Керівництво клінічної практики ендокринного суспільства J Clin Ендокринол Метаб. 2010; 95 (6): 2536-59.
4 Brambilla DJ та ін. Індивідуальні зміни рівня тестостерону в сироватці крові та інших репродуктивних гормонів та гормонів надниркових залоз у чоловіків. Клін Ендокринол. (Oxf) 2007; 67: 853-62.
5 Snyder PJ та ін. Ефекти заміщення тестостерону у гіпогонадальних чоловіків. J Clin Ендокринол Метаб. 2000; 85 (8): 2670-7.
6 Snyder PJ та ін. Ефекти лікування тестостероном у літніх чоловіків. N Engl J Med. 2016; 374 (7): 611-24.
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/